肝恶性肿瘤_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
肝恶性肿瘤通常指即肝癌。肝脏恶性肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。
病因
原发性肝癌的病因尚不完全清楚，目前认为其发病是多种因素导致，受环境和基因突变双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲菌素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。继发性肝癌（转移性肝癌）可通过不同途径，如血液、淋巴液转移或直接浸润肝脏而发病。
症状
1.原发性肝癌
（1）症状：早期肝癌常无特异性表现，中晚期肝癌的症状则较多，常见的有肝区疼痛、腹胀、食欲缺乏、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等；部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后出现急腹症表现等。
（2）体征：早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。
（3）并发症：常见的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝肾衰竭等。
2.继发性肝癌
（1）原发肿瘤的临床表现主要见于无肝病病史的患者，肝脏转移尚属早期，未出现相应症状，而原发肿瘤症状明显多属中晚期。此类患者的继发性肝癌多在原发治疗的检查、随访中发现。
（2）继发性肝癌的临床表现患者多主诉上腹或肝区闷胀不适或隐痛，随着病情发展，患者出现乏力、食欲缺乏、消瘦或发热等。体检时在中上腹部可扪及肿大的肝脏，或质地坚硬有触痛的硬结节，晚期患者可出现贫血、黄疸和腹水等。此类患者的临床表现类似于原发性肝癌，但一般发展相对缓慢，程度也相对较轻，多在做肝脏各种检查时疑及转移可能，进一步检查或在手术探查时发现原发肿瘤。部分患者经多种检查无法找到原发癌灶。
（3）既有原发肿瘤，也有继发性肝癌的临床表现。主要见于原发肿瘤及肝脏转移癌均已非早期，患者除肝脏的类似于原发性肝癌的症状、体征外，同时有原发肿瘤引起的临床表现，如结直肠癌肝转移时可同时伴有排便习惯、粪便性状的改变以及便血等。
检查
1.原发性肝癌检查
（1）肝癌血清标志物检测
①血清甲胎蛋白（AFP）测定对诊断此病有相对的特异性。放射免疫法测定血清AFP≥400μg/L，持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病等，即可考虑肝癌的诊断。
②血液酶学及其他肿瘤标志物检查肝癌患者血清中γ-谷氨酰转肽酶及其同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同工酶可高于正常。但缺乏特异性。
（2）影像学检查
①超声检查：可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓，其诊断符合率可达90%。
②CT检查具有较高分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90%以上，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。
③MRI检查：诊断价值与CT相仿，对良恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT。
④选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1cm，对<2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。
⑤肝穿刺行针吸细胞学检查：在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率。
2.继发性肝癌检查
大多数继发性肝癌患者肿瘤标志物在正常范围内，但少数来自胃、食管、胰腺及卵巢的肝转移癌则可有血清甲胎蛋白水平升高。选择性腹腔或肝动脉造影多显示为少血管型肿瘤；CT表现为混合不匀等密度或低密度占位，典型的呈现“牛眼”征；MRI检查肝转移癌常显示信号强度均匀、边清、多发，少数有“靶”征或“亮环”征。
诊断
1.X线表现
肝癌血管造影肿瘤血管和肿瘤染色是特征性表现。
（1）动脉期：显示肿瘤血管增生紊乱，实质期可见肿瘤染色，小肝癌有时仅呈现肿瘤染色而无血管增生。
（2）较大肿瘤：可显示动脉位置拉直扭曲和移位。
（3）动静脉瘘：动脉期显示门静脉影。
（4）门静脉癌栓形成：静脉期见到门静脉内有充盈缺损。
2.CT表现
（1）平扫：圆形、卵圆形的低密度灶，有“假包膜征”时边缘清晰、光滑；肿块浸滑壁生长时，无包膜，边缘模糊。巨块型病灶中心可为更低密度的坏死区，也可有钙化、出血的高密度影。常伴有肝硬化征象。
（2）动态增强扫描：特征性的“快进快出”征象。肝动脉期病灶明显增强，高于周围正常肝组织，门静脉期和平衡期正常肝实质密度升高，病灶呈相对低密度。
（3）动静脉分流：是肝癌的特征之一，表现为增强早期病灶周围静脉显影。
（4）门静脉及腔静脉癌栓形成。
（5）区域淋巴结肿大。
3.MRI表现
多数病灶T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，肿瘤内部如有脂肪变性、囊变、坏死、出血和纤维间隔等，常表现为T1WI及T2WI的信号不均匀，呈混杂信号。增强扫描特征与CT表现类似。MRI对肿瘤的假包膜、周围水肿及静脉癌栓等征象显示优于CT。
治疗
1.原发性肝癌的治疗
根据肝癌的不同阶段进行个体化综合治疗，是提高疗效的关键。早期以手术切除为主，对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。治疗方法包括手术、肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波以及化疗和放射治疗等方法。生物治疗，中医中药治疗肝癌也多有应用。
（1）手术治疗：
手术是治疗肝癌的首选，也是最有效的方法。手术方法有：根治性肝切除，姑息性肝切除等。
对不能切除的肝癌可根据具体情况，采用术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗有一定的疗效。原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一。
（2）化学药物治疗：
经剖腹探查发现癌肿不能切除或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者，可采用肝动脉和门静脉置泵作区域化疗栓塞；对估计手术不能切除者，也可行放射介入治疗，经股动脉作选择性插管至肝动脉，注入栓塞剂和抗癌药行化疗栓塞，部分患者可因此获得手术切除的机会。
（3）放射治疗：
对一般情况较好，肝功能尚好，不伴肝硬化，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。
（4）生物治疗：
常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白介素-2、胸腺肽等，与化疗联合应用。
（5）中医中药治疗：
采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放疗不良反应。
2.转移性肝癌的治疗
近年来，继发性肝癌的诊断和治疗有了较大进展。其生存率得到了相应的提高。在继发性肝癌的治疗同时需结合原发灶的治疗。目前治疗方法有手术切除、化疗、肝动脉栓塞化疗和生物治疗等。
（1）手术治疗：
主要有肝叶切除术。在有3个或3个以下转移灶的患者中，如转移灶被切除且切缘干净，5年生存率可达30%～40%，肝转移的复发率＜20%。
（2）肝动脉灌注化疗：
Bterman等(1950)首创：此法治疗，目前认为此法可用于不能切除的无肝外病变或肝外病变较小的肝转移癌患者。
（3）经其他途径化疗
有全身化疗和肝动脉插管化疗两种方法。前者不但疗效差，且不良反应大，晚期病人多不能耐受，因而临床少用。经皮股动脉穿刺肝动脉插管化疗药物灌注和/或栓塞适用于原发癌已无法根治或未能找到原发灶病例，以及肝内广泛转移或还有肝外多处转移者。常用的化疗药物有氟尿嘧啶(FU)、丝裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)和顺铂等。肝动脉栓塞治疗常用碘化油、吸收性明胶海绵、药物微球或微囊等，可明显提高疗效。
（4）栓塞合并应用化疗：
20世纪80年代初，有人:用降解淀粉微球暂时阻断肝小动脉毛细血管通道，再经肝动脉注射卡莫司汀(卡氮介)，提高肝肿瘤局部药物的浓度，减少药物外逸至体循环。Kato等(1981)用含丝裂霉素的降解乙基纤维素微球，同时具有阻塞肝小动脉分支和缓释药物的作用。这种栓塞化疗方法虽较合理，但常因肿瘤与正常肝组织之间存在动静脉瘘分流而影响疗效。
（5）放疗：
除少数对放疗敏感的肿瘤如精原细胞瘤外，放疗对多数肿瘤的疗效不佳，可作为一种辅助方法，在一定程度上缓解症状。
（6）无水乙醇注射局部治疗：
在超声引导下经皮穿刺瘤内无水乙醇注射是近年兴起的一种局部治疗方法，适用于肝内孤立性病灶，或最多不超过3个病灶，直径在3cm以内。该方法可使肿瘤凝固坏死和纤维化而达到治疗的目的。
（7）中医治疗：
肝转移癌是原发癌的远处转移，已是晚期，多已失去手术放疗和化疗的机会。中医治疗应结合原发癌的性质和表现进行辨证论治，以扶正固本为主，辅以祛邪散结。作为一种辅助治疗方法可部分缓解症状，改善病人一般情况。