小儿朗格汉斯细胞性组织细胞增生症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
朗格汉斯细胞性组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）,发病率为1/20万～1/200万。主要发生在婴儿和儿童，也见于成人。朗格汉斯细胞组织细胞增生症是一种单克隆起源的树突状细胞增生性疾病，临床表现多样，病变可为局灶性或播散性，是一组发病缓急、临床症状和病变范围差异很大的综合征。迄今为止，病因尚未明了。随着化疗方法的进步，近年来此病的预后得到了明显的改善。
病因
本病病因及发病机制至今尚不明了。可能的病因学包括感染、免疫功能紊乱和肿瘤等学说。目前多认为本病是一种免疫性疾病。
症状
临床表现因受累部位多少和器官不同差异大，年龄越小，受累器官越多病情越重。可呈局灶性或全身性变化，起病可急可缓，病程可短至数周或长达数年。多见以下表现：
1.皮疹
常见于1岁以下男婴，皮疹既可与其他器官损害同时出现，也可以是惟一表现。皮疹较特殊，主要分布于躯干、颈部、头皮和发际，四肢少见。初起为淡红色斑丘疹，直径1～3毫米，继而呈出血性或湿疹样、皮脂溢出样皮疹，以后皮疹表面结痂、脱屑、脱痂后留有白斑或色素沉着。各期皮疹可同时存在，常成批发生，一批消退，一批又起，手触摸时有粗糙感。出疹前常先发热，出疹同时伴肝、脾增大，疹退热降，肝、脾亦缩小。
2.骨病变
骨病变几乎见于所有的LCH患者，单发病变常见，多表现为溶骨性损害，累及颅骨最常见，下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱次之。眶骨病变可导致眼球突出或眼睑下垂，下颌骨病变可出现牙槽肿胀和牙齿脱落。
3.肺
可单独出现，也可作为全身病变的一部分。儿童期更常见，表现为不同程度的呼吸困难和缺氧，重者表现为气胸、皮下气肿或呼吸衰竭。
4.肝脏
常是全身病变的表现之一，表现为肝功能损害、黄疸、低蛋白血症、腹水和凝血异常，重者肝纤维化和肝功能衰竭。
5.中枢神经系统
最常见的受累部位是丘脑-垂体后叶区，可以出现尿崩、生长障碍。弥散性LCH可有脑实质病变，常见表现有共济失调、构音困难、视物模糊等。
6.耳和乳突
病变浸润耳道软组织或骨组织，表现类似外耳道炎，主要症状有外耳道溢脓、乳突炎、传导性耳聋和慢性中耳炎。
既往根据临床症状将本病分为三个类型即勒-雪综合征、韩-薛-柯综合征和骨嗜酸细胞肉芽肿。勒-雪综合征多见于婴幼儿，有发热、皮疹，多脏器受累，病情进展快，预后不良。韩-薛-柯综合征多表现为溶骨性骨破坏、突眼和尿崩症。骨嗜酸细胞肉芽肿多见颅骨、四肢骨、脊椎、骨盆骨损害，病灶多为单发、亦可多发，预后良好。
检查
1.血象
多无特征性改变。一般以正细胞正色素性贫血为多见。重症者可有血小板减少或白细胞计数减少。
2.骨髓检查
LCH患者骨髓增生程度多正常，少数可有增生减低。骨髓受累时可发现组织细胞。
3.肝肾功能
肝肾功能检查异常提示预后不良。肝功能检查包括SAST、SALT、碱性磷酸酶和血胆红素增高、血浆蛋白减低、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原含量降低等。肾功能检查包括尿素氮、肌酐、尿渗透压等，如有尿崩症症状还应检测尿相对密度和限水试验。
4.肺功能
如血气分析出现明显的低氧血症，则提示肺功能受损。肺功能不全常提示预后不良。
5.免疫学检查
常规免疫学检查多正常。T细胞亚群检查T4、T8均可减少，可有补体C3降低。
6.病理活检或皮疹印片
病理活检见到典型的郎格罕细胞是诊断的依据。皮疹、淋巴结、骨病变处病灶局部穿刺物或刮出物均可行病理检查，其特点为有分化较好的组织细胞增生，也可见到泡沫样细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和多核巨细胞。不同类型可有不同的细胞组成，严重者可致原有组织破坏，但无分化较差的恶性组织细胞。慢性病变中可见大量含有多脂质性的组织细胞和嗜酸细胞，形成嗜酸细胞肉芽肿，增生中心可有出血和坏死。
7.免疫组织化学染色
S-100蛋白染色阳性，CD1a阳性，此外α-D-甘露糖酶、ATP酶和花生凝集酶也可呈阳性反应。Langerin（CD207）阳性。
8.电子显微镜检查
病变组织内可见Langerhans巨细胞，胞浆中可见分散的细胞器，以及称为Langerhans颗粒或Birbeck颗粒的特殊细胞器，支持本病的诊断。
9.骨骼X线检查
全身骨骼摄片可发现，病变特征为溶骨性破坏。扁平骨和长骨发生溶骨性骨质破坏，扁平骨病灶为虫蚀样至巨大缺损，形状不规则，边缘可呈锯齿状。颅骨巨大缺损可呈地图样。脊椎骨受压则呈扁平椎，但椎间隙不狭窄。长骨多为囊状缺损，单发或互相融合成分房状，骨皮质变薄，无死骨形成，破坏明显处可有层状骨膜增生。上下颌骨破坏可致牙齿脱落。以上典型的骨X线变化提示郎格罕细胞性组织细胞增生症。
10.肺部X线检查
双肺可有弥漫的网状或点网状阴影，可见局限或颗粒状阴影，需与粟粒样结核相鉴别，严重病例可见肺气肿或蜂窝状肺囊肿、纵隔气肿、气胸或皮下气肿。
诊断
1987年组织细胞协会协作组提出了诊断本病的可信的三级标准，这一标准已被国际上广泛采用
1.初步诊断
临床、实验室、影像学及光镜下病理形态学特征而定。
2.明确诊断
病变处的病理检查形态学特征加下述4种染色两项以上阳性者，①S-100蛋白染色；②α-D-甘露糖苷酶；③ATP酶；④花生凝集素结合试验。
3.肯定诊断
病变处的病理检查见到典型的郎格罕细胞加电镜找到Birbeck颗粒和（或）CD1a阳性，Langerin（CD207）阳性也是确诊本病的依据。
治疗
治疗根据病变广泛程度、病情进展速度和发病时的年龄，采取不同的方法。
1.局限病灶手术治疗
病变局限的骨嗜酸性肉芽肿应采取手术刮除或切除。比较小的病灶应用局部氢化可的松注射亦可取得与手术刮除同样的效果。
2.放射治疗
适用于孤立的骨骼病变，尤以手术刮除有困难的部位如：眼眶周围、颌骨、乳突或负重后易发生骨折和神经损伤的脊椎等部位，以及早期的垂体病变。一般照射量为4～6Gy（400～600cGy）。照射后3～4个月骨骼缺损即可恢复。一般认为尿崩症出现时间较久（如6个月以上），放射治疗大多无效。皮肤病变对放疗亦不敏感。
3.药物治疗
单系统受累患者部分可自愈，多数可治愈，预后良好，局灶性骨骼病变可单纯病灶刮除，无需全身化疗，多发的骨病变可短程用皮质激素治疗，单纯淋巴结受累者，除单纯切除外，应短程全身皮质激素治疗，皮肤病变可局部使用皮质激素。但对多脏器受累病例应采用联合化疗。常用药物：
（1）肾上腺皮质激素 泼尼松（强的松）或地塞米松口服，6周后减至半量，再用4周，然后逐渐减量，总疗程12周。危重病例可静脉滴注氢化可的松。急性症状消失后改为口服。此类药物对全身症状如发热、皮疹和贫血等效果较好。
（2）长春新碱 1周1次，静脉注射，连用4～6周，以后改为每月1次或停8～12周后，再给4～6周，并与泼尼松（强的松）合用。若应用上述药物4～6周后效果不明显，可加用依托泊苷（足叶乙甙，Vpl6）静滴，用3～5天，每月1个疗程。亦可采用巯嘌呤（6-MP）或硫鸟嘌呤（6-TG）口服。甲氨蝶呤（MTX）每周1次口服或静脉注射。多脏器病变化疗时间一般不短于1年。若于用药后很快退热，精神食欲好转，1～2周后皮疹消退，肝、脾缩小，肺部症状减轻说明对治疗敏感，但骨骼X线改变常需数月方可恢复，肺部病变消退较慢。有些病例在治疗过程中可有反复或发生新的病状，则应改换其他药物，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤等。
4.支持治疗
包括用磺胺甲噁唑（SMZ）预防卡肺猪囊尾蚴病及积极控制感染，特别是中耳炎。如合并呼吸道感染导致呼吸衰竭，应及时给氧并需监护。对尿崩症患者应给加压素（垂体后叶激素）治疗。此外预防出血、纠正贫血亦很重要。
预后
预后决定于发病年龄、受累器官的数目和有无脏器功能衰竭。受累器官少的、即使年龄较小，亦有自然痊愈的可能，尤其是单纯皮肤浸润，对化疗反应好的预后亦佳。治疗缓解后亦有复发的病例，甚至数年后还可复发。发病年龄小、器官受累、伴有器官功能不全者预后不良。