慢性肾脏病合并妊娠_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
慢性肾脏病合并妊娠是指原有慢性肾脏病患者在妊娠后造成或加重肾损害而出现的各种并发症，是涉及肾内科及产科的疾病。患有慢性肾脏病的女性妊娠前后都应进行严密监测，妊娠后应对胎儿进行检测，以保证母婴安全。
影响因素
正常人妊娠后肾脏血流动力学即发生显著性改变，肾小球滤过率逐渐增高可增加50%以上，血清肌酐（Scr）逐渐下降可达30％，同时其总血浆容量增加40％，血清白蛋白水平相应有所降低。如患者在妊娠前即患有慢性肾脏病，如原发或继发性肾小球肾炎、不同程度的肾功能不全、反复的尿路感染或已行透析或肾移植治疗，妊娠可能造成或加重肾损害，血肌酐升高和高血压是妊娠期肾脏病进展的危险因素。若妊娠前血肌酐在265μmol/L（3mg/dl）、尿素氮水平11.71mmol/L（30mg/dl）时不可能维持正常妊娠，随着肾脏病的发展及肾功能下降，维持正常妊娠的可能性亦减小。
慢性肾脏病与妊娠
1.原发性肾小球疾病
1.原有肾病的患者，在病情稳定后可妊娠。若血压不高、肾功能正常、少量蛋白尿，成功妊娠分娩的概率约为90%。但也有约50%的患者在妊娠期尿蛋白显著增多，25%患者高血压程度加重、肾功能恶化，导致胎盘损伤、早产，胎儿预后不佳。重症者可出现严重水肿及肾病综合征。妊娠期出现并发症的概率显著增加。
2.患者既往不了解肾病史，妊娠早期出现蛋白尿（伴或不伴血尿）、水肿，或呈肾病综合征表现，或出现不能解释的突发性肾功能异常，妊娠32周前可行肾穿刺活检，若血压控制较理想、凝血功能正常，则肾穿刺较为安全。妊娠32周后不易行此检查。若血尿、蛋白尿较轻，肾功能正常，可于产后行肾穿刺活检。
3.部分治疗肾脏疾病的药物可能对胎儿有不良作用，如血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和某些免疫抑制剂（尤其是环磷酰胺）等，应在妊娠早期或准备妊娠前3～6个月停用。未妊娠但在育龄期的女性，应被告知此类药物潜在不良反应。
4.血压控制效果不理想可降低新生儿存活率。妊娠期平均动脉压＞105mmHg者，胎儿死亡风险是血压正常者的10倍。即使有肾病或轻度肾功能异常，只要妊娠期血压控制良好，存活胎儿出生率可在90%以上。
2.继发性肾小球肾炎
继发性肾小球肾炎是系统性红斑狼疮最常见和最重要的并发症，也是最常见的继发性肾小球疾病之一。狼疮肾炎易发生在孕期，妊娠可引起疾病发作。单纯的皮肤型红斑狼疮及妊娠前病情已控制半年以上者影响不大。妊娠前疾病活动，妊娠时易使病情加重，胎儿病死率明显增高，妊娠前肾功能低下及合并高血压未控制者则应避免妊娠。
3.肾功能不全
肾功能轻度异常，血肌酐＜132μmol/L者，妊娠期肾功能可下降10%。肾功能中度异常，血肌酐132～255μmol/L，在妊娠前半程肌酐可有一定水平的下降，肾小球滤过率可升高50%，随着妊娠时间推移，肌酐可升高至从前水平。若患者血压控制不佳，平均动脉压＞105mmHg，未成熟儿风险增加10倍。肾功能重度异常，血肌酐＞265μmol/L者，因闭经或排卵停止，月经周期紊乱，受孕和妊娠的可能性较低，但仍建议避孕。此时妊娠可导致肾脏疾病进展，发生先兆子痫的风险显著增加，并可在6个月时提前发生，表现为高血压、蛋白尿加重，伴血小板减少、肝酶升高。
4.终末期肾病或透析患者
孕龄透析女性每年妊娠的发生率仅为0.3%～1.5%。虽然死胎显著增加，但治疗后可使活胎出生率增加40%～75%。具体措施包括：①伴终末期肾病的妊娠女性，通过增加透析次数（每周4～6次）或改为长夜间透析方案保证尿素维持在17mmol/L或以下，可改善预后。改善体内尿毒症环境可避免羊水过多，辅助控制血压，增加胎儿体重和孕龄，改善母体营养。②应用大剂量的促红细胞生成素，保证血红蛋白在100～110g/L。③纠正代谢性酸中毒和低钙血症。④妊娠晚期注意监测胎心，避免透析中发生低血压，防止母体血流动力学不稳定，影响胎盘血液供应，导致胎盘收缩。
5.肾移植术后
肾移植术后者妊娠成功率恢复至90%以上。妊娠期前3个月自发流产概率轻度增加；第5～6个月时，胎儿宫内发育迟缓、早产儿发生率为50%～75%。妊娠对移植肾功能无显著影响，也不会增加排斥反应的发生。
6.糖尿病肾病
糖尿病患者在出现明显的临床症状之前，常已有肾脏改变。妊娠本身不会加速肾脏病变的进展，但易并发肾盂肾炎，若已有肾功能低下以及合并高血压者应避免妊娠。