小儿糖尿病_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
小儿糖尿病是由于胰岛素分泌不足所引起的内分泌代谢疾病，以碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢紊乱为主，引起空腹及餐后高血糖及尿糖。临床表现为多饮、多尿、多餐和消瘦。小儿易出现酮症酸中毒，后期常有血管病变导致眼及肾脏受累。儿童时期的糖尿病可见于各年龄阶段，学齢期和青春发育期多见，无性别差异。根据不同的病因，可将儿童时期的糖尿病分为：原发性糖尿病和继发性糖尿病，原发性糖尿病又分为：胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）又称为1型糖尿病；非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）又称为2型糖尿病。继发性糖尿病：胰腺病，激素受体异常，糖耐量减低。儿童糖尿病多见胰岛素依赖型。目前，小儿2型糖尿病发病率有所提高，胰岛素敏感性降低，胰岛素分泌水平高于正常人。
病因
糖尿病是一种自身免疫性疾病，有先天遗传背景，经后天多种因素的作用使之发病。
1.自身免疫反应
现已证明体液免疫和细胞免疫均与糖尿病有关。初发的胰岛素依赖型糖尿病，三分之二的患儿体内测出胰岛细胞抗体。部分患儿还可测出胰岛素受体自身抗体和胰岛β细胞膜抗体。
2.环境因素
（1）病毒感染 柯萨奇B组病毒、EB病毒、腮腺炎病毒等。
（2）牛乳蛋白 过早、过多的摄入牛乳制品，其中酪蛋白作为抗原，触发糖尿病发生。牛乳中牛胰岛素可引起破坏人β细胞功能的免疫反应。
（3）药物和化学因素。
3.遗传易感性
有遗传性，目前证实位于白细胞第6号染色体短臂上的组织相容复合体基因为易感性基因。
症状
各年龄均可发病，小至出生后3个月，但以5～7岁和10～13岁二组年龄多见，患病率男女无性别差异。我国儿童糖尿病发病率约为十万分之0.6
儿童糖尿病起病多急骤，突然表现明显多尿、多饮，多餐、体重下降。简称为“三多一少”。学龄儿童每天饮水量和尿量可达3～4升或更多，常常夜间口渴饮水。胃纳增加但体重下降。年幼者常以遗尿、消瘦引起家长注意。婴幼儿患病特点常以遗尿的症状出现，多饮多尿容易被忽视，有的直到发生酮症酸中毒后才来就诊。
儿童糖尿病约半数的孩子以酮症酸中毒为首发表现，而且年龄越小酮症酸中毒的症状越重。可出现恶心、呕吐、腹痛、食欲不振及神志模糊、嗜睡，甚至完全昏迷等，“三多一少”症状反而被忽略。同时有脱水、酸中毒。酸中毒严重时出现呼吸深长、节律不正。呼吸带有酮味。如不及时诊断和正确治疗患儿会有生命危险。
检查
1.血液检查
（1）血糖测定 以静脉血浆（或血清）葡萄糖为标准。1997年美国糖尿病学会（ADA）制定的诊断糖尿病的标准：正常空腹血糖11.1mmol/L，即可诊断糖尿病。糖耐量试验不作为临床糖尿病诊断的常规手段。
（2）血浆C肽测定 C肽测定可反映内源性胰岛β细胞分泌胰岛素的功能，不受外来胰岛素注射影响。有助于糖尿病的分型。儿童1型糖尿病时C肽值明显低下。
（3）糖化血红蛋白（HBAlc） 是代表血糖的真糖部分，可反映近2个月血糖平均浓度，是判断一段时间内血糖控制情况的可靠、稳定、客观的指标，与糖尿病微血管及神经并发症有一定的相关性。正常人HBAlc<6%，HBAlc维持在6%～7%，表示控制良好，糖尿病并发症不发生或已发生但不进展；HBAlc8%～9%时为控制尚可；HBA1c11%～13%为控制较差，糖尿病并发症显著增加。因此，美国糖尿病学会要求糖尿病的患儿HBAlc控制在7%以内。
2.尿液检查
（1）糖尿 重症病例治疗前经常有糖尿，轻症仅见于餐后或有感染等应激情况下，不少久病者由于肾糖阈升高，虽有高血糖而无糖尿。因此收集一段时间的尿液进行定量检测更有意义。
（2）蛋白尿 反应糖尿病人肾脏早期受累程度，糖尿病患儿无并发症病时白蛋白尿阴性或偶有白蛋白尿，白蛋白尿排泄率在30mg～300mg/d，时称微量白蛋白尿，表明患者已有早期糖尿病肾病，白蛋白尿排泄率>300mg/d时，称临床或大量白蛋白尿。
（3）尿酮体 见于重症或饮食失调伴酮症酸中毒时尿酮体阳性。
（4）管型尿 往往与大量蛋白尿同时发现，多为透明管型及颗粒管型。见于弥漫型肾小球硬化症。
3.其他检查
（1）拍胸片除外肺结核。
（2）腹部B超检查肝脏和胰腺。
（3）眼科检查眼底。
诊断
根据患儿出现明显多饮，多尿、多食和消瘦，空腹血糖≥7.0mmol/L，口服葡萄糖耐量试验2小时血糖值≥11.1mmol/L，或任意时间血糖≥11.1 mmol/L，可诊断糖尿病。家族糖尿病史有助于糖尿病的诊断。应与糖尿、脱水酸中毒、昏迷等鉴别。
治疗
儿童糖尿病治疗目的：消除症状，稳定血糖；维持儿童正常生长和性发育；防止中晚期并发症出现。
1.饮食治疗
（1）热卡供给 每天总热卡等于1000千卡+（年龄-1）×（70-100）千卡。合理的饮食治疗是所有糖尿病人的治疗基础，摄入的热量要适合患儿的年龄、体重、日常的活动、平时的饭量。还要考虑到患儿的生长发育。
（2）饮食成分组成 蛋白质占总热卡15%～20%左右，以动物蛋白为主；脂肪以植物油为主占30%左右，以不饱和脂肪酸为主；碳水化合物以大米、谷类为主占总热量的55%；
（3）三餐分配 一般以少量多餐适宜，餐间可加2次点心，避免低血糖发作。多吃纤维素性食物，使糖的吸收缓慢而均匀，从而改善糖的代谢。三餐比例为早餐1/5，中餐2/5，晚餐2/5。
2.胰岛素替代治疗
（1）常用胰岛素剂型 正规胰岛素（RI）为速效性；珠蛋白胰岛素（NPH）为中效型：鱼精蛋白新胰岛素为中长效性（PZI）。
（2）胰岛素用法 常用方法每日两次皮下注射，全日总量的2/3在早餐前30分钟注射，1/3在晚餐前30分钟注射；每次注射将短效和中长效胰岛素混合（按3:1或4:1的比例），按照先吸短效后吸中长效的顺序混匀后注射。
（3）胰岛素注射部位 上臂、大腿、及腹部按顺序轮换注射。注射点之间隔2厘米，避免一个月内同一部位两次注射。
（4）胰岛素计量的调整 再保饮食和运动量相对稳定的情况下，一般2～3天调整一次，每次增或减2单位，每日只调一个时段。
儿童1型糖尿病终身需用胰岛素治疗。
3.运动治疗
运动是儿童正常生长和发育所必需的生活内容，运动对于糖尿病儿童更有重要意义。运动使肌肉对胰岛素的敏感性增加，而加速葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。运动可降低血脂，增强体质，减少并发症。
4.预防感染。
预后
糖尿病的预后取决于血糖控制良好与否。血糖水平长期高于治疗的理想范围者易发生各种慢性并发症。
糖尿病儿的管理
1.普及糖尿病知识，让患儿及家长了解什么是糖尿病，治疗目的和原则。
2.糖尿病这一终身性的，治疗繁琐的特殊疾病，要鼓励家长和患儿对疾病树立信心，并对患儿进行心理治疗。
3.糖尿病需要长期治疗，绝大部分在家庭治疗，这要求医务人员教会家长及患儿如何测微量血糖及尿糖，如何抽取胰岛素，如何正确注射胰岛素。
4.告诉患儿及家长出现低血糖的症状及自救的方法。
5.了解预防酮症酸中毒知识及临床症状。
6.建立糖尿病专科门诊，指导饮食治疗，建立家庭记录，及时帮助他们解决问题。