碱中毒_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

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概述

血液或组织中碱性物质堆积或酸性物质丢失过多,导致血液pH值上升的病理状态
一般表现为呼吸异常、烦躁、头晕、神志不清、四肢麻木等
呼吸性碱中毒与过度通气有关,代谢性碱中毒与体液H+丢失或HCO3增多有关
主要针对病因进行治疗,同时补充液体、电解质

定义
碱中毒指血液或组织中碱性物质堆积或酸性物质丢失过多,导致血液pH值上升的病理状态[1]
碱中毒分为呼吸性碱中毒与代谢性碱中毒。呼吸性碱中毒与过度通气有关,代谢性碱中毒与体液中氢离子(H+)丢失或碳酸氢根离子(HCO3)增多有关。二者的病因、表现和治疗方法不同,但均可导致体内酸碱平衡紊乱[1-2]
患者可出现呼吸异常、烦躁、头晕、神志不清、四肢麻木等症状[3]

分型
呼吸性碱中毒
呼吸急促、休克、高热、革兰阴性菌感染、脑部损伤或炎症、呼吸机过度通气等所致肺泡通气过度,引起二氧化碳(CO2)排出过多,血中二氧化碳分压(PaCO2)降低而引起的低碳酸血症,称为呼吸性碱中毒。
代谢性碱中毒
氢离子丢失过多,碱性物质输入过多,低钾血症,使用利尿剂等原因引起的体液H+丢失或HCO3增多所致的综合征,称为代谢性碱中毒。

病因
致病原因
呼吸性碱中毒和代谢性碱中毒的病因及发病机制存在差异。
呼吸性碱中毒
低氧血症:缺氧是刺激呼吸中枢兴奋的最常见原因,如处于高原或缺氧环境。通常当血氧分压(PaO2)<60 mmHg时,呼吸中枢即可受到强烈刺激,从而呼吸频率增加,从而使CO2排出增多。
肺部疾病:肺部疾病如肺炎、支气管哮喘、间质性肺病等,都可引起呼吸性碱中毒,发生机制与低氧血症相关[2]
呼吸中枢受到直接刺激
精神性疾病、中枢神经系统疾病如脑血管病变、脑炎、脑外伤等,均可刺激呼吸中枢引起过度通气[4]
某些药物如水杨酸可直接兴奋呼吸中枢致使通气增强。
感染性疾病、高热、甲状腺功能亢进等疾病,因机体代谢过高,也可使肺通气功能增强。
呼吸机使用不当:常因通气量过大,引起严重呼吸性碱中毒。
代谢性碱中毒
胃肠道内容物丢失:以幽门梗阻者常见[5]。幽门梗阻时或放入胃管后, H、氯离子(Cl)大量丢失,血中HCO3水平过高。由于同时合并细胞外液量减少、失钾等使HCO3重吸收过多,从而产生代谢性碱中毒[6]
利尿剂的使用:应用利尿剂造成细胞外液减少,HCO3重吸收增多,可以造成代谢性碱中毒。
不吸收性阴离子进入体内过多:当机体血容量不足时,某些含有不可吸收性阴离子药物(羧苄青霉素钠盐等)到达肾小管后,钠盐被大量重吸收,促进H分泌增加,可造成碱中毒。
高碳酸血症后碱中毒:慢性呼吸性酸中毒在使用机械通气治疗后,PaCO2快速下降,肾未能及时停止排H,可以在3~4天内血HCO3仍然保持较高水平,从而引起代谢性碱中毒。

高危因素
患有癔症、中枢神经系统疾病(如脑血管病变、脑炎、脑外伤等)。
严重感染、甲状腺功能亢进。
肺部疾病,如肺梗死、肺炎、间质性肺病或者支气管哮喘等。
有严重幽门梗阻、行胃肠减压。
长期服用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂。
使用呼吸机。

症状
主要症状
呼吸性碱中毒和代谢性碱中毒的临床表现存在差异。
呼吸性碱中毒
呼吸系统症状:呼吸急促,但不出现唇、甲等部位青紫(发绀)的症状。
神经肌肉症状:口唇、手脚麻木,进一步发展可能出现面部、四肢的抽搐[7]
中枢神经系统症状:眩晕、意识障碍等。
其他:部分患者可出现胸闷、胸痛、口干、腹胀等表现。
代谢性碱中毒
中枢神经系统症状:烦躁不安、精神错乱、谵妄等中枢神经系统兴奋的表现,严重时可昏迷。
神经肌肉症状:出现面部和肢体肌肉抽动、腱反射亢进及手足搐搦等神经肌肉应激性增高表现。
心血管系统症状:因可导致低钾血症,患者可出现血压下降,各种心律失常如早搏、心脏传导阻滞,甚至心搏骤停。
呼吸系统症状:呼吸浅慢,为呼吸中枢受抑制的表现。合并有慢性肺部疾病时,可导致严重低氧血症,出现呼吸困难、胸闷、发绀。可合并出现呼吸性酸中毒并出现相应的症状。

并发症
心律失常
碱中毒出现心律失常,主要与血钾降低有关,严重者甚至可能引起猝死。
身体抽搐
碱中毒出现身体抽搐,主要与低钙有关。
器官衰竭
若碱中毒持续不能获得缓解,可能导致患者多个器官功能出现障碍,严重者甚至可能出现器官功能衰竭。

就医
就医科室
急诊科
出现身体抽搐不缓解、呼吸困难、呼吸急促、烦躁不安、意识改变、谵妄,甚至昏迷等紧急情况,建议立即去急诊科就诊或拨打120急救电话。
呼吸内科
有肺炎、支气管哮喘、间质性肺病等疾病患者,建议及时就诊于呼吸内科。
消化内科或普外科
反复呕吐、腹痛、恶心等消化道症状,建议就诊于消化内科。部分通过保守治疗无法缓解的患者,可能需要转入普外科进行手术治疗。
肾内科
出现尿量改变,尤其是短时间内尿量减少的患者,建议及时到肾内科就诊。

就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
出现恶心、呕吐、右上腹疼痛时,建议暂时禁食,以免引起呕吐症状加重,加重碱中毒。
尽量记录出现过的症状、持续时间等,以便给医生更多参考。
就医时应有家属陪同,以免发生意外情况。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现难以控制的呼吸急促,是深快呼吸还是浅慢呼吸?
是否有口唇、手脚的麻木或针刺感,是否出现过面部、四肢的抽搐?
是否出现烦躁不安、精神错乱、谵妄等表现?
是否有血压下降、心悸等症状?
是否出现尿量减少?
上述症状持续多久了,有没有加重或缓解因素?
病史清单
是否有胃炎、胃溃疡等胃肠系统疾病?
既往是否患有如肺炎、支气管哮喘、间质性肺病等呼吸系统疾病?
是否为精神紧张、易激动、抑郁、焦虑及神经质人群?
是否患有脑血管病变、脑炎、脑外伤等神经系统疾病?
所处环境是否为低氧、高海拔地区?
是否患有感染、甲状腺功能亢进等可导致代谢率升高的疾病?
近期是否按受过呼吸机治疗,是否接受过大量输液?
近期是否接受利尿剂、水杨酸类药物等的治疗? 
症状出现后有没有做过什么检查?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
实验室检查:血常规、血生化、动脉血气分析
影像学检查:头胸腹部CT、磁共振成像(MRI)、胃肠镜、泌尿系超声检查
特殊检查:心电图、肺功能检查
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
利尿剂:呋塞米、氢氯噻嗪等
水杨酸类药物:阿司匹林等
碳酸氢盐类药物:碳酸氢钠等

诊断
诊断依据
根据病史和临床表现,结合实验室检查和动脉血气分析结果,可对碱中毒进行诊断。
病史
有精神紧张、抑郁、脑外伤、缺氧等可导致过度通气的病史。
有服用利尿药、近期频繁呕吐等病史。
曾使用呼吸机,大量使用阿司匹林等药物。
临床表现
呼吸性碱中毒
呼吸急促、面色苍白。
口唇、手脚麻木,进一步发展后出现面部、四肢的抽搐,眩晕,意识障碍等。
代谢性酸中毒
早期无明显症状。
逐渐严重时,出现烦躁不安,而后口唇、手脚麻木。
进一步发展出现面部、四肢的抽搐,也可出现眩晕、意识障碍等。
血压可逐渐下降,甚至昏迷。
实验室检查
包括血常规、尿常规、血生化、甲功五项、血气分析等。
血常规
可帮助了解白细胞、中性粒细胞等情况,判断身体是否存在感染。
尿常规
可帮助了解尿液的酸碱度和尿蛋白、尿酮体情况;评估碱中毒情况及是否存在肾脏异常。
血液生化
可了解血中电解质(钠、钾、钙、氯等)的变化情况。
甲功五项
可帮助诊断是否存在有甲状腺功能亢进。
动脉血气分析
可检查患者有无缺氧以及体内酸碱平衡的改变,用于判断是否发生碱中毒及碱中毒的类型[8-9]
影像学检查
主要包括胸部X线或CT、头部CT或MRI、腹部CT、胃镜检查、甲状腺彩超等。
X线或CT
胸部X线/CT可帮助了解是否存在肺部基础疾病。
头部CT/MRI可帮助了解是否存在颅脑损伤、脑血管疾病等。
腹部CT可帮助了解是否存在胰腺炎等可引起反复恶心呕吐的疾病,了解是否存在可导致耗氧量增大的感染灶等。
甲状腺彩超
可了解甲状腺状态,辅助诊断甲状腺疾病。
胃镜检查
可帮助了解是否有十二指肠溃疡、胃部肿瘤等导致幽门梗阻的疾病。
心电图
可帮助判断是否存在心律失常或心肌缺血等异常,判断是否存在低钾血症的心电图表现。
肺功能检查
可帮助判断肺部是否存在异常。

鉴别诊断 
呼吸性酸中毒
相似点:均可出现呼吸急促、意识障碍。
不同点:呼吸性酸中毒存在心率失常、血压下降,但没有神经肌肉症状;呼吸性碱中毒有手、足和口周麻木和针刺感,面部、手足肌肉痉挛等。
代谢性酸中毒
相似点:均可出现烦躁不安、精神错乱或谵妄,都可引起心率失常,甚至心搏骤停。
不同点:代谢性酸中毒呼吸频率快,呈明显的深大呼吸,腱反射减弱或消失;代谢性碱中毒呼吸变浅、变慢,换气量减少,且有面部及肢体肌肉抽动及手足抽搐。

治疗
治疗目的:纠正酸碱平衡,恢复正常呼吸、循环、神经功能。
治疗原则:代谢性碱中毒最重要的是积极治疗原发病及改变治疗策略,纠正水、电解质紊乱;呼吸性碱中毒应迅速纠正过快的呼吸频率,或者在过度换气时给患者戴上密闭性好的口罩,一般很快便能得到缓解。
一般治疗
维持良好的通气/呼吸功能
对于呼吸性碱中毒,主要应针对于病因进行治疗,如对癔症患者进行心理疏导、用纸袋罩于口鼻外使患者吸回呼出的CO2;对于机械通气患者,应加强呼吸机的管理。
对于支气管哮喘患者,应合理、规范使用支气管扩张剂、糖皮质激素等,防止哮喘的突然发作;对于出现了低氧血症的呼吸系统疾病患者,应进行长期低流量的氧疗。
急危重患者在有严格监视、抢救条件情况下,可用镇静药物阻断自主呼吸,然后气管插管辅助呼吸,以减慢呼吸速率和减少潮气量[10]
减少胃肠道内容的丢失
对于各类原因导致的幽门梗阻的患者,应立即禁食,以防止加重局部水肿,加重呕吐症状。
药物治疗
纠正低血容量及能量补充
循环血容量不足时,用生理盐水补充血容量。
幽门梗阻等需禁食患者,应静脉补充能量。
补充电解质
低钾血症患者应当补钾,低氯血症者给予生理盐水,肌肉抽搐患者应适当补钙。
调节酸碱平衡
常用的药物包括氯化铵、稀盐酸、盐酸精氨酸、乙酰唑胺等。
氯化铵不仅可以为身体补充 Cl,还可以补充H+;稀盐酸可直接补充Cl和H+;盐酸精氨酸适用于肝功能不全所致的代碱;乙酰唑胺可帮助肾排出HCO3
治疗身体基础疾病
甲状腺功能亢进患者,应积极治疗甲亢疾病。
患有肺炎、间质性肺炎者,应积极治疗呼吸系统疾病。
手术治疗
主要是针对于保守治疗无法治愈的幽门梗阻患者,如十二指肠球部溃疡、幽门部肿瘤等。
手术方式一般为胃镜下幽门管扩张治疗、胃远端大部分切除联合胃空肠吻合术、胃癌根治术等[5]

预后
治愈情况
碱中毒预后取决于原发病情况,病因去除,预后良好。
若不及时治疗,可能会出现肾功能不全、休克、心脏骤停等,影响生命安全,预后较差。

危害性
碱中毒可以对患者的多个系统产生危害,常见的危害包括:
心血管系统:未及时救治者,可导致频发的室性心律失常;引起心脏收缩力下降,心输出量降低,引起血压下降甚至休克;严重者甚至可能出现心脏骤停。
神经肌肉兴奋性升高:血游离钙降低,从而导致患者频繁出现四肢发麻、刺痛以及肌肉震颤等神经肌肉兴奋性增高的症状。
中枢神经系统:碱中毒导致心输出量降低甚至心脏骤停时,可影响脑部供血,严重者可导致脑功能损伤甚至导致患者失去生命;碱中毒还可直接对脑细胞造成损伤,出现头晕、意识障碍等神经系统功能障碍的症状。

日常
日常管理
饮食管理
均衡膳食,少吃辛辣刺激、油腻的食物。少食多餐,切勿暴饮暴食。
戒酒。
日常管理
戒烟戒酒,保证休息。
对于癔症、精神易紧张、激动、抑郁、焦虑及神经质人群,应做好心理疏导工作,尤其在出现呼吸频率增快时,能意识到呼吸性碱中毒可能,进行自我干预。
患有肺炎等可能导致低氧血症的呼吸系统疾病患者,除积极治疗原发病外,氧疗应当做到规律、不随意改变氧流量。
患有基础疾病者,应定期复查,积极控制病情;患有神经系统疾病、感染等疾病患者,更应当积极治疗;保守治疗无法有效缓解的幽门梗阻,建议及早进行手术治疗。
药物的服用要谨遵医嘱,切勿随意增减药物。若需长期使用利尿剂、激素等可能导致电解质紊乱的药物,应定期复查血液电解质情况。
可在医师的指导下进行一定呼吸功能的锻炼,深呼吸、憋气,而后呼气,重复多次以锻炼心肺功能。

病情监测
癔症、精神易紧张、激动、抑郁、焦虑及神经质人群,应注意其情绪、呼吸状态变化。
密切关注呼吸、尿量、神志、恶心呕吐等症状变化,可监测血压、心率和指氧(经皮血氧浓度)水平。

随诊复查
定期复查,以便医生评估病情变化,并根据病情变化调整药物剂量等治疗方案。
患者具体情况不同,复查时间应严格遵医嘱。
复查的检查项目:动脉血气分析、血液生化等,依原发疾病不同,可能需要做针对性检查,如肺功能检查、甲功五项等。

预防
预防碱中毒的重点在于积极治疗原发病。
对于癔症、精神易紧张、激动、抑郁、焦虑及神经质人群,做好心理疏导工作及心理治疗。
有肺炎、甲亢、感染、十二指肠球部溃疡等基础性疾病患者,要尽早治疗,以免出现碱中毒。
支气管哮喘、间质性肺病等呼吸系统疾病患者,要积极进行长期慢病管理,规律地到呼吸内科门诊复诊,避免着凉、感冒。
避免过度服用水杨酸类药物,避免发生脑血管意外、脑外伤等。
使用无创呼吸机辅助呼吸时,应按照医生要求使用,避免自行调整参数或改变使用时间;使用期间如有不适感觉,应及时告知医生。

参考文献

[1]
葛均波,徐永健,王辰.内科学[M]. 9版. 人民卫生出版社,2018.

[2]
林果为,王吉耀等. 实用内科学[M]. 15版. 人民卫生出版社, 2017.

[3]
万学红,卢雪峰. 诊断学[M].9版. 人民卫生出版社,2018.

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沈洪,刘中民.急诊与灾难医学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2018.

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Stephani J, Wagner M, Breining T, et al. Metabolic alkalosis, acute renal failure and epileptic seizures as unusual manifestations of an upside-down stomach[J]. Case Rep Gastroenterol, 2012,6:452.

[6]
Luke RG, Galla JH. It is chloride depletion alkalosis, not contraction alkalosis[J]. J Am Soc Nephrol, 2012, 23:204.

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Castro D, Patil SM, Michael Keenaghan M. Arterial Blood Gas. StatPearls [Internet]. [2022-09-12]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536919/.

[9]
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[10]
刘凤奎. 急诊症状诊断与处理[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2007.

fengjun

这个人很懒,什么都没留下

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