概述
子宫内膜间质肉瘤是子宫内膜间质来源的罕见恶性肿瘤
异常子宫出血、阴道排液、盆腔压迫症状(如压迫感、尿频和便秘)等，也可能无症状
尚不明确，某些细胞遗传学改变可能与其发病机制有关
手术治疗、内分泌治疗、化学治疗、放射治疗
定义
子宫内膜间质肉瘤是子宫内膜间质来源的罕见恶性肿瘤，在育龄期及绝经后女性中常见。
分类
WHO根据最新的分子研究结果将子宫内膜间质肉瘤分为3类［1-2］：
低度恶性子宫内膜间质肉瘤( low grade endometrial stromal sarcoma，LGESS)。
高度恶性子宫内膜间质肉瘤( high grade endometrial stromal sarcoma，HGESS)。
未分化子宫肉瘤 ( undifferentiated uterine sarcoma，UUS)。
发病情况
子宫内膜间质肉瘤发病率为0.19/10万，在子宫肉瘤中的占比＜10%，约占所有子宫恶性肿瘤的1%，约占所有女性生殖道恶性肿瘤的0.2%［3–4］。
多发于绝经前后妇女，平均发病年龄45~50岁，其中LGESS的平均发病年龄为34.5岁，HGESS平均发病年龄为50.8岁［4］。
病因
致病原因
至今，对子宫内膜间质肉瘤的发病机制仍知之甚少，但有研究表明，某些细胞遗传学改变可能与其发病机制有关。
诱发因素
研究显示，LGESS的发生与长期雌激素刺激相关，肥胖、糖尿病、月经初潮早与低级别ESS的患病风险升高有关。少数病例的发生可能与长期服用他莫昔芬有关。
HGESS的疾病诱发因素尚不明确。
症状
主要症状
患者可无症状，多在妇科检查或影像检查时偶然发现的子宫肿块，常被怀疑为良性平滑肌瘤。
部分患者可表现为异常子宫出血、阴道排液、盆腔压迫症状(如压迫感、尿频和便秘)等。出血量因人而异，可伴有恶臭的阴道分泌物。阴道出血量多者可能伴有贫血，表现为头晕、乏力等。
就医
就医科室
妇科
若出现月经量增多、经期延长或不规则阴道流血、绝经后出血；阴道分泌物增多、有异味或阴道排液；能摸到腹部快速增大的包块等情况时，建议及时到妇科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前一晚注意清洗外阴，但应避免自行进行阴道冲洗，或阴道用药。
就医前一晚避免性生活。
就医时，须避开月经期。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
多久来一次月经？最近一次月经是什么时候？
月经规律吗？月经量怎么样？
阴道分泌物较之前有改变吗？量有没有变多？有没有特殊气味？有没有肉样组织排出？有没有阴道排液？
有没有腹痛？有没有尿频或便秘？有没有头晕、乏力等不适？
病史清单
是否长期服用避孕药？是否进行过激素补充治疗？是否有长期服用他莫昔芬病史？
月经初潮是什么时候？怀孕几次？生育几次？
有无高血压、糖尿病、肥胖等病史？如何治疗的？
是否有肿瘤家族史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、肿瘤标志物
影像学检查：妇科超声检查、腹部CT或盆腔磁共振成像（MRI）
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
短效避孕药：炔雌醇环丙孕酮、屈螺酮炔雌醇
雌激素：戊酸雌二醇
其他：他莫昔芬等
诊断
诊断依据
病史
患者有肥胖、糖尿病、月经初潮早、长期服用他莫昔芬等高危因素。
临床表现
症状
患者可表现为阴道不规则出血或排液、下腹痛、尿频和便秘，阴道出血量大者可有头晕、乏力等不适。
体征
腹部检查：可观察到腹部有包块。
妇科检查：可观察到子宫有增大，形状不规则，质地有变化，表面有无突起；可以从体表触及包块；阴道或宫颈有肿物，阴道有异常分泌物等。
实验室检查
血常规
检查目的：判断患者有无贫血。
检查意义：红细胞和血红蛋白指标可出现下降。
注意事项：无需空腹。
肿瘤标志物
检查目的：可有助于部分肿瘤患者的诊断，并可指导个体化治疗。
检查意义：部分患者CA125可能会出现升高。
注意事项：无特殊注意事项。
影像学检查
超声检查
检查目的：超声检查是目前最常用的辅助诊断方法。
检查意义：可显示子宫是否增大，有无宫腔或宫颈占位以及占位的大小。可显示肿瘤血流信号，文献报道LGESS血流阻力指数RI平均为0.42，建议对低阻血流者，要高度怀疑子宫肉瘤[4]。
注意事项：经阴道超声检查不需要憋尿。
CT及磁共振成像（MRI）检查
检查目的：核磁可判断肿瘤浸润肌层的深度，评价肿瘤是否累及卵巢、输卵管、悬韧带、血管等邻近结构。CT对于子宫外转移、淋巴结转移评估有效
检查意义：明确子宫肿物的累及范围。
注意事项：核磁检查时需摘除佩戴的金属饰品，如有心脏起搏器请提前告知医师。
组织学病理
检查目的：明确肿瘤性质。
检查意义：通常在实施子宫切除或子宫肌瘤切除术后病理学检查时才得以确诊。部分情况下，也可以通过肿物穿刺活检或者子宫内膜病理活检确诊。
注意事项：无特殊注意事项。
分期
子宫内膜间质肉瘤采用国际妇产科联盟（FIGO，2009）制定的分期[2]：
Ⅰ期
Ⅰ期：肿瘤局限于子宫体
ⅠA：肿瘤≤5cm
ⅠB：肿瘤＞5cm
Ⅱ期
Ⅱ期：肿瘤侵及盆腔
ⅡA：附件受累
ⅡB：子宫外盆腔内组织受累
Ⅲ期
Ⅲ期：肿瘤侵及腹腔组织（不包括子宫肿瘤突入腹腔）
ⅢA：一个病灶
ⅢB：一个以上病灶
ⅢC：盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移
Ⅳ期
Ⅳ期：膀胱和（或）直肠或有远处转移
ⅣA：肿瘤侵及膀胱和（或）直肠
ⅣB：远处转移
鉴别诊断
子宫内膜间质肉瘤病史及临床表现不典型，应与以下疾病鉴别：
子宫内膜癌
相似点：均有子宫增大或占位、不规则阴道流血等表现，均有肥胖、糖尿病、月经初潮早、长期服用他莫昔芬等高危因素。
不同点：好发年龄不同，子宫内膜癌好发于老年女性，子宫内膜间质肉瘤则多见于围绝经期女性。生长部位不同，肉瘤多数生长在肌壁间，但部分可以凸向宫腔，子宫内膜癌则从内膜开始生长。因此肉瘤的患者，一部分出血多的患者可以通过诊断性刮宫、宫腔镜检查发现，但通常需要依靠子宫切除或子宫肌瘤切除术后病理确诊。
子宫肌瘤
相似点：均可出现子宫增大或占位、不规则阴道流血等表现。
不同点：好发年龄不同，子宫肌瘤好发于中年女性，且生长缓慢，子宫内膜间质肉瘤好发于围绝经期女性。超声检查、磁共振检查可协助鉴别，但通常需要病理最终确认，多数需要在子宫切除或子宫肌瘤切除术后病理确诊。
治疗
治疗目的：控制病情发展、预防和减少并发症等。
治疗原则：以手术为主，内分泌治疗、化疗和（或）放疗为辅。
手术治疗
手术是子宫内膜间质肉瘤最主要的治疗方法，手术剔除肿物时，应以开腹手术为首选。因为可疑肉瘤时，腹腔镜手术使用电动粉碎器可能造成肿瘤盆腹腔播散。但是切除子宫，且能够完整取出子宫时，开腹或者腹腔镜均可考虑。对于保留生育功能的患者，肿瘤局限于宫腔，可行宫腔镜手术。
分期术
适应证：早期子宫内膜间质肉瘤患者。
禁忌证：患者有严重心肺、肝肾功能疾病等，全身情况无法耐受手术。
手术方式：全子宫+双侧附件切除术，是否切除淋巴结尚有争议。
注意事项：绝经前患者切除附件后可能出现围绝经期症状，必要时需药物治疗。保留卵巢尚存争议，行卵巢切除有助于减少女性激素刺激而导致肿瘤复发和转移。
肿瘤细胞减灭术或减瘤术
适应证：晚期子宫内膜间质肉瘤患者、复发性孤立性转移的LGESS患者。
禁忌证：有严重心肺、肝肾功能疾病等，全身情况无法耐受手术。
手术方式：全子宫+双侧附件切除术，尽可能最大限度的切除肿瘤。
注意事项：对于可切除的远处转移灶如肺，也可行切除术，手术目的是减少肿瘤负荷，术后可采用辅助治疗来控制残留的瘤灶。
姑息手术
适应证：手术无法切除或有远处转移患者。
禁忌证：病灶弥散，有严重心肺、肝肾功能疾病或凝血功能异常等，无法耐受手术及麻醉。
手术方式：切除部分原发性肿瘤或转移病灶，以缓解因肿瘤而发生的并发症。
注意事项：术前应充分权衡手术是否能真正获益，评估手术并发症，并充分知情同意，手术对于生存期通常改善不显著。
保留生育功能手术
适应证：年轻的早期LGESS，无子宫外转移灶，患者充分知情并愿意承担相应风险。
禁忌证： HGESS与UUS；LGESS但存在子宫外转移灶；未充分知情同意。
手术方式：肿物切除术，保留子宫及附件（根据子宫肿物的位置决定手术途径，开腹、腹腔镜或宫腔镜）。
注意事项：应充分评估，告知保留生育功能手术的风险和收益，严密监测随访，及时发现复发并治疗，完成生育后尽早行子宫+双附件切除术。
激素治疗
包括甲地孕酮/醋酸甲羟孕酮、促性腺激素释放激素(GnRH)类似物及芳香化酶抑制剂。
适用于Ⅱ～Ⅳ期、转移或复发的ER、PR表达阳性的LGESS患者。LGESS是激素依赖性的，激素治疗可降低复发风险。HGESS和UUS缺乏ER、PR表达，激素治疗无效。
放射治疗
包括外照射放疗和近距离放疗，主要用于有肿瘤残留或有亚临床转移区域的补充治疗，以及复发/转移病灶的姑息性治疗。
可减少局部复发，在缓解病情如疼痛、出血、周围器官压迫等方面有一定价值。放疗存在一些潜在并发症，包括纤维化、狭窄、瘘和第二恶性肿瘤，放疗的作用应个体化考虑。
化学治疗
对治疗亚临床转移和盆腔外扩散灶有重要意义，可延缓和减少肿瘤复发，改善无瘤生存期。
国内外无统一的化疗方案。
预后
治愈情况
LGESS：尽管容易复发和转移，但仍可长期存活，预后偏良性。Ⅰ期和II期的5年生存率均超过90%，Ⅲ~Ⅳ期的5年生存率为40~50％［6］。复发可发生于初次诊断后的10~20年，因此需要长期随访。
HGESS：报道较少，诊断时通常为晚期疾病，中位总体生存时间约11～23个月，且极易复发。
UUS：预后非常差，大多数患者在诊断后 2 年内死亡［5］。
预后因素
临床分期：分期越早，预后越好。
分化程度：低级别子宫内膜间质肉瘤预后偏良性，高级别及未分化子宫内膜间质肉瘤预后较差。
年龄：年龄＞50岁或55岁时预后更差的独立因素。
其他因素：肿瘤直径、手术切缘、肌层浸润情况也可能影响预后。
日常
日常管理
饮食：戒烟、戒酒，保持平衡膳食，多吃蔬菜和水果。
生活：保持规律、适度的体育锻炼，积极控制体重。
心理：保持心情愉悦和积极乐观的心态，不要讳疾忌医，出现异常子宫出血要及时就诊和治疗。
其他：定期做妇科体检，关注自身健康，科学使用绝经后激素替代、他莫昔芬等药物，积极治疗胰岛素抵抗。
随诊复查
随诊的重要性：及时发现疾病复发迹象，尽早诊治。
随诊的时间：完成治疗后患者前2～3年每3～6个月随访1次，以后每6～12个月随访1次。
随诊时需要做的检查项目：妇科查体、影像学检查（CT或超声）、肿瘤标记物。
预防
子宫内膜间质肉瘤的病因及发病机制尚不清楚，很难有效预防，但以下措施可降低发病风险。
定期妇科检查
女性应每年进行1～2次妇科健康体检，以尽早发现妇科疾病。
改变生活方式
保持规律作息，避免熬夜，戒烟戒酒。
保持规律、适度的体育锻炼，如慢跑、广场舞等。
保持积极乐观的心态，必要时寻求专业人员帮助。
避免滥用激素类保健品。
保持理想体重
保持理想体重，使体重指数（BMI）保持在18.5～23.9。
肥胖者应注意加强体育锻炼、控制饮食，采取合理的方式减重。
参考文献
[1]
Conklin CM, Longacre TA. Endometrial stromal tumors: the new WHO classification. Adv Anat Pathol 2014; 21:383.
[2]
谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学. 人民卫生出版社，2018.
[3]
Chan JK,Kawar NM, Shin JY, et al. Endometrial stromal sarcoma: a population-based analysis. Br J Cancer 2008.
[4]
曹泽毅. 中华妇产科学. 人民卫生出版社，2014.
[5]
Amant F，Coosemans A，Debiec-Rychter M，et al. Clinical management of uterine sarcomas.Lancet Oncology 2009.
[6]
玛塞拉·G.德尔·卡门. 少见妇科恶性肿瘤. 向阳，主译. 科学出版社，2018.
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