丙酸血症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
丙酸血症（propionic acidemia，PA）又称丙酸尿症，是一种罕见的常染色体隐性遗传病，属于先天性有机酸代谢障碍。由于线粒体多聚体酶丙酰辅酶A羧化酶（PCC）缺乏导致丙酸及其代谢产物蓄积，以反复发作的代谢性酮症酸中毒、蛋白质不耐受、高氨血症和血浆甘氨酸增高为主要临床特征。经过饮食、药物治疗，多数患者可以获得有效控制。
病因
由于PCCA或PCCB基因突变，其编码的丙酰辅酶A羧化酶活性缺乏，导致丙酰辅酶A向甲基丙二酰辅酶A的转化障碍，体内丙酸及其代谢产物异常蓄积，引起代谢性酸中毒、高血氨、脑损害及多脏器损害。
症状
根据患者发病早晚，分为早发型及晚发型。临床表现复杂多样，缺乏特异性，往往易误诊。
1. 早发型
患儿于1岁以内起病，严重患儿于新生儿起病，出生时正常，数日后发病，初发症状多为喂养困难、呕吐、脱水、低体温、嗜睡、肌张力低下、惊厥和呼吸困难，若未及时治疗则病情进行性加重，出现酮症、代谢性酸中毒、高氨血症、昏迷，病死率极高。
婴儿期起病的患儿多表现为喂养困难、厌食高蛋白食物、反复呕吐、智力和运动发育落后、惊厥、肌张力低下。
2. 迟发型
个体差异显著，可于1岁至成年发病，常见早期表现为厌食、发育迟缓、惊厥、肌张力低下、精神行为异常等。常因发热、饥饿、高蛋白质饮食、感染、药物、预防接种等诱发急性代谢紊乱。
丙酸等有机酸代谢物蓄积还常造成骨髓抑制，引起贫血、粒细胞减少、血小板减少，有易感染和出血倾向。极少数患者还可表现有视神经萎缩、听力缺失、慢性肾功能衰竭和卵巢功能早衰等。
检查
1. 一般化验检查
（1）血常规
可见白细胞减少、贫血、血小板减少。
（2）尿常规
尿酮体常呈阳性，急性期显著。
（3）血生化检查
急性期常见高血氨、低血糖，血液乳酸增高。
（4）血气分析
常有不同程度酸中毒，急性期严重。
2. 代谢分析
（1）血液氨基酸及酰基肉碱谱分析：患者血液丙酰肉碱、丙酰肉碱/游离肉碱和丙酰肉碱/乙酰肉碱比值升高，可伴甘氨酸升高。
（2）尿有机酸分析：患儿尿液中甲基枸橼酸、3-羟基丙酸、丙酰甘氨酸显著增加。
3.基因检测
PCCA和PCCB基因突变分析是确诊丙酸血症的重要方法，明确基因诊断有助于携带者筛查和遗传咨询。
4.酶学检查
通过皮肤成纤维细胞、外周血淋巴细胞丙酰辅酶A羧化酶活性检测，可进一步明确诊断。
5.脑MRI或CT扫描
可了解中枢神经系统发育及受损情况，常见对称性基底核损害、髓鞘发育延迟、脑萎缩等。
诊断
丙酸血症患者临床表现缺乏特异性，临床误诊率较高，对于原因不明反复发生的呕吐、惊厥、酸中毒、发育落后、肌张力异常、昏迷患者，应考虑到本病，及早进行生化代谢分析及基因分析。
如果患者血甘氨酸水平增高，丙酰肉碱（C3）、丙酰肉碱与乙酰肉碱比值（C3/C2）增高，尿3-羟基丙酸和甲基枸橼酸增高，可诊断丙酸血症。
PCCA和PCCB基因检出等位基因致病突变，有确诊意义。
鉴别诊断
1. 甲基丙二酸血症
甲基丙二酸血症患者也表现为血丙酰肉碱、丙酰肉碱/游离肉碱比值增高，但同时伴有尿液中甲基丙二酸、甲基枸橼酸增加，而丙酸血症患者尿中的甲基丙二酸水平正常。
2. 多种羧化酶缺乏症
多种羧化酶缺乏症包括生物素酶缺乏症、全羧化酶合成酶缺乏症，患者尿有机酸谱与丙酸血症类似，尿3-羟基丙酸、甲基巴豆酰甘氨酸及丙酰甘氨酸增高，但是血3-羟基异戊酰肉碱增高，而丙酸血症患者3-羟基异戊酰肉碱正常。
3. 糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒或其他有机酸血症等
患者均可发生酸中毒，主要通过血液及尿液代谢物分析鉴别。
治疗
1.一般治疗
应以低蛋白质、高热量饮食为主，限制天然蛋白质的摄入。急性期治疗应暂时中止蛋白质摄入，静脉输注葡萄糖和左卡尼汀，纠正酸中毒，必要时进行血液透析。但是，无蛋白饮食的时间不宜超过48小时，以免造成必需氨基酸缺乏、机体自身蛋白分解。病情稳定后给予去除异亮氨酸、缬氨酸、甲硫氨酸、苏氨酸的特殊奶粉或氨基酸粉，适当补充左卡尼汀可有效促进丙酸及其代谢产物的排泄，同时应保证维生素、微量元素和矿物质的摄入。
2.药物治疗
左卡尼汀有助于排泄丙酸及其代谢产物，需长期维持，以增加游离肉碱水平，改善患儿的代谢稳定性。由于体内的丙酸一部分由肠道细菌代谢产生而吸收入血液，故给予一定剂量的新霉素和甲硝唑可抑制肠道细菌的繁殖代谢，减少肠道细菌代谢产生丙酸。
口服精氨酸、卡谷氨酸可降低血氨水平，改善代谢状况。
3.肝移植
肝移植是治疗丙酸血症的有效方法，对于药物及饮食治疗控制不良的患儿应尽早进行肝移植，以免发生脑损伤。
预后
预后取决于发病和治疗的早晚，以及病情的严重程度。早期诊治可提高患者存活率，但已发生脑萎缩、神经系统损害者预后差。
护理
1.一些患儿合并不同程度的智力和运动障碍，需要给予长期、耐心的照护及功能训练。
2.饮食方面要注意控制天然蛋白质摄入量，选择特殊配方奶粉或蛋白粉，以保证蛋白质等营养支持。