概述
三踝骨折是指内踝、外踝、后踝均发生骨折
三踝骨折可表现为局部肿胀、疼痛、踝关节活动障碍等
多是由间接暴力所致，少数患者是直接暴力引起损伤
主要包括一般治疗、药物治疗、物理治疗、手术治疗
定义
三踝骨折又称为Cotton骨折。
踝关节由胫骨、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，踝关节骨折指的是踝部关节内骨折，三踝骨折是指内踝、外踝、后踝均发生骨折。
三踝骨折多由直接暴力或间接暴力引起。
分型
Lauge-Hansen分类
根据受伤时足部所处的位置、外力作用的方向来分型，分为五型：
旋后-内收型(SA)
Ⅰ度：腓骨在踝关节平面以下横行撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂。
Ⅱ度：Ⅰ度伴有内踝垂直骨折。
旋后-外旋型（SER）
Ⅰ度：下胫腓前韧带断裂或胫骨前结节撕脱骨折。
Ⅱ度：Ⅰ度伴有腓骨远端螺旋形或斜行骨折。
Ⅲ度：Ⅱ度伴有后踝骨折或下胫腓后韧带断裂。
Ⅳ度：Ⅲ度伴有内踝骨折或三角韧带断裂。
旋前-外展型（PER）
Ⅰ度：内踝横行骨折或三角韧带断裂。
Ⅱ度：Ⅰ度伴有下胫腓韧带损伤或其附着点撕脱骨折。
Ⅲ度：Ⅱ度伴有踝关节平面以上腓骨水平或斜行骨折。
旋前-外旋型（PD）
Ⅰ度：内踝横行骨折或三角韧带断裂。
Ⅱ度：Ⅰ度伴有下胫腓前韧带断裂。
Ⅲ度：Ⅱ度伴有踝关节平面以上腓骨斜行骨折。
Ⅳ度：Ⅲ度伴有下胫腓后韧带撕裂或胫骨后外侧撕脱骨折
旋前-背屈型（PD）
Ⅰ度：为胫骨前或后唇骨折。
Ⅱ度：为Ⅰ度内踝骨折。
Ⅲ度：为Ⅱ度伴有腓骨骨折。
Ⅳ度：为胫骨远端粉碎性骨折。
Danis-Weber分类
根据外踝骨折的位置高低分型。
Ⅰ型：外踝骨折低于下胫腓联合水平。
Ⅱ型：外踝骨折位于下胫腓联合水平。
Ⅲ型：外踝骨折高于下胫腓联合水平。
发病情况
踝关节骨折中7%～12%是三踝骨折。
男性与女性的总体骨折率相近，但男性中青年的骨折率更高，而女性中50～70岁人群的骨折率更高。
病因
致病原因
三踝骨折多是由间接暴力所致，偶由直接暴力引起。
间接暴力
高空坠伤时足外缘先着地，足踝处于内翻位，导致足踝强力内翻（脚心朝里，脚背朝外为内翻），造成内翻损伤，引起三踝骨折。
在不平道路行走时，外力使足踝突然强力外翻（脚背朝里，脚心朝外为外翻），造成外翻损伤，引起三踝骨折。
直接暴力
重物压伤、交通事故中车辆碾压等直接暴力，可导致三踝骨折。
高危因素
具有下列任何一个及以上三踝骨折危险因素者，为三踝骨折的高危人群。建议定期体检。
骨质疏松
骨质疏松导致骨质脆性增加，在外伤下时容易引起骨折。
积累性损伤
踝关节经常性扭伤，或是走路时踝关节长时间处于不正确力线上，引起积累性损伤，导致骨脆性增加，容易在外伤时引起三踝骨折。
症状
主要症状
局部肿胀
三踝骨折后会出现踝关节及其周围肿胀。
局部疼痛
一般受伤后即出现疼痛症状，且多为剧痛。
踝关节活动障碍
三踝骨折后患者踝关节活动障碍，具体表现为不能屈曲、伸直、内旋、外旋踝关节等。
其他症状
神经损伤引起的症状
伴随胫后神经损伤，会出现小腿后外侧、足外侧缘、足跟及各趾的跖侧和背侧感觉障碍，如感觉麻木、感觉减退等。
伴随腓总神经损伤，会出现小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍，如麻木、感觉减退等。
血管损伤引起的症状
三踝骨折伴随局部血管损伤，会出现足踝和脚趾部位发凉的症状。
并发症
骨折不愈合或骨折畸形愈合
骨折断端软组织嵌入、再次损伤导致骨折断端分离、复位不良等原因可造成骨折不愈合或骨折畸形愈合。
患者踝关节部位会出现反复疼痛、肿胀等症状。
复查X线片未见骨痂生长，或是发现骨折线对位对线不良。
肌肉废用性萎缩
三踝骨折后，患者因疼痛，长时间踝关节制动，会导致踝关节部位肌肉废用性萎缩。
表现为肌肉体积变小，骨折愈合后患侧负重能力减弱。
创伤性关节炎
外伤导致三踝骨折，伴随踝关节关节软骨和距骨关节软骨损伤，或骨折发生后若长时间对位不良，复位后长时间残留半脱位和倾斜，会继发创伤性关节炎。
具体表现为踝关节肿胀、疼痛、活动障碍等。
骨筋膜室综合征
踝关节骨折部位软组织发生病变时，可能会造成肌肉缺血，形成骨筋膜室综合征。
具体表现为体温升高、血压下降、患处剧烈疼痛等。
就医
就医科室
骨科
外伤后出现踝关节肿胀、疼痛、缓解活动障碍等症状，应前往骨科就医。
急诊科
外伤后患者不能活动，难以自行就医，可呼叫120求助，或由亲属送往急诊科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
一旦受外伤，应踝关节制动，不能暴力搬动。
不要尝试站立，建议平躺等待救援。
如果有明显出血，应立即使用干净的纱布或毛巾加压包扎伤口。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
外伤后是否出现踝关节疼痛症状？
受伤后踝关节周围有没有肿胀？
外伤后能不能活动踝关节？
是否出现患侧趾端麻木症状？
是否出现趾端皮温下降症状？
病史清单
是否受过外伤？怎么受伤的？具体受伤时的动作是什么样的？
是否有骨质疏松病史？
是否经常发生踝关节扭伤？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
DXA骨密度检测。
踝关节X片、CT、MRI等影像学检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
非甾体类抗炎药：布洛芬缓释胶囊、塞来昔布胶囊、对乙酰氨基酚片等。
活血消肿药：银杏叶提取注射液、注射用七叶皂苷钠等。
治疗骨质疏松的药物：碳酸钙片、枸橼酸钙片、维生素D等。
诊断
诊断依据
病史
外伤史，其中以青年男性或中老年女性多见。
骨质疏松病史。
踝关节疲劳性损伤史。
临床表现
症状
外伤后出现踝关节肿胀、关节活动障碍等症状。
踝关节及周围出现疼痛，广泛性压痛等表现。皮肤可见瘀斑、瘀点。
部分患者出现小腿、足部、脚趾感觉障碍，足部皮肤温度下降等症状。
影像学检查
X线
X线片发现内踝、外踝、后踝骨质连续性、完整性被破坏即可诊断。
X线片常用的踝关节正侧位和功能位摄片。对于复杂的不能完全排除的踝关节损伤，需要行踝穴位、斜位和应力位，从而更加准确地显示损伤的程度和类型。
CT
CT检查发现外踝、内踝、后踝骨质连续性和完整性均遭受破坏即可诊断三踝骨折。
CT扫描有助于评估骨折的范围、骨折块大小、移位程度等，能更好地显示关节内骨折，尤其是在诊断距骨滑车骨折时有特殊意义。
CT检查对血管、神经等组织成像不如MRI，怀疑有血管、神经损伤，可进一步完善磁共振（MRI）检查。
（3）磁共振
三踝骨折后行MRI可以清晰地显示肌肉、肌腱、韧带、血管、神经等组织影像。
踝关节MRI检查可评估关节软骨和踝关节周围韧带损伤的程度，对术中修复方案的拟定具有一定的指导意义。
DXA骨密度检测
主要测量中轴骨，即股骨近端和腰椎。
正常者T值大于-1。骨量减少者T值在-1到-2.5之间，T值小于-2.5者为骨质疏松。
鉴别诊断
部分三踝骨折与踝关节脱位的临床表现相似，二者常常混淆，应予以鉴别。
踝关节脱位
相似点：二者均有外伤史，均可出现局部疼痛、肿胀、关节活动障碍等症状。
不同点：踝关节脱位患者行X片检查时并无距骨、胫骨、腓骨骨连续性和完整性被破坏的征象，而三踝骨折患者行X片检查时会发现距骨、胫骨、腓骨骨连续性和完整性遭破坏。
踝关节软组织损伤
相似点：二者受伤后可出现踝关节肿胀、疼痛、活动障碍等症状。
不同点：受伤后行X片检查三踝骨折会发现骨连续性和完整性被破坏，而踝关节软组织损伤者X线检查骨质并无变化。
治疗
治疗目的
恢复踝关节的解剖结构，重塑踝关节完整性，恢复踝关节活动，以求尽早恢复行走功能，提高生活质量。
缓解疼痛、肿胀等症状，避免发生并发症。
治疗原则
三踝骨折会破坏踝关节的稳定性，一般需要手术治疗。
骨折后应给予一般治疗来防止损伤加重，可使用药物来缓解疼痛、肿胀等症状。
术后应通过康复治疗来促进踝关节功能恢复。
一般治疗
外伤后应立即患肢制动，可以临时使用夹板固定受伤部位，以避免造成二次损伤。固定时如果受伤肢体出现疼痛、麻木、皮肤发紫等情况，可以适当松绑。
应抬高患肢，以促进体液向心回流，促进消肿。
如果是开放性损伤，局部有出血，可以使用止血带止血，加压包扎。应使用碘伏对伤口进行消毒，使用无菌敷料包扎伤口。
三踝骨折后72小时内应间断冷敷踝关节局部，以减轻踝关节无菌性炎症渗出。受伤72小时后可使用毛巾热敷踝关节部位，以促进消肿。
药物治疗
非甾体类抗炎药
常用药物有布洛芬缓释胶囊、塞来昔布胶囊、对乙酰氨基酚片。
有镇痛、消炎的作用。
用药后可能会出现恶心、呕吐、消化不良、头晕等不良反应，应严格遵医嘱用药，如果出现严重不良反应，应立即停药就医。对非甾体类药物过敏者应禁用该类药物。
活血消肿药
常用药物有银杏叶提取注射液、注射用七叶皂苷钠等
有活血、消肿的作用。
用药后可能会出现潮红、皮疹、瘙痒、心悸、胸闷等不良反应，应根据医生指导用药，哺乳期妇女、孕妇和对该类药物过敏者应禁止使用该类药物。
治疗骨质疏松的药物
钙剂
常用药物有碳酸钙片、枸橼酸钙片。
骨折合并骨质疏松症患者应使用该类药物进行治疗，可以补充钙质。
应注意的是，患者要遵医嘱用药。高钙血症、高钙尿症、含钙肾结石或有肾结石病史患者应禁用。
维生素D
参与钙的代谢，促进钙吸收，并对骨质形成有重要作用。
用药后可能会出现嗳气、便秘等不良反应，高尿酸血症、高钙血症者应禁止使用该类药物。
手法复位外固定治疗
对于无移位的骨折，可以直接采用夹板或石膏外固定治疗。
对于有移位的骨折，可以局麻后，使用手法复位以恢复踝关节的正常解剖结构，再使用石膏或夹板外固定，一般需要外固定6~8周。
固定1~2周后，因肿胀消退，外固定物松动，应找医生更换石膏会或调整夹板松紧度。
手术治疗
切开复位内固定术
手术目的
恢复踝关节的活动，进而帮助恢复站立、行走能力。
适应证
手法复位失败者。
三踝骨折伴有内外侧副韧带联合损伤。
踝关节的稳定性受到破坏。
胫距关节接触面减少，关节的正常应力传导受到影响。
禁忌证
全身状况差，不能耐受手术者，应禁止手术。
手术时机
手术多在伤后早期12小时内、软组织肿胀不明显时进行。
伤后时间超过12小时、软组织明显肿胀，则需要延长手术等待时间至伤后1～2周，肿胀消退后。
术后注意事项
三踝骨折术后应使用石膏托将踝关节固定于中立位，一般内固定牢固、骨质条件好，经医生评估后2～4天可拆除石膏托，改用踝关节固定支架固定。
康复治疗
三踝骨折术后拆除石膏外固定后，可适当进行踝关节活动度训练、踝关节周围肌肉肌力训练。患者应在医生指导下进行康复锻炼。
手术后3～4周可以开始踝关节屈伸训练，6周后经医生评估后认为恢复良好，可进行负重和行走锻炼。
三踝骨折后通过红外线、蜡疗、超短波等物理治疗方法来改善局部肿胀、疼痛等症状。
预后
治愈情况
三踝骨折总体预后较好，该病一般可治愈。
三踝骨折若不治疗，一般不会自愈，会导致骨折处不愈合或畸形愈合，影响患者踝关节活动及下肢负重，进而影响行走。
经治疗后三踝骨折预后良好，一般可以治愈，可以恢复踝关节功能，恢复下肢负重、行走能力，不会影响患者日常生活。
危害性
三踝骨折后没有及时治疗，可能会导致踝关节不稳定、骨折不愈合或畸形愈合，影响踝关节功能屈伸、内旋、外旋等活动功能。影响下肢负重和步行。
踝关节骨折后没有积极治疗，可能会并发肌肉废用性萎缩、创伤性关节炎、骨筋膜室综合征。出现反复出现疼痛、关节活动受限等症状，降低生活质量。
日常
日常管理
饮食管理
骨折后饮食应保证营养均衡，可以吃富含维生素、蛋白质、钙质的食物，如鱼肉、虾肉、鸡蛋、苹果、梨子、香蕉等。
建议清淡饮食，不要吃辛辣刺激、油腻、生冷的食物，以避免便秘。
生活管理
日常生活中患者应规律生活作息，不要熬夜，避免抵抗力下降。
患者应提高安全意识，避免骨折后摔伤。
病情监测
受伤后，特别是石膏外固定期间，应注意观察患肢皮肤温度，一旦发现皮温下降，应立即复诊。
石膏外固定期间应注意观察皮肤情况，避免外固定物摩擦损伤皮肤；同时观察皮肤是否出现红疹、瘙痒等症状，以帮助判断是否患者是否对石膏过敏。
随诊复查
三踝骨折治疗期间、治疗后患者都应随诊，以观察骨折愈合情况，以便于医生制定下一步治疗方案。
一般每3个月复查一次，如果出现病情变化，如突然出现局部肿胀、疼痛，应立即就医复诊。
复查时需要做的检查项目为踝关节X片，必要时行踝关节CT或MRI。
预防
运动前应注意热身，牵拉踝关节周围肌肉、肌腱组织，以防止运动过程中暴力拉伸。
运动时可佩戴踝关节护具，做好保护措施，避免运动损伤踝关节。
应遵守交通规则，避免交通事故导致踝关节遭受汽车碾压，引起三踝骨折。
骨质疏松患者应及时治疗，避免轻微外伤引起三踝骨折。
参考文献
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