先兆流产_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

指妊娠28周前出现少量阴道流血，无妊娠物排出
主要表现为妊娠期出现少量阴道流血，伴有阵发性下腹痛、腰背痛
发病与胚胎因素、母体因素、父亲因素等有关
可进行一般治疗、药物治疗，必须时采取手术治疗

先兆流产是什么？
定义
先兆流产指妊娠28周前先出现少量阴道流血，无妊娠物排出，伴有阵发性下腹痛或腰背痛，是自然流产的一种类型。
经休息及治疗后，若流血停止或下腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或下腹痛加剧，则可能发展为难免流产，妊娠难以继续。
分类
根据发病时间分类
早期先兆流产：通常发生于妊娠12周之前，较为多见。
晚期先兆流产：通常发生于妊娠12周以后。
发生了先兆流产，流鲜血和褐色血哪个更严重？
如果发生了先兆流产，流鲜血比流褐色血更严重。
流褐色血说明两种情况：首先出血的量并不大，其次出血的时间较早，血液为陈旧性。而鲜血则说明刚刚发生了出血。
但是，无论鲜血还是褐色血都需要保胎，注意休息，如果出血量逐渐增多，都有可能出现难免流产的情况。
先兆流产保胎成功生下来的孩子，会有问题吗？
先兆流产保胎后生下来的孩子，一般不会有什么异常。
先兆流产可能跟胚胎因素、母体因素、父亲因素有关。如果是胚胎因素造成的先兆流产，如染色体异常，很难通过保胎存活下来，基本都会发生难免流产。保胎成功的绝大部分是因为内分泌问题、免疫性因素造成的先兆流产。
出现了先兆流产症状，平躺好还是侧躺好？
出现了先兆流产，对卧位姿势无特殊要求，平躺和侧躺均可。
先兆流产的原因有免疫异常、内分泌异常、情绪波动或者创伤等，建议注意休息，放松心情，适当补充孕激素等药物。无论侧躺或平躺均是为了让身体得到充分休息，对于睡觉的姿势无特殊要求，侧躺或平躺均可以。

病因
致病原因
先兆流产的发病机制尚未完全明确，多认为主要与胚胎因素、母体因素、父亲因素等有关。
胚胎因素
胚胎因素是最常见的原因，主要为胚胎染色体异常，包括染色体数目异常和结构异常。
流产发生越早，胚胎染色体异常的概率越高。
文献报道，胚胎染色体异常与母体年龄增加有关，年龄＞35岁的女性胚胎染色体异常检出率高达78%。
染色体异常的胚胎多数结局为流产，极少数可能继续发育成胎儿，但出生后也会发生某些功能异常或合并畸形。
母体因素
免疫因素
免疫因素是先兆流产，特别是复发性先兆流产的重要原因。包括自身免疫异常和同种免疫异常。
自身免疫异常：如患有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎或系统性硬化症等自身免疫病。
同种免疫因素：母体对胚胎产生排斥反应，导致妊娠失败。
生殖道解剖异常
先天性解剖异常（如单角子宫、双角子宫、双子宫、纵隔子宫等）、获得性解剖异常（宫腔粘连、宫颈功能不全等），可影响子宫血供、宫腔内环境、胚胎种植，导致流产发生。
内分泌因素
母体有黄体功能不全、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、甲状腺功能亢进或减退症、糖尿病等异常情况时，会影响受精卵着床、发育，甚至造成胚胎畸形，引起流产。
生殖器或宫内感染
生殖器感染及宫内感染，与流产的发生有一定相关性。
某些侵入性产前检查，如绒毛穿刺取样、羊膜腔穿刺术等，易增加感染风险。
其他因素
过量吸烟、酗酒、过量饮浓茶或咖啡，或吸食毒品等。
使用药物不当，如使用非甾体抗炎药等。
暴露于恶劣环境，如过多接触放射线；过多接触砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质。
受到手术、直接撞击腹部、性交过频等躯体刺激；或者过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等。
父亲因素
精子的染色体异常可导致自然流产。
精子畸形率异常增高可能与自然流产有关，但尚无确切证据证实。

高危因素
高龄妊娠：35岁之后，流产发生风险较年轻女性明显增高。
既往流产：既往两次或多次流产的孕妇，再次发生流产的风险较高。
超重或肥胖：是产妇发生先兆流产的独立危险因素。体重指数（BMI）>30的孕妇更易发生流产。

症状
主要症状
停经。
阴道流血：可出现少量阴道流血，量比月经量少；常为暗红色或血性白带。
下腹痛：有时有阵发性下腹痛或腰背痛。

并发症
感染：长时间出血可导致宫腔感染，可出现发热、寒战、阴道分泌物有臭味等。
难免流产：先兆流产通常出血量较少，但若持续进展至难免流产，则表现为阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重，有时可见妊娠物堵塞于宫颈口。

就医
就医科室
产科
月经延后或妊娠28周以前出现少量的阴道流血、阵发性下腹痛或腰痛等情况，建议及时就诊。
急诊科
月经延后或妊娠28周以前出现大量的阴道流血、剧烈下腹痛情况，建议尽快就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议记录最后一次月经开始时间，携带既往病例资料等，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状开始时间、程度、特殊表现等
最后一次月经开始时间是什么时候？
是否有阴道出血、多长时间了？
是否有下腹痛、持续时间是多久？
病史清单
是否有药物或食物过敏史？
是否有糖尿病、高血压等病史？
是否有妇科炎症、流产史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规、血人绒毛膜促性腺激素
影像学检查：妇科超声检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
孕激素：黄体酮胶囊、地屈孕酮

诊断
诊断依据
病史
有流产（自然流产和人工流产）史。
患有自身免疫病、先天性子宫发育异常、黄体功能不全等。
进行过宫腔内操作，或腹部受到撞击等。
临床表现
症状
出现停经、阴道流血、下腹痛等。
妇科检查
子宫大小与停经周数相符，宫颈口未开，胎膜未破。
实验室检查
血常规检查
了解红细胞、白细胞、血红蛋白等的变化情况。
有助于判断出血程度、有无感染等情况。
检查前无须空腹。
激素测定
尿、血人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定
尿hCG测定：多采取试纸法测定，主要用于诊断妊娠。
血hCG定量测定：有助于判断妊娠预后。hCG增长速度异常提示可能存在胚胎发育异常或出现流产。
孕酮：降低提示先兆流产预后不良。但由于人体内孕酮呈脉冲式分泌，血孕酮的测量值波动较大，因此结论可能并不完全准确。
其他激素测定：促甲状腺素（TSH）、游离T₃和T₄检测，有助于判断孕妇甲状腺功能，以确定病因。
超声检查
具有无创伤、可重复等优点。
可明确妊娠囊的位置、大小、形态及胎儿心管是否搏动，确定胚胎或胎儿是否存活。

鉴别诊断
与其他自然流产类型鉴别

葡萄胎
相似点：都可出现停经后阴道流血、腹痛症状，与先兆流产的症状、病史基本相似，容易混淆。
不同点：葡萄胎时多数子宫大于相应孕周的正常妊娠，血hCG水平持续高值，超声检查可鉴别。
急性阑尾炎
相似点：都有腹痛症状。
不同点：急性阑尾炎无阴道流血、停经史，腹痛为持续性，一般疼痛从脐周开始，转移到右下腹。超声检查无妊娠囊。

治疗
一般治疗
应注意休息，减少活动量。严禁性生活，加强营养，保持排便通畅，保持情绪稳定。

药物治疗
黄体功能不全者：可用黄体酮、人绒毛膜促性腺激素、地屈孕酮等药物支持黄体功能。
甲状腺功能减退者：可用左甲状腺素片等小剂量甲状腺片，改善甲状腺功能，调节内分泌。
其他：出血时间较长者，可选用无胎毒作用的抗生素，预防感染，如青霉素等；维生素E为抗氧化剂。

手术治疗
经治疗，症状不见缓解或反而加重者，进行超声检查及人绒毛膜促性腺激素测定，提示胚胎发育异常，表明流产不可避免时，需终止妊娠。
手术方法
包括刮宫术（曾称钳刮术）或吸宫术等。
孕12周内可行刮宫术或吸宫术。
孕12周以上可先使用催产素，促使胚胎组织排出，注意胚胎组织是否完整，必要时可行刮宫术。术后应用抗生素预防感染。
手术相关并发症
包括手术时出血、术后感染、人工流产不全、人流术后继续妊娠、子宫穿孔、宫颈管或宫腔粘连、人工流产综合征等。
术后注意事项
两周内或阴道流血未净前禁止盆浴，应每日清洁外阴。
1个月内禁止性交。
1个月后应复诊。如有阴道多量流血、发热、腹痛等异常情况，及时就诊。
妊娠12周以上患者，术后应休息3周。

其他治疗
如心理治疗，先兆流产患者应保持情绪稳定，增强信心，有利于胚胎的健康发育。

预后
治愈情况
经休息及治疗，症状消失者，可继续妊娠；如症状加重，则可能发展为难免流产。

危害性
孕妇会因担心胎儿健康产生焦虑等情绪，也可能会因失去胎儿出现悲伤、抑郁等情绪。
可能发生感染、难免流产等并发症。
出血量多的患者，即使保胎成功，胎儿出生后也可能合并先天畸形或功能异常。

日常
日常管理
饮食管理
以清淡、易消化的食物为主，忌食煎、炸、甜腻的食物。
补充优质蛋白质，如瘦肉、鱼、禽肉、鸡蛋等。
多吃新鲜的蔬菜（做熟约两碗的量）和水果；水果可切成小块食用，约一个拳头大小的量。
建议将燕麦、小米、黑米、藜麦等粗粮和大米一同烹煮做饭。
避免食用冰淇淋、咖啡、咖喱、辣椒等生冷、辛辣食物，以免刺激胃肠道。
每日应摄入温白开水1500～1700毫升（7～8杯）。
稳定情绪
亲属应注意观察孕妇情绪反应，加强心理护理，从而稳定孕妇情绪，加强其保胎信心。
患者自己也应放松心情，积极治疗，避免悲伤、焦虑等不良情绪，增强保胎信心。
生活管理
保持良好的个人卫生习惯，尤其应注意加强会阴部的卫生，保持会阴部清洁，以免引起感染。
注意保暖。
注意休息，不要从事重体力劳动，但也要进行适当的活动。

预防
做好孕前检查
备孕夫妇应先到医院做孕前检查，筛查是否存在某些可能影响生育或导致流产的疾病或因素。发现异常者，需要积极干预。
子宫畸形者需在妊娠前先进行矫治手术，如宫颈内口松弛者，可在未妊娠前做宫颈内口松弛修补术。已经妊娠的宫颈功能不全者，可于妊娠14～16周进行宫颈环扎术。
有甲状腺疾病者，要使甲状腺功能恢复正常后再怀孕，孕期也要服用药物。
及时控制并治疗慢性基础性疾病。
注意生殖道健康，保持外阴清洁，及时治疗生殖道炎症。
其他
避免劳累和重体力劳动，如熬夜、提重物等。
避免接触有害物质，如染发剂、指甲油；不滥服药物。
孕早期避免进行性生活，否则腹部受到挤压，宫颈受到刺激后容易引发宫缩，导致流产。
保持愉快的情绪状态，有利于胎儿的健康发育。

参考文献

[1]
自然流产诊治中国专家共识编写组. 自然流产诊治中国专家共识（2020年版）[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2020，36(11)：1082-1090.

[2]
纪诚，刘莹钰，李硕，等. 产妇孕期先兆流产的发生情况及影响因素分析[J]. 中国实验诊断学，2017，21(04)：617-619.

[3]
谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[4]
徐丛剑，华克勤. 实用妇产科学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[5]
How do health care providers diagnose pregnancy loss or miscarriage?. [2022-11-04] (https://www.nichd.nih.gov/health/topics/pregnancyloss/conditioninfo/Pages/diagnosed.aspx)

[6]
How many people are affected by or at risk for pregnancy loss or miscarriage?. [2022-11-04] (http://www.nichd.nih.gov/health/topics/pregnancyloss/conditioninfo/Pages/risk.aspx)

[7]
Acién P, Acién M. The presentation and management of complex female genital malformations. Human Reproduction Update, 2016, 22(1): 48–69.

[8]
Carp HJ, Selmi C, et al. The autoimmune bases of infertility and pregnancy loss. Journal of Autoimmunity (Review), 2012, 38 (2–3): J266-74.

[9]
Chavarro JE, Rich-Edwards JW, et al. Contributions of the Nurses’ Health Studies to Reproductive Health Research. American Journal of Public Health, 2016, 106(9): 1669–76.

[10]
Christiansen DM. Posttraumatic stress disorder in parents following infant death: A systematic review. Clinical Psychology Review, 2017, 51: 60–74.

[11]
Doubilet PM, Benson CB, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. The New England Journal of Medicine, 2013, 369(15): 1443–51.

[12]
Garrido-Gimenez C, Alijotas-Reig J. Recurrent miscarriage: causes, evaluation and management. Postgraduate Medical Journal, 2015, 91(1073): 151–62.

[13]
Hunter A, Tussis L, et al. The presence of anxiety, depression and stress in women and their partners during pregnancies following perinatal loss: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 2017, 223: 153–164.

[14]
Kirk E, Bottomley C, et al. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Human Reproduction Update, 2013, 20(2): 250–61.

[15]
Krieg SA, Shahine LK, et al. Environmental exposure to endocrine-disrupting chemicals and miscarriage. Fertility and Sterility, 2016, 106(4): 941–7.

[16]
Lis R, Rowhani-Rahbar A, et al. Mycoplasma genitalium infection and female reproductive tract disease: a meta-analysis. Clinical Infectious Diseases, 2015, 61(3): 418–26.

[17]
Schreiber CA, Creinin MD, et al. Mifepristone Pretreatment for the Medical Management of Early Pregnancy Loss. The New England Journal of Medicine, 2018, 378(23): 2161–2170.

[18]
Tersigni C, Castellani R, et al. Celiac disease and reproductive disorders: meta-analysis of epidemiologic associations and potential pathogenic mechanisms. Human Reproduction Update, 2014, 20(4): 582–93.

[19]
Vaiman D. Genetic regulation of recurrent spontaneous abortion in humans. Biomedical Journal, 2015, 38(1): 11–24.

[20]
van den Boogaard E, Vissenberg R, et al. Significance of (sub)clinical thyroid dysfunction and thyroid autoimmunity before conception and in early pregnancy: a systematic review. Human Reproduction Update, 2011, 17(5): 605–19.