概述
尚无统一标准，一般指肿瘤直径比较小的肝癌
多不明显，中、晚期可出现肝区疼痛、腹胀、恶心、食欲不振等症状
病因不明，可能与肝硬化、病毒性肝炎、酒精性肝病等因素有关
包括手术治疗、消融治疗、经动脉化疗栓塞和放疗等
定义
小肝癌的定义目前存在分歧，目前国际上尚无统一的标准。
2001年中华医学会将小肝癌定义为单发的直径在2厘米～5厘米之间的肝癌。
2011年中华人民共和国原卫生部的标准是：单个癌结节最大直径≤3厘米；2个癌结节，其最大直径总和≤3厘米。
分类
小肝癌根据不同的组织学类型可分为以下几类：
肝细胞癌
由肝实质细胞产生。
最常见，约占肝癌中的85%～90%。
主要见于男性。
肝内胆管癌
由肝内的胆管细胞产生。
常见于女性。
混合型
混合了上述两种组织。
少见。
发病情况
男性患者明显多于女性。
绝大多数患者年龄段在30～59岁之间。
病因
小肝癌的病因与其他类型肝癌没有显著区别。
致病原因
小肝癌的真实病因尚不明确，现研究认为和以下因素相关。
肝硬化
肝硬化与肝癌的发病密切相关，相关临床研究显示，在肝癌患者中约有65%～80%存在肝硬化现象，同时约有4.5%～10%的肝硬化患者可出现癌变。
病毒性肝炎
病毒性肝炎是最主要的因素，可使肝脏长期处于炎症刺激中，同时可引起肝硬化，进而诱发肝癌，以乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒最为常见。
酒精性肝病
长期饮酒能激活肝脏炎症相关的肿瘤启动因子，还可诱发酒精性肝硬化，进而促进肝癌的产生。
非酒精性脂肪性肝病
研究显示非酒精性脂肪性肝炎与代谢综合征有协同作用，可以直接促进肝癌的发生。
家族史及遗传因素
在肝癌高发区，家族史也是重要危险因素，具体致病机理不明。
诱发因素
以下因素可以在上述病因基础上进一步诱发和促进小肝癌的产生。
长期食用霉变食物
霉变的食物中含有大量黄曲霉素，长期食用可诱发肝癌。
接触和使用某些化学物质和药物
如亚硝胺、偶氮芥类、有机氯农药以及某些类固醇激素等也是肝癌的诱发因素。
症状
小肝癌的症状与其他类型肝癌没有显著区别，更多关于症状的内容请参考阅读肝癌
主要症状
大部分患者在早期可无任何症状，随着病程进展，肿瘤体积不断增大，患者可出现以下症状。
肝区疼痛、腹胀
主要表现为右上腹及右肋下持续性胀痛，伴有腹胀。
恶心、食欲不振、消瘦
出现肝功能受损后，患者可出现恶心、食欲不振、消瘦等症状。
黄疸、皮肤瘙痒
肝功能严重受损时，患者可出现黄疸，表现为皮肤巩膜黄染，还可伴有皮肤瘙痒、尿色深黄。
其它症状
少数患者可有低血糖症、红细胞增多症、高钙血症和高胆固醇血症等特殊表现。
就医
就医科室
消化内科
患者若出现肝区疼痛、腹胀、恶心、食欲不振、消瘦、黄疸、皮肤瘙痒等症状时，建议及时就医。
肝胆外科
当患者体检发现肝脏占位或确诊为小肝癌时，需至肝胆外科就诊，进行专科检查及评估，并确定治疗方案。
介入科
若患者已经确诊为小肝癌，却因各种原因无法行根治性手术时，可就诊于介入科评估能否行介入治疗。
就医准备清单
就医提示
若患者就医前出现呕血、黑便、便血等消化道出血症状，建议禁食禁水。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有右上腹及右肋下持续性胀痛症状？是否伴有腹胀？
是否有恶心、食欲不振、消瘦症状？
是否有巩膜及皮肤黄染？是否伴有皮肤瘙痒、尿色深黄症状？
这些症状多久了？
病史清单
既往是否有肝硬化、病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等病史？
既往是否有长期饮酒史？
既往是否有长期食用霉变食物史？
既往是否有长期接触有机的偶氮芥类化合物等？
是否有肝癌相关家族病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：肿瘤标志物（包括AFP、CA199、PIVKA-II等）、肝功能及乙肝、丙肝等肝炎系列检查。
影像学检查：腹部增强CT或MRI、腹部超声等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗病毒药：如恩替卡韦、替诺福韦等。
诊断
诊断依据
病史
患者可能有以下病史：
肝硬化、病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等病史。
长期饮酒史。
长期食用霉变食物史。
长期接触有机的偶氮芥类化合物等。
肝癌相关家族病史。
临床表现
症状
患者通常可没有任何症状。
随着肿瘤体积不断增大，患者可能会出现肝区疼痛、腹胀、恶心、食欲不振、消瘦、黄疸、皮肤瘙痒等症状。
体征
部分患者可无任何体征。
部分患者可出现肝区压痛、肝脏质中或硬、边缘不规则或表面不平等体征。
出现黄疸的患者可有皮肤、巩膜黄染。
实验室检查
肿瘤标志物
甲胎蛋白（AFP）：是肝细胞癌的特异性肿瘤标志物。升高时要考虑肝细胞癌的可能性。
CA199：是胆管细胞型肝癌的肿瘤标志物。升高时要考虑胆管细胞型肝癌的可能性。
肝功能
可了解患者转氨酶、胆红素、白蛋白等指标。
可评估患者肝功能是否损害及损害程度。
影像学检查
腹部超声
可了解肿瘤的大小、位置、数量、与血管的关系等。
是小肝癌筛查的重要方法，但仍需结合增强CT等检查。
常表现为低回声占位，周围常有声晕。
腹部薄层增强CT
除了可了解肿瘤的位置、大小、质地、数量、浸润程度、与血管的关系、周围淋巴结的情况等，还可了解肿瘤内有无出血及坏死。
对小肝癌的诊断、评估病情及制定治疗计划具有重要意义。
多呈低密度占位，增强扫描病灶呈“快进快出”的典型肝细胞癌表现。
腹部增强磁共振成像（MRI）
磁共振对软组织的分辨率比CT高，影像学序列比CT多，更有利于判断病灶性质。
除了“快进快出”的影像学表现外，病灶在T2期和DWI期可呈稍高信号表现。
对于发现小肝癌和病变性质鉴别有重要意义。
单光子发射计算机断层成像术(SPECT)
对小肝癌诊断的敏感性高。
多表现为呈阴性缺损区。
可用于评估肿瘤代谢、肿瘤的全身转移情况、抗癌药物的疗效以及预测复发等。
肝动脉造影
适用于临床怀疑小肝癌或甲胎蛋白升高，但其它影像学检查阴性的患者。
常表现为肿瘤血管显影、肿瘤染色、肝内动脉移位、动静脉瘘等。
有一定的假阳性率，且属于有创性检查，不作为常规选择。
病理活检
对于具有典型肝癌影像学特征的肝脏占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的进行肝脏病灶穿刺活检，特别是对于那些具有外科手术指征的肝癌患者。
对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝脏占位性病变，肝脏病灶穿刺活检可获得明确的病理学诊断，是确诊小肝癌的“金标准”，但存在肿瘤沿穿刺针道转移的风险。
鉴别诊断
小肝癌需要与以下可引起肝脏占位的疾病相鉴别。
肝囊肿
相似点：二者均可表现为肝脏出现占位性病变。
不同点：
肝囊肿在超声上表现为囊性病变，增强CT或MRI无病灶强化，血管造影通常无肿瘤血供。
小肝癌在超声上表现为低回声占位，增强CT或MRI病灶呈“快进快出”表现，周围常有声晕，血管造影通常可见肿瘤血供。
肝细胞腺瘤
相似点：二者在影像学上均可表现为肝脏占位。
不同点：
肝细胞腺瘤在超声上表现为边界清、有包膜且内部中等回声的肿块，在CT上表现为均匀低密度灶，在增强CT上表现为均匀增强，血管造影通常无肿瘤血供。
小肝癌在超声上表现为低回声占位，周围常有声晕，在CT上多表现为低密度占位，增强扫描后期病灶更为清晰，血管造影通常可见肿瘤血供。
二者有时难以通过影像学鉴别，需行病理活检鉴别。
肝硬变结节
相似点：二者在影像学上均可表现为肝脏占位，均好发于男性。
不同点：
肝硬变结节在CT和MRI均为不强化的病灶，血管造影通常无肿瘤血供。
小肝癌在CT上多表现为低密度占位，增强扫描后期病灶更为清晰，在MRI上可表现为强化病灶，血管造影通常可见肿瘤血供。
通过影像学鉴别困难时可行病理活检鉴别。
血管平滑肌脂肪瘤（AML）
相似点：二者在影像学上均可表现为肝脏占位。
不同点：
血管平滑肌脂肪瘤在超声上多表现为强回声，在CT上的密度类似脂肪，血管造影通常无肿瘤血供。
小肝癌在超声上表现为低回声占位，周围常有声晕，在CT上多表现为低密度占位，增强扫描后期病灶更为清晰，血管造影通常可见肿瘤血供。
肝脏局灶性结节性增生（FNH）
相似点：二者在影像学上均可表现为肝脏占位。
不同点：
肝脏局灶性结节性增生在CT增强扫描时表现为不规则增强灶、界限不清，增强的时间稍晚，部分患者可见星状中央瘢痕。
小肝癌在CT增强扫描时表现为清晰的低密度病灶，增强时间较早。
治疗
治疗目的：在尽可能保留功能性肝实质的前提下完整切除病灶，延长患者生存期。
治疗原则：早期诊断、早期治疗，根据患者病情采取以手术切除为主的综合治疗。
手术治疗
部分肝切除
目前是治疗小肝癌的首选方法。
适应证
患者一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器病变，肝功能Child-Pugh分级为A级，或分级B级，但经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到A级。
禁忌证
存在严重凝血功能紊乱、肝功能严重不全、已有广泛的肝外转移灶，或者存在严重的心、肺、肾等重要脏器病变，以及存在其它不能耐受手术、麻醉的情况。
肝移植
也是小肝癌根治性治疗手段之一，不仅可去除病灶，还能治疗肝硬化和肝炎，但移植费用较高，且存在肝源不足和术后长期服用抗排斥药物等问题。
适应证
患者一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器病变。
禁忌证
严重凝血功能紊乱、肝功能严重不全、已有广泛的肝外转移灶，或者存在严重的心、肺、肾等重要脏器器质性病变，以及存在其它不能耐受手术、麻醉的情况。
消融治疗
对肝功能影响小、创伤小、疗效确切，一些小肝癌进行消融治疗后可以获得与手术切除相当的疗效。目前主要有经皮、腹腔镜、开腹或经内镜四种路径。
适应证
单个肿瘤、直径≤2～3厘米；
或2～3个肿瘤、最大直径≤2～3厘米；
无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移；
肝功能Child-Pugh A/B级者，可以获得根治性的治疗效果。
常用消融方式
射频消融（RFA）
是肝癌微创治疗最常用的消融方式。
对于单个直径≤2厘米肝癌，特别是位于中央型的肝癌，RFA的疗效与手术切除类似。
具有操作方便、住院时间短、疗效确切、消融范围可控性好的优点。
特别适用于高龄、合并其他疾病、严重肝硬化、肿瘤位于肝脏深部或中央型肝癌的患者。
微波消融（MWA）
在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相当。
具有消融效率高、所需消融时间短、能降低RFA所存在的“热沉效应”等优点。
无水乙醇注射治疗（PEI）
对直径≤2厘米的肝癌消融效果确切，远期疗效与RFA相当。
对于直径大于2厘米肿瘤局部复发率高于RFA。
优点是安全性较高，适用于癌灶靠近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位者。
禁忌证
肝功能Child-Pugh C级，经积极治疗无法改善者；
治疗前一个月内有食管-胃底静脉曲张破裂出血史；
侵犯邻近器官或存在远处转移；
患者出现意识障碍或不能配合治疗者；
存在难以纠正的凝血功能障碍、具有明显出血倾向者；
顽固性大量腹水；
合并活动性感染，尤其是胆道系统炎症；
心、肺、脑、肝、肾等重要器官存在严重功能障碍；
合并门静脉主干至二级分支的癌栓和肝静脉癌栓；
肿瘤位于肝脏脏面，其中超过三分之一外裸的肿瘤。
经动脉化疗栓塞（TACE）
也是小肝癌常用的治疗方法，是一种姑息性治疗手段，但对于小肝癌破裂出血有较好治疗效果。
适应证
因高龄、肝功能储备不足、肿瘤高危部位等原因，不能或不愿接受手术切除或消融治疗的小肝癌患者；
准备肝移植，在等待期进行桥接治疗患者；
小肝癌自发破裂出血患者。
禁忌证
肝功能Child-Pugh C级；
存在难以纠正的凝血功能障碍、具有明显出血倾向者；
门静脉主干完全被癌栓或血栓栓塞，且侧支血管形成少；
严重感染或合并活动性肝炎且不能同时治疗；
恶病质或多器官功能衰竭；
肾功能障碍。
药物治疗
小肝癌一般不需要全身化疗、靶向治疗等抗肿瘤治疗，但是可以使用一些改善肝功能的药物，可减轻肝功能损害。
放疗
对于小肝癌患者，如果不适合或不愿接受有创治疗者，可以酌情考虑采用立体定向放疗（SBRT），属于一种姑息性治疗手段，可获得一定的生存获益。
预后
治愈情况
小肝癌的总体预后尚可，经早期手术切除的患者5年生存率可达60%～70%。
预后影响因素
小肝癌的预后受多种因素影响，以下因素常导致预后不良。
未及时发现及治疗，已经侵犯邻近器官或远处转移。
肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），出现黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征等并发症。
高龄患者，一般情况差。
心、肺、脑、肝、肾等重要器官存在严重功能障碍。
日常
日常管理
饮食管理
应以清淡、易消化、富含优质蛋白及维生素的食物为主，如小米粥、面条、瘦肉、新鲜果蔬等，保持大便通畅。
应避免辛辣、刺激及不消化、质地过硬的食物，如辣椒、坚果等。
注意食品安全，避免继发肠源性感染。
生活管理
注意休息，避免劳累、受凉。
病情稳定后可适当运动，但不宜剧烈运动。
接受放疗的患者应注意避免摩擦或清洗放射区皮肤，以免刺激皮肤，加重不适或导致感染，针对皮肤破损应注意消毒保护，避免继发感染。
心理支持
应积极倾听、支持、劝慰、谅解患者，消除患者紧张、焦虑等不良情绪，帮助患者建立战胜疾病的信心和希望。
病情监测
患者在日常生活中要注意肝区疼痛、腹胀、恶心、食欲不振、消瘦、黄疸、皮肤瘙痒等症状有无加重。
接受放化疗治疗的患者要注意有无出现恶心、呕吐等不良反应，注意有无出现发热、畏寒、咳嗽、咳痰等继发感染的表现。
随诊复查
小肝癌的患者应定期随诊复查，以便医生评估病情变化，及时调整治疗方案。
复诊时间需医生根据患者具体病制定。
可能需要复查胸部增强CT、腹部增强CT或MRI、腹部超声等影像学检查，肿瘤标志物、肝功能等实验室检查，接受放化疗的患者应定期监测血常规、肝肾功能等指标变化。
预防
小肝癌只是肝癌的一种类型，因此，预防小肝癌就是要预防所有的肝癌类型。
避免导致肝癌的诱因
避免长期饮酒。
远离有机的偶氮芥类等化合物。
合理饮食，避免高脂饮食，将体重指数（BMI）控制在24以下。
注意饮食卫生，避免食用霉变食物。
及时接种肝炎疫苗。
积极治疗肝脏疾病
对于存在病毒性肝炎、酒精性肝病或非酒精性脂肪性肝病等肝脏疾病的患者要积极治疗，从而达到控制病情，减少肝癌的发生。
防癌筛查
对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于小肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
肝癌高危人群
在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性。
筛查手段
借助肝脏B超和血清甲胎蛋白（AFP）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次筛查。
有条件的，也可AFP联合甲胎蛋白异质体3（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA-II）等检查，进一步提高筛查的准确率。
参考文献
[1]
吴肇汉，秦新裕，丁强. 实用外科学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[2]
陈孝平，汪遭平，赵缝宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社， 2018.
[3]
中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局. 原发性肝癌诊疗指南(2022年版)[J]. 中华肝脏病杂志，2022，30(04)：367-388.
[4]
商福超，王孟龙. 小肝癌根治性治疗的现状及进展[J]. 肝癌电子杂志，2020，7(04)：9-12.
[5]
杨可立，陈敏山，陈锦滨. 小肝癌多学科综合治疗方式优化选择[J]. 中国实用外科杂志，2016，36(06)：623-627.
[6]
苏泳诗，于新发. 小肝癌临床治疗研究进展[J]. 实用肿瘤杂志，2019，34(02)：175-179.
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