肺大细胞癌_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

是肺癌中一种相对少见的亚型，癌细胞较大
早期缺乏特异性表现，可有咳嗽、痰中带血或咯血、喘鸣、胸痛等症状
病因不明，与重度吸烟密切相关
手术是肺大细胞癌的首选治疗方法，多采取综合治疗与个性化治疗相结合的方法

定义
肺大细胞癌是非小细胞肺癌中的一种组织亚型。
肺大细胞癌本质上是分化差的癌，无腺癌、鳞癌或小细胞癌的分化特征，为排除性的诊断。
肺大细胞癌是一种侵袭性肿瘤，可呈爆发性，发展快，转移早，预后差。
【特别提醒】本词条指的是在2015版WHO肺癌新分类中新定义的大细胞癌，即在缺乏腺癌或鳞癌细胞分化结构特点的基础上，需辅助免疫组织化学鉴别诊断的一种未分化非小细胞肺癌。

分型
肺大细胞癌目前研究较少，有研究显示，肺大细胞癌在进行检测已知驱动基因改变的发生率约为18.2%。
所以肺大细胞癌也可根据驱动基因状态等进行更进一步的分型，有助于制定治疗计划和预后评估等。
分子分型
与癌症发生发展相关的重要基因称为驱动基因，目前在肺癌中主要研究的驱动基因包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK、MET、RET、KRAS、HER-2等。
针对驱动基因变异的靶向治疗已经逐渐成为肺癌的主要治疗方法，且取得显著疗效。
常见分子分型
EGFR阳性肺大细胞癌：该型一般可使用EGFR-TKIs（酪氨酸酶抑制剂），包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达克替尼及奥希替尼等分子靶向药物治疗。
ALK阳性肺大细胞癌：该型一般可选择阿来替尼、克唑替尼及色瑞替尼等分子靶向药物治疗。
ROS1阳性肺大细胞癌：该型一般可选择克唑替尼等分子靶向药物治疗。
其他分子分型
随着针对少见驱动基因靶点的临床研究产生重大突破，除上述常见分子分型外，一些少见分子分型也逐渐被提出，如BRAF、NTRK、MET、RET、KRAS、HER-2等基因。
MET14 外显子跳突的晚期肺大细胞癌患者无法耐受化疗，可使用赛沃替尼。
BRAF V600 突变阳性的晚期肺大细胞癌患者，可使用达拉非尼联合曲美替尼。
按发生部位分型
根据肺大细胞癌的发生部位，可分为以下两型。
中央型肺大细胞癌：肿瘤发生在段支气管开口以上的支气管，较少见。临床症状较多，而且纤维支气管镜和痰细胞学检查准确率更高，但手术难度往往大于周围型。
周围型肺大细胞癌：肿瘤发生在段支气管开口以下的支气管，即从次段支气管至肺泡。

发病情况
肺大细胞癌因为比较少见，所以缺乏权威的流行病学数据，目前的研究以少量样本为主，其结果也有一定差异，下面数据仅供科普参考。
肺大细胞癌比较少见，其发病率约占非小细胞肺癌的3%～9%。
一般男性多于女性，尤其是男性重度吸烟者发病率更高。
肺大细胞癌多为周围型肺癌，大体多呈巨块型病变。

重点关注
关于诊断
肺大细胞癌的诊断主要通过组织学病理检查，不适合将该诊断用于小活检标本、术中冰冻标本，需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可明确诊断。
因肺大细胞癌可能存在驱动基因，所以有条件的患者，也建议患者进行基因突变检测，有助于了解其驱动基因分子分型，从而为后续的靶向治疗做准备。
关于治疗和预后
肺大细胞癌的治疗需要根据患者的身体状况、分子分型、侵及范围和发展趋向及其他因素综合决定，一般采取多学科综合治疗的模式。
目前没有针对肺大细胞癌的诊疗指南，一般在临床工作中参考非小细胞肺癌的相关诊疗指南。
Ⅰ期和Ⅱ期的肺大细胞癌患者
主要采取根治性手术切除的治疗方法，部分患者需要术后进行辅助化疗或靶向治疗。无法手术的患者，可选用根治性放疗±化疗的治疗方案。
Ⅰ期和Ⅱ期属于早期阶段，经过积极规范治疗后，大部分患者都可能获得正常的自然寿命。
Ⅲ期和Ⅳ期的肺大细胞癌患者
Ⅲ期肺大细胞癌属于局部晚期的阶段，部分患者仍然有手术治疗的机会，术后再辅以化疗、放疗、靶向治疗等综合治疗，依然可以获得较好的治疗效果，进一步延长患者的生存期，并提高生活质量。
Ⅲ期不可手术者，以及Ⅳ期患者，通过靶向治疗、放化疗及免疫治疗等综合治疗，也可能获得长久的生存期，并提高生活质量，建议积极接受规范治疗。

病因
致病原因
肺大细胞癌的病因与肺癌无差异，至今不完全明确，从肺癌的角度来说，可能与下列因素相关。
吸烟和被动吸烟
吸烟是导致肺癌最常见的原因，大约85%的肺癌人群均有吸烟史，研究表明，具有长期吸烟史人群，患肺癌分风险性可提高10倍以上。
吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌发病率和死亡率都会增高。
慢性阻塞性肺疾病病史
有研究显示，慢性阻塞性肺病（COPD）患者患肺癌的风险是无COPD者的1.57倍。
职业暴露
多种特殊职业接触可增加肺癌的发病危险，包括石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘等。
肺癌家族史和遗传易感性
肺癌患者中存在家族聚集现象。这些发现说明遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和(或)个体中起重要作用。
目前认为基因多态性可能是肺癌的遗传易感因素，其中代谢酶基因和DNA损伤修复基因多态性是其中研究较多的两个方面。
其他
与肺癌发生有关的其他因素还包括营养及膳食、体育锻炼、免疫状态、雌激素水平、感染(人类免疫缺陷病毒、人乳头瘤病毒)、肺部慢性炎症、经济文化水平等。
但上述因素与肺癌的关联尚存在争议，并没有公认的权威证据。

症状
肺大细胞癌的症状与其他类型肺癌没有显著区别，也无法通过症状来判断肺癌的具体类型。
早期一般无明显症状，当疾病发展到一定阶段后才出现症状，而且症状与肿瘤发生部位、大小、类型、是否侵犯或压迫邻近器官及有无转移等相关。
【特别提醒】肺大细胞癌是经过组织病理检查才能证实的肺癌类型，一般很难通过症状进行鉴别，因此以下内容是肺癌患者常出现的症状。
原发症状
原发症状是指因为原发肿瘤本身局部生长引起的症状。
咳嗽、咳痰
咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，半数以上患者在就诊时有咳嗽症状。
多为刺激性干咳，无痰或有少许白色黏液痰。
咯血
约40％的肺癌患者会出现咯血症状。
通常表现为痰中带血丝，大咯血少见。
咯血是最具有提示性的肺癌症状。
呼吸困难
约10％的肺癌患者以呼吸困难为首发症状。
表现为胸闷、气喘，部分患者可出现胸痛。
发热
可由肿瘤组织坏死引起，也可由继发性肺炎（如阻塞性肺炎）引起。
发热特点是迁延反复，时好时坏，难以治愈。
以间断中、低热多见，合并感染时可有高热。
体重下降、乏力
肿瘤可能引起消耗、食欲不振等，导致患者出现乏力伴体重下降。
喘鸣
是吸气时发出的一种刺耳的声音。
如果肿瘤位于大气道，特别是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状。

外侵症状
外侵症状是指原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状。
上腔静脉阻塞综合征
约10％的肺癌患者以此为首发症状就诊。
主要表现是头颈部甚至双上肢水肿，颈部和上胸部静脉怒张（静脉呈条索状，清晰可见）、毛细血管扩张等。

霍纳综合征
发生肺癌的那一侧眼球凹陷、上眼睑下垂、眼裂变小、瞳孔缩小，以及面部无汗等。
声音嘶哑
累及喉返神经引起声音嘶哑。
有些肺癌患者以此为首发症状就诊。
吞咽困难
多见于肿瘤直接侵犯或淋巴结转移压迫食管所致。
胸腔积液
侵犯胸膜可引起胸腔积液（胸水），往往为大量血性积液。
起初患者渐感胸闷，可伴有胸痛。随积液量增多，胸痛减轻或消失，但呼吸困难加剧。

远处转移症状
转移症状是指肿瘤远处转移引起的症状。最常见的是脑转移，其次是骨转移、肝转移等。
颅内转移（脑转移）
早期可无症状，有时还会伴有精神状态改变和视觉障碍。
常出现的中枢神经系统症状：
头痛、呕吐、眩晕。
复视（双眼同时看同一物体时产生两个影像）。
共济失调（如动作笨拙、走路不稳）。
偏瘫（一侧上下肢运动障碍）。
癫痫发作等。
骨转移
常见于肋骨、脊柱、盆骨和长骨等部位。
早期可无症状，后期有局部疼痛和压痛。
若脊柱转移压迫或侵犯脊髓，可导致大、小便失禁或截瘫等。
肝转移
可出现肝肿大和肝区疼痛。
可伴有食欲不振、恶心、消瘦，以及天冬氨酸氨基转移酶（AST）等肝酶或胆红素升高等表现。
肾上腺转移
可呈现艾迪生病症状，出现食欲不振、腹泻、皮肤颜色加深、腋毛脱落、低血压等表现。
淋巴结转移
往往沿淋巴回流途径首先转移到肺门淋巴结，继而可达纵隔和锁骨上淋巴结。
肿大的浅表淋巴结多质地较硬，可融合成团，多不伴有压痛。
其他
肺癌可转移至全身多个部位导致不同临床征象，如皮下结节、皮肤溃疡和腹痛等。
恶病质又称恶液质，见于部分晚期癌症患者。表现为极度消瘦、无力、全身衰竭等症状。

副癌综合征
少数肺癌患者可出现一些少见的并非由肿瘤直接侵犯或转移引起的症状和体征，而是由异位内分泌、骨关节代谢异常、神经肌肉传导障碍等导致的一系列表现，称副癌综合征或副瘤综合征。
肥大性肺性骨关节病
多见于肺大细胞癌患者。
主要表现为大关节疼痛，杵状指/趾（手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大的异常表现）等。
该表现可发生在肺癌早期或先于肺癌局部症状出现，甚至可作为肺癌就诊的唯一症状。
库欣综合征
促肾上腺皮质激素异位分泌可引起库欣综合征。
患者通常表现为肌无力、体重减轻、高血压、多毛和骨质疏松。
皮肌炎和多发性肌炎
皮肌炎和多发性肌炎是炎性肌病的2种不同形式，临床上都表现为肌无力。
这些炎性肌病可以是肺癌的首发症状，也可以在肺癌后期出现。
高钙血症
肺癌患者的高钙血症可能是由于骨转移，少数是由于肿瘤分泌的甲状旁腺激素相关蛋白、骨化三醇或其他细胞因子，包括破骨细胞活化因子。
高钙血症的症状包括厌食、恶心、呕吐、便秘、嗜睡、多尿、烦渴和脱水。
意识模糊和昏迷以及肾衰竭和肾钙沉着症是晚期表现。
男性乳腺发育
主要表现为双侧或单侧的乳腺发育。

就医
肺大细胞癌的就医与其他类型的肺癌没有显著区别。
就医科室
胸外科
常规体检或做其他检查时，胸部影像学检查（X线片、胸部CT等）发现肺部有结节或占位病变时，请到胸外科就诊。
肿瘤内科
确诊为肺大细胞癌的患者，可选择在肿瘤内科进行药物治疗，如化疗、靶向治疗和免疫治疗等。
呼吸内科
当出现咳嗽、痰中带血或咯血、喘鸣、胸痛等症状时，请到呼吸内科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者就诊时，可能需要进行胸部X线或CT检查，请避免穿带扣子的衬衫、有装饰亮片的上衣、带拉链口子的连衣裙等含金属服饰。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有咳嗽、咳痰，多长时间了？
有没有痰中带血？
有没有胸闷气短，多长时间了？
是否有乏力伴不明原因的体重下降？
病史清单
是否吸烟，多长时间，每天多少支？
是否有肺癌等恶性肿瘤家族史？
是否伴有其他疾病，如肺结核等？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：肺活检病理报告、胸部X线或CT报告、肿瘤标志物。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、血生化检查。
其他检查：磁共振（MRI）、PET-CT。

诊断
肺大细胞癌的诊断可分为定性诊断和分期诊断。
定性诊断：一般需要获取组织学标本后，进行组织形态检查及免疫组化检查，是确诊必要手段。
分期诊断：指借助CT、超声、磁共振、骨扫描、PET-CT等影像检查,综合评估患者的临床分期，进而初步判断患者的病情严重程度，并为后续治疗方案的制定提供依据。
病理学检查
病理学检查是确定肺大细胞癌诊断的“金标准”，分子生物学检查等则有助于判断肺大细胞癌的分子分型。
组织学检查
形态学（常规HE染色）、组织形态学明确小细胞肺癌与非小细胞肺癌。
非小细胞肺癌需要进一步明确肺腺癌、肺鳞癌、腺鳞癌、肺大细胞癌，并需要借助免疫组化检查来辅助诊断。
免疫组化标记是肺大细胞癌的重要辅助诊断方法。对于组织学分化差的癌，一般只有当腺癌和鳞癌的免疫组化指标阴性时，才考虑肺大细胞癌的诊断。
肺腺癌常用诊断标志物为TTF1、Napsin A、CK7等。
鳞癌常用的免疫组织化学标志物包括p40、p63、CK5/6、Desmocollin－3、Sox2等。
【特别提醒】病理报告中，某项免疫组化指标表达（阳性），一般用“+”代表，“+”越多，提示表达程度越高，可能更有助于辅助诊断，最多可有3个“+”。
当病理医生怀疑肿瘤累及肺膜时，可能需要进行弹力纤维特殊染色，以便辅助诊断。
分子生物学检查
基因突变检测可判断肺大细胞癌的驱动基因分子分型，为后续的治疗计划制定提供决策依据。
国内指南推荐非小细胞肺癌（NSCLC）可进行下述分子检测，肺大细胞癌属于非小细胞肺癌的一种类型，一般也适用^[1]。
对于Ⅱ～ⅢA期NSCLC患者进行肿瘤组织EGFR突变检测。
对于晚期NSCLC患者，应在诊断的同时常规进行肿瘤组织的EGFR基因突变、ALK、ROS1和RET融合基因、C-MET 14号外显子跳跃突变检测。
有条件者可进行KRAS、BRAF、HER2等基因突变、NTRK1/2/3和NRG1/2等融合基因等检测。

影像学检查
肺大细胞癌常用的影像学检查方法有胸部X线、计算机体层成像（CT）、超声、磁共振成像（MRI）、骨显像（又称骨扫描）、正电子发射断层显像（PET）等。
影像学检查可以对肿瘤进行准确分期，从而给予精准的治疗。
X线检查
胸部正侧位片，不能提供肿瘤侵犯范围及淋巴结肿大情况等细节，常作为普通体检。
CT检查
这是目前肺大细胞癌诊断、临床分期及随访观察最常用的影像检查方法。
胸腹部CT，可准确的判断原发肿瘤的侵犯范围、纵隔淋巴结转移情况，腹部重要脏器（如肾上腺、肝脏、腹膜后淋巴结等）有无肿瘤转移等。
在无禁忌证的情况下，医生可能推荐增强扫描，以便更好地诊断。
MRI检查
常用于评估化疗、靶向药物的疗效。
特殊情况下，可用来判断胸壁或纵隔受侵情况，显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系。
脑部增强MRI可作为肺大细胞癌术前或初治分期前的常规检查。
PET-CT检查
全身PET-CT检查，可进一步提高肺大细胞癌的分期诊断的准确性。但价格比较昂贵。
骨扫描
全身骨显像是排除骨转移的常规检测，敏感性高，但特异性低。
当全身骨显像检查发现可疑的骨转移病灶时，一般建议加做MRI检查以便明确诊断。
超声检查
双侧颈部、锁骨上区淋巴结的超声检查，可弥补体格检查及CT检查对判断该区域淋巴结转移的不足。
可以对怀疑转移的淋巴结穿刺活检，并进一步进行病理诊断。

实验室检查
肺大细胞癌一般没有特异的实验室检查，与其他类型肺癌相似，主要用于初步的辅助诊断和鉴别诊断等。
【提醒】关于更多实验室检查，请参考阅读肺癌的诊断部分。

分期
肺大细胞癌的分期遵从于肺癌的分期标准，对肺大细胞癌的分期有助于制定治疗方案，评价疗效，判断预后。
TNM分期
目前肺癌TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N、M三个要素：
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域淋巴结转移的情况，包括转移的个数和区域范围。
M：代表远处转移情况，主要是其他器官也出现了癌细胞。
【特别提醒】TNM后面会附加阿拉伯数字，数字越大，表示越严重。
总体分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者总的总体分期（预后分组），用罗马字母I、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。

鉴别诊断
肺大细胞癌是经过病理确诊的最终诊断，但在确诊前有时可能与其他肺部疾病混淆，需要进行鉴别。
肺癌其他亚型鉴别
相似点：在病理学检查中，肺大细胞癌分化差时，组织学特点与肺低分化鳞癌或腺癌、肉瘤样癌相似。
不同点：部分分化较差的肺大细胞癌，需要借助免疫组化检查与肺低分化鳞癌或腺癌、肉瘤样癌等相互鉴别。
原发与转移性的鉴别
虽然同样都是低分化癌，也可能是食管癌、甲状腺癌、前列腺癌及胃肠道腺癌等转移到肺部形成的转移性低分化癌或未分化癌。
相似点：肺部的肿瘤都表现为低分化癌形态。
不同点：原发肺癌与转移癌需要通过联合TTF1、NapsinA、TG、PSA、PAP、villin等免疫组化指标来辅助鉴别。

治疗
全部分期
治疗目的
通过有计划地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期最大限度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。
治疗原则
肺大细胞癌的治疗一般采取多学科综合治疗（MDT）与个体化治疗相结合的原则。
根据患者的身体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向，采取多学科综合治疗的模式。

Ⅰ期
Ⅰ期肺大细胞癌，可分为ⅠA和ⅠB期，首选根治性手术切除，若不适合手术的患者，可选择放疗。
适合手术的患者
手术治疗
主要有以下手术治疗方案，需要根据患者的具体情况来定。
解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术。
微创技术下（胸腔镜、机器人辅助）的解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术。
切缘阳性的I期患者推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。
术后治疗
手术切除不完全的，如切缘阳性的I期患者，一般推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。
若手术完全切除后，根据具体情况，可有如下后续治疗方案：
ⅠA期：完全切除的ⅠA期肺大细胞癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。
ⅠB期：完全切除的ⅠB期肺大细胞癌患者，因分化差，可能需要应用术后辅助化疗。
不适合手术的患者
对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术等有手术禁忌证的患者，可进行立体定向放射治疗（SBRT/ASBR）。

Ⅱ期
Ⅱ期肺大细胞癌，首选根治性手术切除，若不适合手术的患者，可选择根治性放化疗。
适合手术的患者
术式选择同Ⅰ期。但切缘阳性的Ⅱ期患者推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后进行放化疗。
辅助化疗
完全切除的Ⅱ期肺大细胞癌患者，推荐含铂双药方案术后辅助化疗4个周期。
辅助化疗的开始时间，建议在患者术后体力状况基本恢复正常的时候，一般在术后4～6周开始，最晚建议不超过手术后3个月。
辅助靶向治疗
Ⅱ期肺大细胞癌术后检测EGFR阳性的患者，可考虑在辅助化疗后，应用奥希替尼或埃克替尼进行辅助治疗。
辅助免疫治疗
Ⅱ期肺大细胞癌术后检测驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗。
不适合手术的患者
对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术等有手术禁忌证的患者，主要有以下几种治疗方案，需要根据患者的具体情况来定。
先放射治疗，然后用含铂双药方案化疗。
同步放化疗：三维适形放疗或适形调强放疗+化疗。

Ⅲ期
Ⅲ期肺大细胞癌，包括ⅢA、ⅢB和ⅢC期，根据肿瘤是否具有手术切除的可能性，分为可切除、不可切除两类。
可切除类患者的治疗
Ⅲ期可切除类是指部分ⅢA期和ⅢC期的患者。根据区域淋巴结（N）的情况，又可分为N0～1和N2两种情形。
N0～1的情况
对于Ⅲ期中T3～4N1或T4N0的患者，可选择以下治疗方案：
手术+辅助化疗。
新辅助治疗±放疗+手术。
N2的情况
N2期单组纵隔淋巴结肿大并且直径<3cm，或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且预期能完全切除的，可选择以下治疗方案：
手术切除+辅助化疗±术后放疗。
新辅助化疗±放疗+手术±辅助化疗±术后放疗。
对于N2多站淋巴结转移、同时预期可能完全切除的患者，可选择以下治疗方案：
新辅助化疗±放疗+手术±辅助化疗±术后放疗。
靶向治疗
Ⅲ期肺大细胞癌患者，在进行根治性手术后，若病理检测为EGFR突变阳性，术后可用奥西替尼或埃克替尼辅助治疗。
免疫治疗
Ⅲ期肺大细胞癌患者，在进行根治性手术后，若驱动基因阴性。如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗。
不可切除类患者的治疗
定义
不可切除ⅢA期、ⅢB、ⅢC期主要指有如下影像或淋巴结病理性证据∶
同侧纵隔淋巴结多枚转移成巨大肿块或多站转移（ⅢA：T1-2N2或ⅢB：T3-4N2）。
对侧肺门、纵隔淋巴结，或同、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移（ⅢB：T1-2N3;ⅢC∶T3-4N3)。
病灶侵犯心脏、主动脉和食管（ⅢA∶T4N0-1）。
治疗方案
根治性同步放化疗
若患者身体素质较好，如PS 0～1分，则推荐首选治疗为根治性同步化放疗。
若同步放化疗后无疾病进展，可考虑加用度伐利尤单抗维持治疗。
同步化疗方案：依托泊苷+顺铂；长春瑞滨+顺铂；培美曲塞+顺铂或卡铂；紫杉醇类+顺铂或卡铂
序贯放化疗
若患者无法耐受同步化放疗，序贯放化疗优于单纯放疗。
序贯化疗方案：长春瑞滨+顺铂；紫杉醇+顺铂或卡铂；培美曲塞+顺铂或卡铂。
建议行化疗2～4个周期评估后再行放疗。
若患者身体素质较差，如PS 0～2分，可考虑单纯放疗（三维适形放疗），也可考虑序贯放疗+化疗。

Ⅳ期
IV期肺大细胞癌患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行基因突变检测，如EGFR、ALK和ROS1等，根据以上驱动基因状况决定相应的治疗策略。
驱动基因阴性
对于驱动基因阴性的患者，含铂两药方案是标准的一线化疗方案，可以在化疗基础上联合抗血管治疗，如贝伐珠单抗或血管内皮抑制蛋白。
建议适合条件的患者，可行免疫检查点抑制剂联合培美曲塞为基础的含铂两药化疗。
免疫药物
常用免疫检查点抑制剂有帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、阿替利珠单抗及舒格利单抗。
PD-L1检测
在使用免疫检查点抑制剂时，一般需要进行PD-L1表达检测。
对于PD-L1 表达阳性（≥1%）的患者，可单药使用帕博利珠单抗等，但 PD-L1 高表达（≥50%）的患者获益更明显。
对于 PD-L1高表达（≥ 50%）的患者，可单药使用阿替利珠单抗。
驱动基因阳性
EGFR敏感基因突变
【提示】更多内容，请参阅词条EGFR突变型肺癌。
推荐使用EGFR-TKIs，可选择奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、阿美替尼。
对于G719X、L861Q、S768I等非经典基因突变的患者，首先推荐阿法替尼。
一线已经开始化疗的过程中发现EGFR敏感基因突变的患者，推荐完成常规化疗（包括维持治疗）后换用EGFR-TKIs，或者中断化疗后开始靶向治疗。
ALK 融合基因阳性
【提示】更多内容，请参阅词条ALK融合型肺癌。
可选择阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、克唑替尼、布格替尼。
一线已经开始化疗的过程中发现 ALK 融合基因阳性的患者，推荐可完成常规化疗，包括维持治疗后换用靶向治疗或者中断化疗后开始靶向治疗。
ROS1融合基因阳性
【提示】更多内容，请参阅词条ROS1融合型肺癌。
推荐选择克唑替尼，也可接受含铂双药化疗或者含铂双药化疗+贝伐珠单抗。
其他基因阳性

【提醒】针对上述基因的靶向药物，目前（2022-08-31）部分在国内未获得批准上市，或者没有获批关于非小细胞肺癌的适应症，患者可选择参加临床试验或采用驱动基因阴性的治疗方案。
远处转移的治疗
Ⅳ期肺大细胞癌绝大部分患者有远处转移的情况，可分为寡转移(只有少数远处转移病灶)和广泛转移(同时有多个远处转移病灶)。
寡转移
针对寡转移患者经有效的全身治疗后，采用放疗、手术等局部治疗手段可以进一步延长患者的生存期。
脑转移或肾上腺转移者:积极行局部治疗，包括手术切除脑或肾上腺转移瘤，或脑或肾上腺转移瘤行常规放疗/SBRT，根据情况联合全身治疗。
骨转移者:接受放疗联合双磷酸盐治疗。对于承重骨转移患者推荐转移灶手术加放疗，根据情况联合全身治疗。
广泛转移
对于广泛转移的肺大细胞癌患者，一般参考寡转移的治疗，并辅以姑息治疗，目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。
姑息治疗包括采取姑息手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗，以及其他可缓解患者症状的手段，如止痛治疗。
Ⅰ期
Ⅰ期肺大细胞癌，可分为ⅠA和ⅠB期，首选根治性手术切除，若不适合手术的患者，可选择放疗。
适合手术的患者
手术治疗
主要有以下手术治疗方案，需要根据患者的具体情况来定。
解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术。
微创技术下（胸腔镜、机器人辅助）的解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术。
切缘阳性的I期患者推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。
术后治疗
手术切除不完全的，如切缘阳性的I期患者，一般推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。
若手术完全切除后，根据具体情况，可有如下后续治疗方案：
ⅠA期：完全切除的ⅠA期肺大细胞癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。
ⅠB期：完全切除的ⅠB期肺大细胞癌患者，因分化差，可能需要应用术后辅助化疗。
不适合手术的患者
对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术等有手术禁忌证的患者，可进行立体定向放射治疗（SBRT/ASBR）。
Ⅱ期
Ⅱ期肺大细胞癌，首选根治性手术切除，若不适合手术的患者，可选择根治性放化疗。
适合手术的患者
术式选择同Ⅰ期。但切缘阳性的Ⅱ期患者推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后进行放化疗。
辅助化疗
完全切除的Ⅱ期肺大细胞癌患者，推荐含铂双药方案术后辅助化疗4个周期。
辅助化疗的开始时间，建议在患者术后体力状况基本恢复正常的时候，一般在术后4～6周开始，最晚建议不超过手术后3个月。
辅助靶向治疗
Ⅱ期肺大细胞癌术后检测EGFR阳性的患者，可考虑在辅助化疗后，应用奥希替尼或埃克替尼进行辅助治疗。
辅助免疫治疗
Ⅱ期肺大细胞癌术后检测驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗。
不适合手术的患者
对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术等有手术禁忌证的患者，主要有以下几种治疗方案，需要根据患者的具体情况来定。
先放射治疗，然后用含铂双药方案化疗。
同步放化疗：三维适形放疗或适形调强放疗+化疗。
Ⅲ期
Ⅲ期肺大细胞癌，包括ⅢA、ⅢB和ⅢC期，根据肿瘤是否具有手术切除的可能性，分为可切除、不可切除两类。
可切除类患者的治疗
Ⅲ期可切除类是指部分ⅢA期和ⅢC期的患者。根据区域淋巴结（N）的情况，又可分为N0～1和N2两种情形。
N0～1的情况
对于Ⅲ期中T3～4N1或T4N0的患者，可选择以下治疗方案：
手术+辅助化疗。
新辅助治疗±放疗+手术。
N2的情况
N2期单组纵隔淋巴结肿大并且直径<3cm，或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且预期能完全切除的，可选择以下治疗方案：
手术切除+辅助化疗±术后放疗。
新辅助化疗±放疗+手术±辅助化疗±术后放疗。
对于N2多站淋巴结转移、同时预期可能完全切除的患者，可选择以下治疗方案：
新辅助化疗±放疗+手术±辅助化疗±术后放疗。
靶向治疗
Ⅲ期肺大细胞癌患者，在进行根治性手术后，若病理检测为EGFR突变阳性，术后可用奥西替尼或埃克替尼辅助治疗。
免疫治疗
Ⅲ期肺大细胞癌患者，在进行根治性手术后，若驱动基因阴性。如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗。
不可切除类患者的治疗
定义
不可切除ⅢA期、ⅢB、ⅢC期主要指有如下影像或淋巴结病理性证据∶
同侧纵隔淋巴结多枚转移成巨大肿块或多站转移（ⅢA：T1-2N2或ⅢB：T3-4N2）。
对侧肺门、纵隔淋巴结，或同、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移（ⅢB：T1-2N3;ⅢC∶T3-4N3)。
病灶侵犯心脏、主动脉和食管（ⅢA∶T4N0-1）。
治疗方案
根治性同步放化疗
若患者身体素质较好，如PS 0～1分，则推荐首选治疗为根治性同步化放疗。
若同步放化疗后无疾病进展，可考虑加用度伐利尤单抗维持治疗。
同步化疗方案：依托泊苷+顺铂；长春瑞滨+顺铂；培美曲塞+顺铂或卡铂；紫杉醇类+顺铂或卡铂
序贯放化疗
若患者无法耐受同步化放疗，序贯放化疗优于单纯放疗。
序贯化疗方案：长春瑞滨+顺铂；紫杉醇+顺铂或卡铂；培美曲塞+顺铂或卡铂。
建议行化疗2～4个周期评估后再行放疗。
若患者身体素质较差，如PS 0～2分，可考虑单纯放疗（三维适形放疗），也可考虑序贯放疗+化疗。
Ⅳ期
IV期肺大细胞癌患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行基因突变检测，如EGFR、ALK和ROS1等，根据以上驱动基因状况决定相应的治疗策略。
驱动基因阴性
对于驱动基因阴性的患者，含铂两药方案是标准的一线化疗方案，可以在化疗基础上联合抗血管治疗，如贝伐珠单抗或血管内皮抑制蛋白。
建议适合条件的患者，可行免疫检查点抑制剂联合培美曲塞为基础的含铂两药化疗。
免疫药物
常用免疫检查点抑制剂有帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、阿替利珠单抗及舒格利单抗。
PD-L1检测
在使用免疫检查点抑制剂时，一般需要进行PD-L1表达检测。
对于PD-L1 表达阳性（≥1%）的患者，可单药使用帕博利珠单抗等，但 PD-L1 高表达（≥50%）的患者获益更明显。
对于 PD-L1高表达（≥ 50%）的患者，可单药使用阿替利珠单抗。
驱动基因阳性
EGFR敏感基因突变
【提示】更多内容，请参阅词条EGFR突变型肺癌。
推荐使用EGFR-TKIs，可选择奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、阿美替尼。
对于G719X、L861Q、S768I等非经典基因突变的患者，首先推荐阿法替尼。
一线已经开始化疗的过程中发现EGFR敏感基因突变的患者，推荐完成常规化疗（包括维持治疗）后换用EGFR-TKIs，或者中断化疗后开始靶向治疗。
ALK 融合基因阳性
【提示】更多内容，请参阅词条ALK融合型肺癌。
可选择阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、克唑替尼、布格替尼。
一线已经开始化疗的过程中发现 ALK 融合基因阳性的患者，推荐可完成常规化疗，包括维持治疗后换用靶向治疗或者中断化疗后开始靶向治疗。
ROS1融合基因阳性
【提示】更多内容，请参阅词条ROS1融合型肺癌。
推荐选择克唑替尼，也可接受含铂双药化疗或者含铂双药化疗+贝伐珠单抗。
其他基因阳性

【提醒】针对上述基因的靶向药物，目前（2022-08-31）部分在国内未获得批准上市，或者没有获批关于非小细胞肺癌的适应症，患者可选择参加临床试验或采用驱动基因阴性的治疗方案。
远处转移的治疗
Ⅳ期肺大细胞癌绝大部分患者有远处转移的情况，可分为寡转移(只有少数远处转移病灶)和广泛转移(同时有多个远处转移病灶)。
寡转移
针对寡转移患者经有效的全身治疗后，采用放疗、手术等局部治疗手段可以进一步延长患者的生存期。
脑转移或肾上腺转移者:积极行局部治疗，包括手术切除脑或肾上腺转移瘤，或脑或肾上腺转移瘤行常规放疗/SBRT，根据情况联合全身治疗。
骨转移者:接受放疗联合双磷酸盐治疗。对于承重骨转移患者推荐转移灶手术加放疗，根据情况联合全身治疗。
广泛转移
对于广泛转移的肺大细胞癌患者，一般参考寡转移的治疗，并辅以姑息治疗，目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。
姑息治疗包括采取姑息手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗，以及其他可缓解患者症状的手段，如止痛治疗。

预后
生存率
肺大细胞癌相关研究报道
因肺大细胞癌发病人数较少，目前没有专门权威的生存期数据，但总体而言，肺大细胞癌的恶性程度更高、预后更差。
有研究显示：
肺大细胞癌的1、3及5年生存率分别为50.8%、29.5%及20.3%。
各分期5年生存率：I期为38.1%,II期 20%,Ⅲ期为4.76%,IV期为0，而且经综合治疗者5年生存率为23.3%。
非小细胞肺癌各期5年生存率
肺大细胞癌属于非小细胞肺癌的类型之一，可以通过非小细胞肺癌的数据来大致了解肺大细胞癌的各分期生存率。
有研究综合分析 2000年—2012年几项较大规模的统计结果显示，我国非小细胞肺癌的各期5年生存率如下：

特别提醒
癌症患者的总生存时间，可以用5年生存率来大致预估，其是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。5年后再次复发概率较低，一般可视作临床治愈。
1、3、5年生存率等统计数据仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期，患者的个人生存期需要结合多种因素来决定，建议咨询就诊医师。

预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
这些因素主要包括肿瘤的恶性程度、肿瘤的分期、淋巴结转移情况、治疗情况和个人体质等。
肿瘤恶性程度低的患者，预后较肿瘤恶性程度高的好。
肿瘤分期中，属于临床早期的患者较临床中晚期的预后好。
淋巴结无转移的患者，预后比有淋巴结转移的患者好。
及早进行正规治疗的患者，较晚治疗的患者预后好；治疗效果好的患者，较治疗效果差的患者预后好。
个人身体情况好的患者，较身体差的患者预后好。

日常
肺大细胞癌的日常与其他类型的肺癌没有显著差异，经过手术、放疗或化疗等治疗，并不意味着可以放松警惕，积极严格的日常管理，能够帮助患者更好地战胜癌症。
日常管理
心态与情绪
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。在医生和亲朋好友的鼓励和帮助下，患者需要尽快摆脱恐惧，正视疾病，积极遵医嘱治疗，对预后抱有乐观向上的态度。
家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
建议患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
健康的生活方式
对于肺癌患者，健康的生活方式可以减少复发和降低死亡的风险。
保证睡眠：患者应该多休息，确保足够的睡眠。
保持健康的饮食习惯：饮食中富含蔬菜、水果和全谷物，减少过量糖类、油脂食品以及红肉和加工肉摄入，并尽可能减少酒精摄入。
保持健康的体重：适当活动，如慢走、太极拳、气功、呼吸操等，避免到人多拥挤处。
慎用保健品：从食物来源中获取营养而不能依赖于营养保健品。不推荐常规摄入营养保健品用于控制癌症。
预防感染：保持良好的口腔卫生，如有口腔疾病应及时治疗。注意环境空气新鲜，避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接近。
避免危险因素
肺癌患者应避免接触与肺癌发生有关的危险因素。
严格戒烟，并远离二手烟。
避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境。
雾霾天气建议避免或减少外出，若须外出，应戴防霾口罩。

复查随诊
随诊的主要目的是发现尚可接受潜在根治为目的治疗的转移复发，更早发现肿瘤复发或第二原发癌，并及时干预，以提高患者的总生存期，改善生活质量。
复查频率：最初2年每3～6个月1次，其后3年每6个月1次，5年后每年1次。
复查项目：病史、体格检查、胸腹部CT及吸烟情况评估等。
【特别提醒】以上内容只是针对一般情况。肺大细胞癌的复查时间及项目，需要根据有无手术、患者自身情况等综合判断，请严格遵医嘱。

预防
肺大细胞癌只是肺癌的一种类型，而肺癌又是最常见的肺部恶性肿瘤，因此准确来说，普通人群预防肺癌应该是预防所有肺部恶性肿瘤。
癌症的预防主要是减少癌症的患病风险。可大致分为日常预防和定期筛查。
日常预防就是要减少或避免肺癌的危险因素，增加肺癌的保护因素。
定期筛查是指一般人群做好定期体检，高危人群建议咨询专业医生，并遵医嘱进行肺癌筛查。
【提示】更多详细的肺癌筛查内容，请参考阅读肺癌的日常部分。

参考文献

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