苯丙酮尿症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

苯丙酮尿症是基因突变导致苯丙氨酸代谢障碍的常染色体隐性遗传病
患儿常表现为智力发育落后，皮肤、毛发色素浅淡和鼠尿臭味
由苯丙氨酸羟化酶基因突变，使苯丙氨酸不能正常代谢导致
可采用低苯丙氨酸饮食治疗，必要时可补充四氢生物蝶呤（BH₄）

定义
苯丙酮尿症是一种常染色体隐性遗传疾病，因苯丙氨酸羟化酶基因突变，使该酶活性降低，导致苯丙氨酸及其代谢产物在体内蓄积，从而发病。

发病情况
患病率在不同人群有差异，中国人群患病率约为1/11800。
患病率在南方地区低、北方（尤其是西北）地区高。

病因
致病原因
苯丙氨酸羟化酶基因发生突变是本病的致病原因，主要为错义突变，其余为缺失、插入和移码突变等。

发病机制
由于苯丙氨酸羟化酶基因突变，导致肝细胞中该酶的活性降低或完全丧失，使血中苯丙氨酸不能转化成酪氨酸。
体内苯丙氨酸蓄积，在转氨酶作用下，苯丙氨酸脱氨基产生大量苯丙酮酸，经氧化作用生成苯乙酸、苯乳酸和对羟基苯乙酸等旁路代谢产物。尿中及汗液中排出的这些代谢物，使患儿体表及尿液呈特殊的“鼠尿臭味”。
酪氨酸在体内进一步代谢生成儿茶酚胺和黑色素等。苯丙酮尿症患者体内的苯丙氨酸不能正常地转变为酪氨酸，从而导致黑色素生成减少，头发由黑变黄，皮肤白皙等。
增高的血苯丙氨酸可通过血脑屏障，导致脑内苯丙氨酸增高，引起脑髓鞘发育不良或脱髓鞘等病变，导致神经系统损害。

症状
患儿出生时无异常表现，常在3～6个月时开始出现症状，1岁时症状明显。
主要症状
神经系统、智力发育落后
智力低于正常同龄人。
存在行为异常，如异常兴奋、不安、忧郁、多动、孤僻等。
可有小癫痫发作，少数呈肌张力增高（肌肉收缩紧张、较硬、被动运动阻力大，关节活动范围缩小）和腱反射亢进（快速牵拉肌腱时发生不自主的肌肉收缩，发生反应增强、敏感、活跃的改变）。
皮肤、毛发色素浅淡
皮肤白皙。
头发由黑变黄。
皮肤较常出现湿疹。
鼠尿臭味
由于体液和尿液排出较多苯乙酸，可有明显“鼠尿臭味”。

就医
就医科室
小儿内科
宝宝尿液有“鼠尿味”或“霉尿味”，出现抽搐，表现为易激惹（情绪急躁、易无故哭闹、烦躁等）、肌张力高，有毛发色淡呈棕色、喂养困难等情况的时候，建议应尽快就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
如有宝宝新鲜尿液，可以携带至医院，供医生参考。
如有手机记录的宝宝抽搐视频，可以携带供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候开始出现的尿液中有味道？
是否有抽搐？表现如何？持续多长时间？
病史清单
家族中是否有类似症状的亲属？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规、C反应蛋白、血生化、血气分析、血串联质谱及尿气相质谱（血尿筛查）、血苯丙氨酸检测、尿蝶呤图谱分析、二氢生物蝶啶还原酶活性测定、DNA分析、尿三氯化铁、2，4-二硝基苯肼试验
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
镇静药：苯巴比妥

诊断
诊断依据
病史
有本病家族史，即患儿的父母或直系亲属中有人患苯丙酮尿症。
临床表现
神经系统智力发育落后。
头发由黑变黄，皮肤颜色浅淡。
体液或尿液有“鼠尿臭味”。
实验室检查
血苯丙氨酸检测
新生儿哺乳3～7天，针刺足跟采集外周血，进行苯丙氨酸浓度测定，浓度大于120 μmol/L者，应进行进一步检查和确诊。
轻度苯丙酮尿症：120 μmol/L＜苯丙氨酸浓度≤360 μmol/L。
中度苯丙酮尿症：360 μmol/L＜苯丙氨酸浓度＜1200 μmol/L。
经典型苯丙酮尿症：苯丙氨酸浓度＞1200 μmol/L。
尿蝶呤图谱分析
主要用于四氢生物蝶呤缺乏症的鉴别诊断，检查提示异常者须进一步检查。
二氢生物蝶啶还原酶活性测定
主要用于鉴别诊断。
若为二氢生物蝶啶还原酶缺乏症，则该酶活性明显降低。
DNA分析
该方法可检测到突变的基因，可用于基因诊断和产前诊断。
患儿及其父母同时留取血样，检测血细胞中的致病基因。
该方法可检测苯丙氨酸羟化酶、6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶、二氢生物蝶啶还原酶等基因缺陷。
尿三氯化铁和2，4-二硝基苯肼试验
一般用于较大儿童的初筛。
因特异性欠佳，受影响因素较多，有假阳性和假阴性可能，不作为确诊苯丙酮尿症的首选检查。

鉴别诊断
苯丙酮尿症一般依据临床表现血苯丙氨酸升高可做出初步诊断，但需医生检查后排除四氢生物蝶呤缺乏症。

治疗
疾病一旦确诊，应立即开始治疗，开始治疗的年龄越小，预后越好。
低苯丙氨酸饮食治疗
低苯丙氨酸配方奶
婴幼儿确诊苯丙酮尿症，应选用低苯丙氨酸配方奶。典型苯丙酮尿症患儿可暂停母乳或普通婴儿奶粉，给予无苯丙氨酸特殊奶粉。
治疗3～7天血苯丙氨酸浓度下降接近正常后，逐步添加少量天然乳品，首选母乳（苯丙氨酸含量为牛乳的1/3）或普通婴儿奶粉。
轻度苯丙酮尿症根据血苯丙氨酸浓度，按3∶1或2∶1配制无苯丙氨酸特殊奶粉与普通奶粉，根据血苯丙氨酸浓度调节配比。
低苯丙氨酸饮食
已经添加辅食的婴儿和幼儿，食物选择以低蛋白、低苯丙氨酸为原则，添加食物的量和次数根据血苯丙氨酸的浓度做出调整，浓度较高时应适当减少蛋白，浓度较高可适当增加蛋白量。
需要控制摄入量的食物种类：肉类、鱼类、蛋类、海鲜类、内脏、豆类、谷类等；米面主食需适当限制，可选择红薯、土豆、芋头等低苯丙氨酸的蔬菜替代。
不必控制摄入量的食物种类：青菜、菠菜、西红柿、土豆、红薯、芋头等各种蔬菜，以及苹果、芒果、香蕉、葡萄、橘子等各种水果等。
低苯丙氨酸饮食治疗应至少持续到青春期，终身治疗对患者更有益。
成年女性在怀孕前应继续低苯丙氨酸饮食治疗，直至分娩，以免影响胎儿生长发育；血苯丙氨酸应控制在120～360μmol/L。
不同年龄血苯丙氨酸理想控制范围见下表。

遗传咨询和产前基因诊断
遗传咨询
有苯丙酮尿症家族史的夫妇可进行遗传咨询，医生会帮助患者及家庭成员梳理家族史及病史，建议合适的遗传学检测方案，如DNA分析。
根据检测结果可获知遗传病的类型、遗传机制、预后和治疗方法，以及下一代再发风险等相关内容。
遗传咨询可帮助夫妇制定生育计划，还可提供下一胎生育时应采取的措施及生育方式的选择，如自然受孕直接进行产前诊断、植入前胚胎遗传学诊断、捐精等。
产前基因诊断
有家族史的夫妇在生育时可进行产前基因诊断。

药物治疗
对于饮食治疗无效者，可考虑选用四氢生物蝶呤、5-羟色胺、左旋多巴、沙丙蝶呤等药物治疗。
上述药物都应当在医生指导下应用。

预后
治愈情况
苯丙酮尿症的患者无法治愈，须长期进行低苯丙氨酸饮食治疗。

危害性
血苯丙氨酸浓度过高或过低对患者生长发育都存在危害。
如果苯丙酮尿症不及时治疗或自行中断治疗，会影响患儿的神经系统发育，造成不可逆的危害，如智力低下、反复癫痫发作、运动能力下降等。
血苯丙氨酸的水平若持续控制在理想范围内，一般不会对正常寿命造成威胁。

日常
日常管理
饮食管理
婴幼儿选择低苯丙氨酸配方奶，待血苯丙氨酸浓度稳定后，可优先选择母乳。
添加辅食后的婴儿和幼儿，须低蛋白、低苯丙氨酸饮食（详见 “低苯丙氨酸饮食治疗”部分）。
低苯丙氨酸饮食治疗需注意坚持，坚持的时间越长，预后越好。
皮肤管理
注意保持皮肤清洁干燥，婴幼儿须勤换尿布，防止皮肤褶皱处（腋下、腹股沟等）发生湿疹。
若发生皮肤湿疹，应及时寻求医生帮助，根据湿疹形态给予不同处理。
生活管理
注意保持心情愉悦和心理健康，鼓励患者及其周围人群正确看待此类疾病，避免自卑、焦虑等负面情绪。
鼓励定期运动，有助于促进生长发育和身体健康。
注意保证充足的睡眠时间，不宜晚睡和熬夜。

病情监测
如果血苯丙氨酸浓度异常、出现感染性疾病，或添加、更换食谱等，建议根据实际情况3～7天监测1次。
如果血苯丙氨酸浓度在理想范围之内，饮食无明显改变时，可每月监测1～2次。
应注意监测儿童的生长发育情况，出现异常及时寻求医生帮助。
妊娠期的苯丙酮尿症患者，应加强监测血苯丙氨酸的浓度，每周2次或至少每周1次，还要注意观察胎儿生长发育情况，定期产检。

预防
苯丙酮尿症为常染色体隐性遗传病，患者父母为致病基因携带者（杂合子），每生育一胎有1/4的概率会患有苯丙酮尿症（纯合子）。预防措施有以下几方面。
避免近亲结婚。
新生儿筛查：通过对群体新生儿血苯丙氨酸检测进行苯丙酮尿症筛查，使患儿得以早诊断、早治疗，避免或减少智力落后的发生。
产前诊断：有家族史的夫妇，在生育前应进行遗传咨询以及胎儿诊断。

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