小儿窦性心律失常_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年3月18日 7点热度 0人点赞 0条评论

概述
小儿窦性心律失常指窦房结发生的激动不匀齐,使心率呈现时快时慢的现象,脉搏在吸气时加速而在呼气时减慢,快慢相差>0.12秒,是小儿时期常见的生理现象。小儿窦性心律失常包括窦性心律不齐、窦性心律过速、窦性心律过缓、病态窦房结综合征、窦性停搏及游走性房性心律。
分类
1.窦性心律不齐
指窦房结发生的激动不匀齐,心率时快时慢。
2.窦性心律过速
指窦房结搏动频率增快,是机体正常代偿性反应,也称最常见的小儿心律失常。
3.窦性心律过缓
指窦房结发出的激动频率低于正常的范围,为常见的小儿心律失常。
4.病态窦房结综合征
病态窦房结综合征又称窦房结功能不全,是因为各种原因致窦房结和心房传导系统发生器质性病变,使其起搏频率降低或发生传出阻滞,窦房结失去了心脏起搏主导作用,因而发生各种心律失常,并有心、脑、肾、胃肠供血不足而引发的系列临床症状,当心动过缓并发脑缺氧晕厥或抽搐时又称为阿-斯综合征。心动过缓和异位快速心律如室上性心动过速、心房扑动等,可交替出现,此称为快慢综合征。病态窦房结综合征在儿童较成人少见。
5.窦性停搏
窦房结由于某种原因不能发生激动时称为窦性停搏,又称窦性静止。临床上儿童较少见。
6.游走性房性心律
指起搏点在窦房结与房室结之间移动所致,是儿科临床少见的一种良性心律失常。
病因
小儿心律失常的原因常不明。部分可继发于先天性心脏结构异常如三尖瓣下移畸形、纠正型大动脉转位、房室通道等;还可见于心肌炎、内分泌失调、神经肌肉疾病、结缔组织疾病、中枢神经系统疾病及药物中毒等。
1.窦性心律不齐
多见于健康小儿,其中3岁以后儿童多见,婴幼儿少见,常在心率慢或睡眠中出现,而当心率增快时或运动、清醒时心律可变整齐。药物如洋地黄、吗啡、β受体阻滞剂可致心律不齐。也可见于有器质性心脏病的患儿。
2.窦性心律过速
生理性:如运动、哭闹、情绪紧张或激动等;病理性:各种感染、发热、贫血、缺氧、脱水、休克、各种心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等;药物性:应用拟交感类药物如肾上腺素、莨菪类药物如阿托品及麻黄碱类药物。
3.窦性心律过缓
迷走神经张力过高:多见于正常儿童,主要表现在睡眠、屏气、胃显著扩张时。经常从事运动的年长儿。咽部敏感的小儿用压舌板检查咽部时;病理情况:心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎,脑缺氧和颅内压增高,伤寒及流感等传染性疾病,黏液性水肿、甲状腺功能减低及高血钾,应用β受体阻滞剂、洋地黄、奎尼丁、吗 啡等药物;心脏病手术后,特别是心房手术后。
4.病态窦房结综合征
心肌炎、心包炎、心肌病及各种全身性疾病(如甲亢、尿毒症等)所致心肌 损害;心脏手术或心脏有创伤性检查,如大动脉转位患儿行Mustard术后,可在术 后数周内发生,也可延迟至10年发生;先天性心脏病可伴窦房结畸形,如单心房偶见先天性窦房结病变;严重的先天性心脏病致血流动力学改变,可使窦房结受压、牵拉或因低氧血症致窦房结功能障碍,但此类先心病手术后窦房结功能可 恢复;部分儿童或青少年运动员可因窦房结动脉阻塞而发生猝死;一部分病例病因不明,有的可呈家族性窦房结病变,为常染色体显性遗传。
5.窦性停搏
迷走神经反射增强:吞咽、咽部刺激、颈动脉窦压迫和气管插管可诱发窦性停搏;药物如快速静脉注射三磷酸腺苷、服用洋地黄等可引起一过性窦性停搏;可因窦房结病变致暂时性或永久性窦性停搏。
6.游走性房性心律
多见于窦房结受到抑制时,呼吸周期引起迷走神经张力发生变化所致。当迷走神经兴奋性增高时,起搏点可移至窦房结的尾部,然后移至房室连接区,随着迷走神经兴奋性的降低(如吸气时),起搏点又移回到窦房结。除呼吸周期外,各种拟迷走神经药物、异位性期前收缩、窦房传导阻滞也可引起游走心律。
症状
1.窦性心律不齐
小儿症状较成人为轻,常缺乏主诉,个别年长儿可叙述心悸、胸闷、不适。常于听诊或心电图检查时发现,窦性心律不齐可与呼吸的周期有关,吸气时加快,呼气时减慢。窦性心律不齐无临床意义。
2.窦性心律过速
一般无特殊临床表现,婴幼儿心率增快可出现烦躁不安、拒食、面色苍白等;年长儿童心率突然增快可诉心悸等。长期窦性心动过速可使运动耐受性下降,甚至心力衰竭。心脏听诊律齐,心音强弱一致。
3.窦性心律过缓
正 常儿童出现窦性心律过缓一般无临床表现,多在体检或其他原因就诊时做心电图或24小时心电图时发现。病理性原因所致窦性心动过缓,心率明显缓慢时,可出现精神差、倦怠,年长儿可诉头晕、胸闷。显著心率减慢时可出现晕厥,甚至抽搐。心脏听诊心率慢,常伴心律不齐,心音可正常。
4.病态窦房结综合征
本 病可发生在各年龄阶段,临床表现多样。若为手术损伤窦房结可以急性起病,但大多数起病缓慢,病程迁延,短者数月到一两年,长者可达10年以上。主要表现为 持续性心动过缓,如心率过缓,即可出现心、脑、肾、胃肠供血不足的症状,如头昏、眼花、胸闷、心悸、纳差、记忆力减退等,重者即发生晕厥、发绀、抽搐等阿 -斯综合征表现。如无明显心动过缓,安静时可无临床自觉症状,但常运动耐力下降。也可出现比较少见的心动过缓-心动过速交替型:出现快速型异位心律失常如 室上性心动过速、心房颤动、室性心动过速等,出现面色苍白、休克、充血性心力衰竭等情况,偶可因发生心室颤动而猝死。
5.窦性停搏
窦性停搏不伴逸搏时可发生晕厥或阿-斯综合征、缺脉、听诊无心音。多伴有交接性逸搏,无症状或有头晕现象,听诊心律不齐或心率慢。
6.游走性房性心律
一般无临床表现,主要在体检或其他原因做心电图检查时发现。部分有迷走神经张力增高的表现,如叹气、心率慢、轻度胸闷等症状。可见于正常儿童,其中大部分发生在睡眠状态中,仅2%发生在运动时。
检查
常规做胸片和超声心电图检查,心电图特点:
1.窦性心律不齐
(1)呼吸性窦性心律不齐:窦性P波;心律不齐与呼吸有关,呼气时减慢,吸气时加快,屏气时心律转为规律;同一导联上,P-P间距相差0.12秒以上;
(2)非呼吸性窦性心律不齐:表现与呼吸性窦性心律不齐基本相同;心律不齐与呼吸周期无关。
2.窦性心律过速
(1)窦性P波:P波在Ⅰ、Ⅱ导联直立,aVR导联倒置。
(2)心率:因年龄不同而有差异,安静状态时,超过以下心率考虑窦性心动过速,7天~1岁大于150次/分,1~3岁大于130次/分,3~5岁大于120次/分,5~10岁大于110次/分,10岁以上大于100次/分。
(3)P-R间期:1岁以上大于0.1秒,小于1岁大于0.09秒。
3.窦性心律过缓
常规心电图(清醒和休息状态):
(1)窦性P波:P波在Ⅰ、Ⅱ导联直立,aVR导联倒置。
(2)心率缓慢:<1岁<110次/分,1~3岁<90次/分,3~5岁<80次/分,5~10岁<70次/分,10岁以上<60次/分。
动态心电图(睡眠时):
心率缓慢:<1岁<80次/分,2~6岁<60次/分,7~11岁<45次/分,12岁以上<40次/分,运动员可<30次/分。
4.病态窦房结综合征
(1)体表心电图(包括动态心电图):①持久窦性心动过缓,无其他原因解释。心率<1岁<90次/分,1~6岁<70次/分,7岁以上<50次/分。②窦性心动过缓伴有窦房阻滞、窦性静止或逸搏。③窦性心动过缓与异位心动过速交替出现,又称快慢综合征。④持久缓慢的逸搏心律。⑤P波低平或双峰状,时间增宽,提示有房内传导阻滞。
(2)相关试验:阿托品试验、异丙肾上腺素试验及运动试验阳性
(3)心电生理检查:应用右心房内起搏或经食管心房起搏测定窦房结功能,方法可靠,如窦房结功能测定:窦房结恢复时间≥1200ms,纠正窦房结恢复时间≥350ms,窦房传导时间≥140ms,提示窦房结功能不良。
5.窦性停搏
(1)P波及后继QRS波消失。
(2)P-P间期可逐渐延长,然后停搏,长P-P间期为短P-P间期的3倍以上,但无倍数关系。(3)无窦性心律后,可出现交接性逸搏。
6.游走性房性心律
(1)心律不齐伴P波形态多样性。
(2)P-P间期不等,P-P间期为短P-R间期大于0.10秒。
(3)常见于心律缓慢。
诊断
根据临床特点和辅助检查结果,排除器质性心脏病和其他病因后确诊。
1.窦性阻滞及窦性静止
(1)P-P间期改变均系突然发生,而窦性心律失常无规律。
(2)窦房阻滞的长P-P间期为基本窦性节律间隔的简单倍数(二度Ⅱ型)。
(3)或P-P间期进行性缩短,出现文氏现象(二度Ⅰ型)。
2.房性期前收缩
(1)房性期前收缩P′波与窦性P波形态不同。
(2)基本心律可匀齐,期前收缩时提前,其多伴有不完全性代偿间歇。
鉴别诊断
1.病态窦房结综合征
病态窦房结综合征需与迷走神经功能亢进引起的窦性心动过缓区别,后者一般情况正常,阿托品试验和运动试验阴性。
2.窦性停搏
需要与二度窦房传导阻滞鉴别,后者长间歇的P-P间期为短P-P间期的2倍或3倍的关系,而窦性停搏的长P-P间期为短P-P间期的3倍以上,但无倍数关系。
治疗
除针对致病因素治疗外,根据病情选用抗心律失常药物等治疗。
1.窦性心律不齐
窦性心律不齐不需要治疗,存在原发病的则对症治疗。
2.窦性心律过速
积极治疗原发病,大多数随原发病的好转而心率逐渐减慢;心功能不全引起的窦性心动过速可应用洋地黄制剂;甲状腺功能亢进及 慢性病变引起的窦性心动过速可应用β受体阻滞剂,但存在心力衰竭者慎用或与洋地黄制剂合用;对于因感染、恐惧导致窦性心动过速者,可用安定、苯巴比妥及水 合氯醛镇静治疗,使紧张、恐惧消失,从而减慢心率。
3.窦性心律过缓
对于正常儿童出现窦性心动过缓可不予治疗,但需要临床随诊观察。有明 确病因者,需积极治疗原发病,对于心动过缓伴有症状或心率<40次/分(婴儿<60次/分)者应予治疗。治疗包括药物如异丙肾上腺素、阿托品及山莨菪碱 等。严重窦性心动过缓者,如经治疗无效或不能改善者,需安装起搏器,防止发生心功能不全。
4.病态窦房结综合征
有明确病因者,需积极治疗 原发病,促使窦房结功能恢复;对于手术引起病态窦房结综合征者,应积极改进手术方法,避免损伤窦房结及其周围组织,同时加强术后处理,防止病窦的发生。对于不同的临床症状,也可以考虑酌情应用一些抗心律失常药物,如阿托品、异丙肾上腺素、洋地黄及中药附子等。对于严重窦性心动过缓或反复出现快慢综合征,临 床表现严重或反复发生阿-斯综合征者,需尽早安装人工起搏器,提高生活质量。
5.窦性停搏
如窦性停搏为迷走神经张力增高或某些外部因素引起,一般不需特殊治疗。若停搏频繁,可用阿托品、异丙肾上腺素等提升心率。药物治疗无效或窦房结器质性病变者需安装人工起搏器。
6.游走性房性心律
正常儿童发生游走性房性心律不需治疗,对于迷走神经张力增高的儿童可给予阿托品和谷维素等治疗。如果因明显器质性心脏病所致者,则以治疗原发病为主。
预后
病态窦房结综合征的预后与病因及病变严重程度密切相关,因病毒性心肌炎所致病窦者,若治疗积极及时,部分可获痊愈。对长期不愈且窦房结病变不严重者,早期可无症状,但d随年龄增长和运动量增加,将发生心功能不全。病变严重者可发生心脏停搏或猝死。近年,小儿起搏器安置可明显改善小儿病窦的预后。

fengjun

这个人很懒,什么都没留下

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