慢性酒精中毒_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

长期大量饮酒导致脑、肝脏、心脏等多系统病变
常出现肢体震颤、妄想、幻觉、痴呆、皮肤变黄、乏力、心慌
发病与酒精对脑、肝脏、心肌和骨骼肌肉的慢性损伤有关
戒酒的同时需进行药物、康复、心理综合治疗

定义
慢性酒精中毒指长期大量饮用酒精后发生的多种躯体、神经和精神障碍。
可引起酒精中毒性心肌炎、肝功能损害或肝硬化、多发性周围神经病、中枢神经系统变性或脑萎缩等^[1]。
其中中枢神经系统障碍最为明显，表现为肢体震颤、精神妄想、幻觉、谵妄、痴呆等，也是本篇内容的重点。

发病情况
慢性酒精中毒是全球性的卫生问题，目前我国尚无慢性酒精中毒发病的权威数据。
我国饮酒人群所占比例日益上升，2010～2012年15岁及以上居民的饮酒率为34.3%。
饮酒人群中过量饮酒率为30.4%，男性高于女性^[2]。

病因
发病机制
本病的致病因素为长期（多为10年以上）、大量饮酒。
大量饮酒指以纯酒精为标准，男性每周摄入量超过200g，女性超过100g。
酒精经胃肠道吸收，在肝脏中代谢为乙醛。
乙醛会影响糖代谢和各种酶的降解作用，抑制肝脏细胞线粒体的氧化系统而致肝脏、心肌和骨骼肌肉的代谢紊乱。
进入神经系统后可造成周围神经髓鞘溶解、继发神经变性，中枢神经细胞变性、死亡，而出现弥漫性的酒精性脑病、小脑变性、髓鞘溶解、Wernicke脑病和酒精性周围神经病等。
此外，长期大量饮酒者通常进食明显减少，胃肠吸收困难，容易出现营养不良及维生素缺乏，B族维生素的缺乏可引起多种神经系统并发症^[3]。

高危因素
以下因素会增加慢性酒精中毒的风险：
酒的种类，如常饮用高度白酒。
始饮时间，如晨起饮酒。
饮酒量与频度，如每次饮酒量较大，频繁饮酒者。
饮酒时是否佐以食物，如习惯空腹饮酒者。
是否存在基础疾病，如患有肝脏疾病者。
个人对酒精的耐受程度。

症状
主要症状
慢性酒精中毒者可出现神经系统症状，肝脏、心脏损伤等多系统损伤表现。
神经系统症状
中枢神经系统症状
也称慢性酒精中毒脑病，主要包括韦尼克脑病、柯萨可夫综合征、慢性酒精中毒性痴呆、酒精性震颤-谵妄、酒精性癫痫、酒精性精神和行为障碍6种综合征^[3]。
韦尼克脑病
眼部症状：眼球震颤，眼睑、眼球活动异常，出现上眼睑下垂、斜视。
精神异常：可表现为烦躁、易怒、淡漠、幻觉等。
共济失调：行走时步基较宽，易于倾跌。
柯萨可夫综合征
又称酒精遗忘综合征，主要表现为遗忘、虚构、错构、认知功能障碍、定向障碍和人格改变。
患者由于记不住新的事物，无意识地用过去发生事情，或虚构的事实弥补记忆的空白。
性格可以变得冷漠，缺乏主动性，自私固执、欣快、情绪波动大。
慢性酒精中毒性痴呆
表现为生活自理能力显著下降，不修边幅，不讲卫生，嗜酒如命。
晚期言语功能受损，主动说话少，反应迟钝，最后卧床不起，尿便失禁，多因各种并发症而死亡。
酒精性震颤-谵妄
初期出现失眠、恐惧，逐渐发展出现生动的幻觉、错觉、谵妄、行为紊乱及手指、面部、舌等部位大幅度的震颤。
发作可持续数日，发作结束后患者通常不能回忆起发作经历。
酒精性癫痫
可出现各种类型的癫痫发作，以全身强直-阵挛性发作较常见。
常表现为四肢抽搐、牙关紧闭、口吐白沫、意识丧失。
酒精性精神和行为障碍
出现注意力不集中、反应迟钝、记忆力下降、情绪不稳、失眠焦虑，个性变得孤僻、易冲动、易争执、有攻击行为、判断力变差。
戒断症状，即停止饮酒后出现四肢震颤、坐立不安、恶心呕吐、慢性腹泻、皮肤潮红等表现，伴随对酒精的强烈渴求，也可出现幻觉、意识模糊等表现。
周围神经系统症状
运动障碍：肢体肌肉无力，松软，活动受限，常见于四肢末端。
感觉障碍：感觉减退，对针刺、冷热反应不灵敏，甚至消失。出现麻木、过电感、针刺样疼痛。
自主神经功能障碍：出现皮肤苍白、皮温降低、汗毛脱落、指甲增厚等。
肝脏病变表现
慢性酒精中毒可引起酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化等^[4]。
患者可表现为皮肤发黄、乏力、食欲减退、恶心、肢体水肿、腹胀或呕血、黑便等。
心脏病变表现
慢性酒精中毒可引起扩张性心肌病，表现为左心室扩张、射血分数减少^[5]。
患者可出现呼吸困难、端坐呼吸肌夜间阵发性呼吸困难。
偶尔可有心悸、胸痛等，甚至晕厥。

并发症
营养不良
出现严重认知障碍时，可能会不知饥饱、无法使用餐具、无法配合进食导致营养不良。
表现为面色苍白、肌肉萎缩、肢体水肿等。
跌倒、摔伤
患者可因肢体无力、共济失调、躁动出现跌倒、摔伤。
可出现脑外伤、肢体骨折、口和舌头咬伤等。
感染
病情严重时患者将长期卧床，吞咽能力受影响，易导致肺部、泌尿系感染等。
表现为发热、咳嗽、咳痰、尿痛、尿液浑浊等症状。

就医
就医科室
神经内科
长期饮酒者出现肢体震颤、无力、麻木、妄想、幻觉、谵妄、痴呆等症状，需及时就医。
以精神症状为主的患者，也可以到精神科就诊。
普通内科
长期饮酒者出现皮肤发黄、乏力、腹胀或呕血、黑便、呼吸困难、心悸、胸痛等症状，建议到普通内科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者多存在认知、精神、肢体活动障碍，就诊时需要有家属陪同。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有肢体震颤、无力、麻木等症状？
是否有记忆力下降、妄想、幻觉、谵妄、痴呆等症状？
是否有皮肤发黄、乏力、腹胀或呕血、黑便？
是否有呼吸困难、心悸、胸痛？
是否嗜酒如命，饮酒时能控制自己吗？
病史清单
是否饮酒，饮酒多长时间？
饮用的什么品种的酒，多久喝一次，每次喝多少？
是否患有肝脏、心脏疾病？
还有哪些基础疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、维生素B₁₂、肝功能、心肌酶、甲状腺功能。
影像学检查：头颅CT检查/头颅磁共振检查（MRI）检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
改善认知药物：多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀、美金刚等。

诊断
诊断依据
病史
有长期、大量饮酒史。
患有肝脏、心脏疾病。
症状
出现肢体震颤、无力、麻木、记忆力下降、妄想、幻觉、谵妄、痴呆等症状。
出现皮肤发黄、乏力、腹胀或呕血、黑便、呼吸困难、心悸、胸痛等症状。
查体
医生常进行眼球运动、平衡功能、运动协调性检查。
眼球运动检查
患者头部固定，不要左右转动，双眼紧盯并跟随检查者的手指移动，判断有无眼球活动障碍及眼球震颤。
平衡功能检查
检查患者站立、行走时有无向一侧偏斜、倾倒，步态是否正常。
运动协调性检查（共济运动）
指鼻试验：患者将手臂伸直外展，先用示指摸触检查者伸出的示指指尖，然后再指自己的鼻尖，以不同方向、速度、睁闭眼重复多次进行比较。
跟膝胫试验：患者仰卧，将一侧下肢抬起，用足跟碰触自己对侧的膝盖，然后沿胫骨的前缘直行向下移动。
肌肉力量检查
通过患者握手、抬腿、行走等动作，判断是否存在肢体肌肉力量减弱。
感觉功能检查
通过针刺、棉签轻触、温度刺激双侧肢体，对比检查是否存在感觉异常。
检查检验
实验室检查
包括血常规、肝肾功能、血电解质测定、外周血网织红细胞、血清中维生素B₁₂测定、心肌损伤标志物、动脉血气分析等。
可发现红细胞体积增加，网织红细胞低，维生素B₁₂含量低，肝功能损伤，心肌损害，电解质紊乱等。
治疗过程中，部分项目可能需要定期复查，以便评估治疗效果。
头颅CT/磁共振（MRI）检查
可发现双侧丘脑和脑干有对称性异常信号，第三脑室和导水管周围有对称性异常信号，乳头体萎缩^[3]。
头颅MRI检查效果优于CT。
注意事项
头颅CT检查效果不及MRI，一般仅用于不能进行MRI检查的情况。
有假牙、体内有金属植入者，如心脏支架等，需告知放射科医生，由医生确定是否能行MRI检查。
筛查和评估量表
包括用于筛查慢性酒精中毒性脑病的CAGE量表、酒精使用障碍测试(AUDIT)、AUDIT-C量表、酒精快速筛查试验(FAST)量表。
评估认知功能的简易智能精神状态检查量表(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)^[3]。
神经电生理检查
包括感觉/运动诱发电位、肌电图、皮肤交感反应测定。
对于出现周围神经病变的患者可明确损伤类型及程度。
可出现神经信号传导速度减慢、电压下降；肌肉对刺激出现的反应消失或迟缓出现，提示周围神经存在髓鞘、轴突病变。
腹部超声检查
腹部超声检查可发现酒精性脂肪肝、酒精性肝纤维化。
可表现为肝脏细胞脂肪浸润、肝脏体积增大、肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强等特征性表现，对酒精性肝硬化有诊断价值^[6]。
心电图
心电图是酒精性心肌病患者的基础检查。
可为R波递增不良、室内传导阻滞及左束支传导阻滞，左室肥大、复极异常、QT间期延长，QRS波增宽常提示预后不良^[7]。
超声心动图
是诊断及评估酒精性心肌病最常用的重要手段。
早期可表现为左心室轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大为著。

鉴别诊断
慢性酒精中毒涉及多个系统，不同系统疾病鉴别内容差异较大。
慢性酒精中毒性脑病通常与引起认知障碍、精神异常的疾病相鉴别，如阿尔茨海默病、血管性痴呆、帕金森病痴呆。
表1.慢性酒精中毒性脑病的鉴别

酒精性脂肪肝多与肝癌、结核性腹膜炎、巴德-基亚里综合征等疾病鉴别
酒精性心肌病多与扩张型心肌病、心肌心致密化不全相鉴别。

治疗
治疗目的：帮助患者戒酒，减轻症状，预防和减少并发症。
治疗原则：药物治疗为主，纠正病因，改善营养。
戒酒
一线治疗药物
纳美芬、纳洛酮、纳曲酮：减轻患者身体上对酒精的依赖。
硫仑：减轻患者对酒精的心理依赖。
阿坎酸：减轻戒断症状，如饮酒欲望、焦虑、失眠等^[8]。
二线治疗药物
巴氯芬：在戒断过程中起到镇静作用。
托吡酯：预防酒精依赖的复发。
苯二氮卓类药物：如地西泮、氯硝西泮，用于治疗酒精戒断症状如焦虑和失眠，预防和治疗癫痫发作和谵妄。
三环类抗抑郁药物：如多虑平，减少焦虑和抑郁。
大剂量抗氧化剂：如维生素C、维生素E，有一定脑保护作用。
还原型谷胱甘肽：减少体内自由基。

慢性酒精中毒性脑病的治疗
病因治疗
补充硫铵(维生素B₁)是治疗的关键。
尤其是发病初期静脉注射足量的维生素B₁，患者有可能获得痊愈。
纠正营养失调
营养不良可引起和加重慢性酒精中毒性脑病。
应给予静脉补充水、电解质、维生素B₁和维生素C等。
脑保护治疗
减少过氧化物、自由基对脑组织的损伤，补充神经营养因子水平。
常用药物包括维生素C、甲钴胺、依达拉奉、艾地苯醌、辅酶Q10、鼠神经生长因子、奥拉西坦等。
其他药物
改善认知：如多奈哌齐、美金刚等。
改善精神症状：如氟哌啶醇、奥氮平等。
改善情绪：如劳拉西泮、氟西汀、文拉法辛、度洛西汀等。
抗癫痫治疗：如地西泮、丙戊酸钠、左乙拉西坦等。
康复治疗
对于存在共济失调、平衡障碍、上肢震颤、言语障碍的患者，可进行肢体功能训练、作业治疗、言语治疗等康复方法。
针灸治疗、高压氧治疗有助于患者减轻戒断反应、戒酒和加快康复。

酒精性肝硬化的治疗
抗炎抗肝纤维化治疗
常采用药物治疗。
常用药物为甘草酸制剂、双环醇、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾类、腺苷蛋氨酸、还原性谷胱甘肽等。
顽固性腹水治疗
可使用氢氯噻嗪、螺内酯、白蛋白、氢氯噻嗪、螺内酯等联合治疗。
病情严重时可采用腹腔穿刺、腹腔积液浓缩回输以及经颈静脉肝内门-体静脉分流术（TIPS）等方法治疗。

酒精性心肌病的治疗
改善心力衰竭：沙库巴曲、缬沙坦钠、普萘洛尔、美托洛尔、维立西呱等。
改善心肌营养的：曲美他嗪、左卡尼丁等。
对于持续严重心功能不全患者，经过积极药物治疗后，可进行埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入、心脏移植等治疗。

预后
治愈情况
慢性酒精中毒涉及多个系统，不同系统疾病预后存在差异。
但大多数疾病可以在规范戒酒、积极治疗后改善，有些患者的病情甚至可以发生逆转^[9-10]。

预后因素
存在以下情况的患者通常预后欠佳：
开始饮酒的年龄小，如青少年。
酒龄长。
病情严重。
存在基础疾病。
心房颤动、QRS波时限≥120ms是酒精性心肌病患者预后较差的独立预测因子^[5]。

危害性
慢性酒精中毒除导致前述疾病外，可引起多个脏器的损害。
肾损伤、皮肤血管扩张，其他肝脏、心脏疾病。
慢性胃炎、胃溃疡、胰腺炎、低血糖、营养缺乏症、血液系统疾病^[11]。
与2型糖尿病、肝硬化、脑卒中、脑外伤等疾病的发病关系密切。
发生喉、食管、胃、胰腺和上消化道恶性肿瘤的风险明显增加。
慢性酒精中毒患者几乎都存在慢性酒精依赖综合征，严重影响患者日常生活、工作和社交。

日常
日常管理
饮食管理
避免食用糖，尤其是糖果、果汁。
减少单糖含量高的饮食，尤其需避免一次性大量摄入，如白米饭、面条、薯条。
增加植物蛋白和多糖的食用，包括谷类、豆类和蔬菜。
多吃维生素A、维生素C和B族维生素含量高的食物，如动物肝脏、鸡蛋、糙米、鱼类、豆类、西红柿、绿叶蔬菜等。
少食多餐，营养均衡，避免辛辣刺激性食物，减少刺激肠胃。
饮酒时不应打乱饮食规律，切不可以酒当饭，以免造成营养不良。
生活管理
患者可能因震颤、精神情绪障碍而出现烦躁不安，还可因躁动、幻觉等出现自伤及伤人行为，需要家人，照顾者严密看护。
应注意居住环境安静，减少地面障碍物。
将有安全隐患的物品，比如刀具、剪子、药物、农药等妥善安置。
为防止走失，可随身携带写有家庭地址、家属联系电话的纸条。
有心功能不全者需要避免情绪波动过大、剧烈运动，安静休息。
心理支持
慢性酒精中毒性患者常有懊丧、焦虑、自卑心理。
需向患者详细介绍患病原因和危害，理解病情，鼓励承认现实。
避免与饮酒的人接触和到饮酒的地方去，要结交不饮酒的朋友。
培养新的兴趣爱好，积极参加社会活动，代替对酒精的依赖。
取得家庭和朋友的帮助，必要时寻求专业心理咨询。

病情监测和随诊
根据医生建议复诊，通常建议1～2个月复查一次，病情稳定后3～6个月复查一次。
复查项目：头颅磁共振、实验室检查，评估量表。

预防
慢性酒精中毒是完全可以预防的：
日常生活尽量不饮酒。
如需饮酒应少次，少量，不空腹饮酒，切勿借酒消愁。
当长期饮酒者出现停止饮酒后心情烦躁、易怒、失眠、渴望饮酒、手抖等情况时，需警觉出现酒精依赖或戒断表现，应及时就医。
长期饮酒者需要定期体检，尤其关注脑、周围神经、肝脏、心脏等方面的问题。

参考文献

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