新生儿巨细胞病毒感染_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
巨细胞病毒(CMV)是人类先天性病毒感染最常见的病原体，是造成儿童听力丧失和神经发育伤残的主要原因，也是引起免疫低下人群中严重疾病和死亡的重要的病原体之一。对于大多数成人CMV感染预后良好，但是当其发生于妊娠期间时，病毒可以传播到胎儿并引起症状性先天性CMV感染(CMV病)或亚临床的先天性CMV感染，后者可在后期表现为听力丧失或学习无能（learning disabilities)。新生儿巨细胞病毒感染是人巨细胞病毒（HCMV）引起的一种全身性感染综合征。因受染细胞的典型改变是细胞变大，核内和胞质内出现包涵体，故本病又名巨细胞包涵体病（CID），也是引起先天性畸形的重要原因之一。
病因
CMV感染为全球性分布，感染的发生与地区、环境、居住条件、经济状况、性别、年龄等有关。亚洲、非洲感染率较北美和欧洲高，发展中国家较发达国家高。居住拥挤，经济、生活条件差的人群感染率高，女性较同龄男性感染率高。
1. 垂直传播
指母亲直接感染胎儿、新生儿、婴儿。
(1)出生前感染:经胎盘或子宫颈感染胎儿为宫内感染。宫内感染时若孕母系原发感染，产生病毒血症，病毒经母体多形核白细胞和淋巴细胞转运至胎盘感染胎儿，或病毒引起母体胎盘绒毛膜炎再感染胎儿。若孕母为子?颈病毒潜伏活化，病毒可经子宫内膜逆行传播，感染胎儿。胎儿在孕早期感染后可引起宿主免疫耐受，使病毒在细胞内缓慢增殖而致器官损伤，以致流产、死胎、死产和宫内发育迟缓、智力低下、视、听力损伤及先天畸形等。无论孕妇为原发感染或潜伏活化再感染，新生儿出生后也可无临床症状，而在尿、唾液及其他体液排出病毒成为带病毒者，成为威胁易感者的重要传染源。
(2)出生时感染:胎儿在分娩过程中吸入生殖道中被CMV污染的分泌物而感染。
(3)出生后感染:出生后新生儿接触母亲含有CMV的唾液、尿液或通过母乳中CMV引起感染，其中母乳中CMV感染是生后感染的重要因素
2.水平传播感染
是由新生儿出生后接触由亲属、抚育人员或医务人员含有CMV体液所致的感染。
3.医源性感染
如输血后CMV感染，与输血量、供体与受体血清免疫状况等有关提倡血源应事先进行CMV抗体筛查，以预防输血后的获得性感染。
症状
本病的临床表现依患者的感染方式、年龄、免疫状态以及合并症不同而各异。
1.先天性感染
受感染的胎儿除流产、死产外，活婴中约有5%表现为典型全身CID，即多系统、多脏器受累。另外有5%表现为非典型的临床表现，其余90%均呈亚临床型。新生儿CID的特征是单核-巨噬细胞系统和中枢神经系统受侵犯，如小于胎龄儿、小头畸形、黄疸、肝脾大、皮肤淤斑、脑积水、脑组织钙化等。有研究发现孕早期HCMV原发感染对胎儿神经系统的损害较孕中期和孕晚期再发性感染及继发性感染者重。
2.围生期感染
主要通过分娩时的产道感染或经宫颈逆行感染及产后喂乳感染等，出生时多无感染症状，2～4个月后发病，多为亚临床型，以呼吸道和消化道系统症状为主，如刺激样咳嗽（呈百日咳样）、气促、发绀、间质性肺炎表现，黄疸、肝脾大、血小板减少性紫癜，本病的病死率可达30%，肺炎合并呼吸衰竭为主要的直接死因。
检查
1.实验室检查
(1)分离出HCMV 从尿液、血液、唾液、乳汁等组织中分离出HCMV。
(2)检出巨细胞病毒 除外其他病毒感染时，在组织病理切片或脱落细胞学检查中，发现细胞核内或胞质内包涵体。
(3)血清特异抗体检测 ①血清抗CMVIgG：从阴性转为阳性表明原发性感染。②血清抗CMV IgM：阳性结果表明HCMV感染；如同时有抗体CMV-IgG阴性，表明原发性感染；但新生儿产生IgM能力差，因此即使感染了HCMV仍可出现假阴性。
(4)特异的单克隆抗体检测 用特异的单克隆抗体从受检组织或细胞中检测到CMV抗原，表示HCMV活动，从周围血细胞中查得CMV抗原又称为CMV抗原血症。
(5)分子杂交或聚合酶链反应法 用分子杂交或聚合酶链反应法从受检材料中检出CMV-DNA特异片段表明CMV感染，可为潜伏感染或活动性感染。
2.其他辅助检查
(1)X线检查 肺部呈间质性肺炎表现。
(2)B超 有肝脾大等改变。
(3)脑电图 异常波形。
诊断
1. CMV感染
至就有实验室确诊证据，包括：①病毒分离阳性；②检测出病毒抗原；③检测出CMV-mRNA；④血中 CMV-IGM抗体阳性。上述四项之一即可确诊CMV感染。CMV感染在新生儿出生后14天内证实，为宫内感染所致，即先天性感染;在生后3～12周内证实，为围产期感染;生后12周后才发现感染为生后感染。
2.CMV病：确诊CMV病需有CMV感染的相关症状、体征及CMV感染实验室证据，并排除其他病因。受损超过2个或2个以上器官、系统为CID。仅集中损害某器官或系统，称为某一器官、系统CMV病，如肝脏，则称之为CMV肝炎等。新生儿如有以下情况提示有CID之可能性:黄疸、肝牌大、皮肤黏膜有出血点、周围血有异常淋巴细胞增多，但血清嗜异凝集反应阴性。
鉴别诊断
应与TORCH综合征（风疹、单纯疱疹和弓形虫病等）中的其他疾病相鉴别。此外尚需与梅毒、李斯特菌或其他细菌性和感染性脑病，如败血症、传染性单核细胞增多症、淋巴结结核等鉴别。主要依靠病原学和免疫学检查确诊。
1.先天性弓形虫感染
CMV表现及预后与先天性弓形虫感染相似，主要依赖实验室检查鉴别诊断。
2.婴儿肝炎
CMV感染肝脏病理改变可见肝细胞水肿和类似慢性肝炎样改变，又可引起重型肝炎改变，包涵体累及肝内胆管上皮细胞，引起胆管炎、胆汁淤积和黄疸。鉴别要点为CMV临床表现为多系统、多脏器的损害和实验室证实宿主体内有HCMV的侵入，即可诊断为CMV感染。
3.其他
与其他病因的病理性黄疸和其他感染性脑病、脑膜脑炎鉴别，主要依赖实验室检查结果鉴别。
并发症
本病常为多系统多脏器受累，并发症较多，如神经系统损害至小头畸形、脑积水、脑组织钙化、惊厥和脉络膜视网膜炎等；常发生间质性肺炎、血小板减少性紫癜。后遗症常见生长迟缓、智力障碍、运动障碍、癫痫、视力减退（视神经萎缩）、听力障碍（神经性耳聋）等。
治疗
鉴于CMV感染的普遍性和致病的复杂性以及病毒在体内不同寻常的潜伏及再活化方式，对不同感染状态是否给予抗病毒药治疗尚有争论，对于生后表现为无症状的先天性CMV感染患儿的处理意见也不统一。目前，更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸、西多福韦等抗病毒药获得上市许可，可用于治疗CMV感染。但对于新生儿的先天性症状性CMV感染的抗病毒治疗，仅有更昔洛韦的用药经验。
目前国内外尚缺乏规范的更昔洛韦治疗新生儿CMV感染指南，不同地区和医疗机构常根据自身的经验进行用药。但该药的长期应用会给患儿带来远期不利的影响，包括长期应用后耐更昔洛韦CMV病毒株的出现和药物的不良反应。原则上，抗CMV药物治疗新生儿及婴儿期CMV感染应用指征主要是:①有中枢神经系统累及的症状性先天性CMV感染的新生儿，以预防听力损害恶化；②有明显活动期症状的CMV感染的患儿，如肺炎、肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎等。而对于无症状的CMV感染，甚至轻症CMV病患儿，尤其是生后感染者，可先不治疗，但需临床密切观察。多数的学者认为:对于静脉更昔洛韦的应用，不应一概而论，应根据患儿的具体情况而定。例如，单系统受损(血小板减少、非结合胆红素增高为主的黄)大部分为自限性，无需治疗;而对于两个系统以上
受损的患儿，或症状明显的CMV肝炎，则可应用更昔洛韦治疗，且倾向于采用早期、高剂量、足疗程的个体化治疗方案。用药期间应予密切监测血常规和肝、肾功能。
预后
本病病死率高，受感染的胎儿除流产、死产外，常引起先天性畸形。出生后，严重者在生后数天或数周内死亡；幸存者90%留有后遗症，如生长迟缓、智力障碍、运动障碍、癫痫、视力减退（视神经萎缩）、听力障碍（神经性耳聋）等。
预防
治疗即使有效，也难免留下后遗症，所以预防特别重要，鉴于传染源广泛，而且多为隐性，传播途径复杂而不易控制，加之易感性普遍存在，预防措施的重点在于开发疫苗。