滋养细胞肿瘤_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年3月6日 6点热度 0人点赞 0条评论

概述

滋养细胞异常增生的恶性肿瘤性疾病
主要表现为阴道不规则流血等
采用以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗
早期规范治疗后预后较好;肝、脑转移者预后不良

定义
滋养细胞肿瘤主要是指妊娠滋养细胞肿瘤,只有很少一部分滋养细胞肿瘤与妊娠无关,发生在卵巢、睾丸等。本文主要是指妊娠滋养细胞肿瘤。
妊娠滋养细胞肿瘤是指起源于胎盘滋养细胞的异常增生性恶性肿瘤。
主要表现为阴道异常出血[1]
分类
组织学分类
组织学上,妊娠滋养细胞肿瘤包括侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌(绒癌)、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。
根据病变范围分类
无转移滋养细胞肿瘤:病变局限于子宫,主要表现为异常阴道流血,多继发于葡萄胎。
转移性滋养细胞肿瘤:病变扩散至子宫以外部位,常经血行播散,肺转移最常见。

发病情况
妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎,30%继发于流产,10%继发于足月妊娠或异位妊娠[1]

病因
致病原因
具体病因及发病机制尚且不明确,有待进一步研究。

症状
主要症状
无转移滋养细胞肿瘤
阴道流血:持续的不规则阴道流血,量多少不定,也可表现为一段时间的正常月经后再停经,然后又出现阴道流血。
子宫复旧不全或不均匀性增大:常在葡萄胎排空后4~6周子宫尚未恢复到正常大小,质地偏软。
卵巢黄素化囊肿:在葡萄胎排空、流产或足月产后,双侧或一侧卵巢黄素化囊肿持续存在。
腹痛:一般无腹痛,但当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。
假孕症状:乳房增大,乳头及乳晕着色,甚至有初乳样分泌,外阴、阴道、宫颈着色,生殖道质地变软[1-2]
转移性滋养细胞肿瘤
转移性滋养细胞肿瘤易继发于非葡萄胎妊娠或绒癌。肿瘤主要经血行播散,转移发生早而且广泛。
最常见的转移部位是肺(80%),其次是阴道(30%),以及盆腔(20%)、肝(10%)和脑(10%)等。
局部出血是各转移部位症状的共同特点[1-2]

就医
就医科室
妇产科
患者出现不规则的阴道流血,或者摸到腹部肿块,或者发现类似怀孕症状,应尽快到妇产科就诊。

就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前一晚避免性生活。
就诊前注意清洗外阴,保持私处清洁卫生。
就诊当天最好穿着宽松、穿脱方便的衣服,便于做相关检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有阴道不规则流血等症状?出现多长时间了?
有胸痛、咳嗽的症状吗?
病史清单
是否有妊娠及流产史?是否有葡萄胎病史?
曾服用避孕药吗?
之前治疗过吗?是如何治疗的?效果怎么样?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
实验室检查:血人绒毛膜促性腺激素测定。
影像学检查:超声检查、CT检查、X线检查。
病理学检查:组织学检查。

诊断
诊断依据
病史
患者曾有流产或葡萄胎病史。
临床表现
葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道出血、腹痛、假孕等症状,也可出现胸痛、咳嗽、咯血等不同部位的继发症状。
血人绒毛膜促性腺激素测定
检查目的:诊断滋养细胞肿瘤的主要依据。
检查意义:对于葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤,hCG水平是主要诊断依据,对非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤,以hCG水平为单一诊断依据存在不足,需结合临床表现综合考虑[1-2]
检查时注意事项:避免剧烈运动、情绪紧张,也不要在温度过高或过低的环境中。
影像学检查
超声检查
检查目的:用于辅助诊断子宫原发病灶。
检查意义:可用于检查子宫大小、边界是否清楚、是否有包膜等情况。
检查时注意事项:检查前要穿宽松的衣物,尽量完整的暴露所要检查部位。
CT/磁共振检查
检查目的:用于辅助诊断是否存在肺转移。
检查意义:如胸部CT可以发现肺部较小病灶,是诊断肺转移的依据。磁共振主要用于脑、腹腔和盆腔转移灶的诊断。
检查时注意事项:去除受检部位的金属或者异物,避免影响检查图像。
X线检查
检查目的:用于辅助诊断是否存在肺转移。
检查意义:如肺转移X线片可见片状或小结节阴影,典型表现为棉球状或团块状阴影。
检查时注意事项:去除受检部位的金属或者异物,避免影响检查图像。
病理学检查
检查目的:明确肿瘤的性质和分期。
检查意义:如清宫或转移灶组织的病理学检查,提示侵蚀性葡萄胎或绒癌,可明确诊断。
检查时注意事项:避免剧烈运动、情绪紧张,也不要在温度过高或过低的环境中。

诊断分期
滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000年)
Ⅰ期:病变局限于子宫。
Ⅱ期:病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)。
Ⅲ期:病变转移至肺,有或无生殖系统病变。
Ⅳ期:所有其他转移[1-3]

治疗
治疗目的:积极治疗,改善预后。
治疗原则:
采用以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。
必须在明确临床诊断的基础上,作出正确的临床分期,并根据预后评分将患者评定为低危(通常包括≤6分的Ⅰ~Ⅲ期)或高危(通常包括≥7分的Ⅰ~Ⅲ期和Ⅳ期),再结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况等评估,制定合适的治疗方案,以实施分层治疗[1-6]
化疗治疗
常用药物:一线化疗药物有甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、长春新碱等。
药物作用:杀死肿瘤细胞。
用药注意事项:低危患者选择单一药物化疗,高危患者选择联合化疗。化疗前应先检查骨髓及肝肾功能等。
化疗毒副反应:常见的化疗毒副反应为骨髓抑制,其次为消化道反应、肝、肾功能损害及脱发等。用药期间严密观察,注意防治。
手术治疗
手术主要用于化疗的辅助治疗,在一些特定的情况下应用。
子宫切除术
适用人群:病灶穿孔出血;低危无转移且无生育要求;耐药患者[2]
手术目的:缩短化疗疗程、减少化疗的不良反应,改善治疗效果。
术后注意事项:术后应注意预防感染,注意休息,定期复查。术后3个月禁止性生活,保持外阴清洁干燥。
肺切除术
适应证:对于多次化疗未能吸收的局限性肺部耐耐药病灶,血人绒毛膜促性腺激素水平接近正常者。
注意事项:为防止术中扩散,需于手术前后应用化疗。

放射治疗
适应证
应用较少,主要用于肝、脑和肺部转移病灶的治疗[1-3]
治疗目的
消除或缩小病灶,提高治疗有效率。
注意事项
放射治疗前患者必须要有明确的诊断,一般应当有病理或细胞学诊断。

免疫治疗及其他
针对耐药或复发的难治性妊娠滋养细胞肿瘤,免疫治疗相关研究取得一定进展,但还有很多待解决的问题,相关临床研究正在进行中[7-9]
目前尚无免疫及靶向治疗药物获批相关适应证。

预后
治愈情况
未治疗
若不接受正规治疗,疾病会发生转移,对患者的生活质量、寿命产生严重影响。
治疗后
妊娠滋养细胞肿瘤对化疗敏感,治疗效果较好,患者生活质量较治疗前明显改善,治疗后5年生存率高。
低危患者的总治愈率接近100%,高危患者的治愈率超过90%[4]
约10%~20%的高危患者以及近 40%的超高危患者对化疗耐药或反复复发,临床治疗非常棘手[7-12]

日常
日常管理
注意监测化疗的毒副反应,保持清洁卫生,避免感染,注意休息,加强营养。
加强营养,给予高蛋白、高热量、高维生素及适量脂肪的清淡易消化食物。
积极进行有氧运动,避免剧烈运动,可选择快走、散步等。
如果患者进行子宫切除后,术后注意及时更换敷料,注意不要折叠、压迫引流管,保持其清洁。
随访期间应严格避孕,一般于化疗停止≥12个月后方可妊娠。

随诊复查
随诊的重要性:评估是否存在复发,再次妊娠后应密切进行检查,严防复发
随诊的时间:第1年每3个月随访1次,第2~3年每6个月随访1次,以后每年1次共5年[3]
复查时需要做的检查项目:血人绒毛膜促性腺激素测定、超声检查等。

预防
无有效预防手段。
对于葡萄胎患者,根据葡萄胎排出后的血人绒毛膜促性腺激素水平、子宫的大小、患者的年龄等,决定是否给予预防性化疗。

参考文献

[1]
谢幸,孔北华,等. 妇产科学. 人民卫生出版社,2018.

[2]
徐丛剑,华克勤. 实用妇产科学. 人民卫生出版社,2018.

[3]
中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会. 妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南(2021年版). 中国癌症杂志,2021,31(06):520-532.

[4]
吕卫国,陈丽莉. 重视妊娠滋养细胞肿瘤的规范化治疗. 中国实用妇科与产科杂志,2022,38(07):673-675.

[5]
刘晓梅,李秀琴. 低危妊娠滋养细胞肿瘤的治疗. 中国实用妇科与产科杂志,,2022,38(07):687-691.

[6]
李克敏,尹如铁. 高危妊娠滋养细胞肿瘤的治疗. 中国实用妇科与产科杂志,,2022,38(07):691-693.

[7]
程红燕,向阳. 妊娠滋养细胞肿瘤的免疫治疗. 中国实用妇科与产科杂志,2022,38(07):693-696.

[8]
Clark JJ, Slater S, et al. Treatment of gestational trophoblastic disease in the 2020s. Curr Opin Obstet Gynecol. 2021 Feb 1;33(1):7-12.

[9]
Ngan HYS, Seckl MJ, et al. Diagnosis and management of gestational trophoblastic disease: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet. 2021 Oct;155 Suppl 1(Suppl 1):86-93.

[10]
Eiriksson L, Dean E, et al. Guideline No. 408: Management of Gestational Trophoblastic Diseases. J Obstet Gynaecol Can. 2021 Jan;43(1):91-105.e1.

[11]
王丽娟,林海雪,等.《2022 NCCN妊娠滋养细胞肿瘤临床实践指南(第1版)》解读. 中国实用妇科与产科杂志,2022,38(01):78-84.

[12]
NCCN Guidelines for Gestational Trophoblastic Neoplasia V.1.2022 (https://www.nccn.org/login?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gtn.pdf)

fengjun

这个人很懒,什么都没留下

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