概述
外力等因素作用于距骨，导致其发生骨折
主要表现为踝关节疼痛、肿胀、皮下瘀斑、活动障碍、踝关节畸形等
常见于重物砸伤、坠落伤、运动伤、车祸伤等情况
可采取一般治疗、药物治疗、外固定治疗、手术治疗、康复治疗
定义
距骨骨折指的是外力等作用导致距骨的完整性和连续性被破坏。
距骨是跗骨的近侧骨之一，属于短骨，位于小腿骨（即胫、腓骨）和跟骨之间，连接了下肢与足部，与腓骨下端、胫骨远端共同构成踝关节。
距骨分为头、颈、体三部分。根据距骨骨折发生部位可分为距骨头骨折、距骨颈骨折和距骨体骨折。
分类
根据骨折发生的部位分类
距骨头骨折：骨折线位于距骨头部。
距骨颈骨折：骨折线位于距骨颈部，是最常见的是距骨骨折，占总数的50%～80%。
距骨体骨折：骨折线位于距骨体部。
根据Hawkin分型，距骨颈骨折分为4型
Ⅰ型：距骨颈无移位骨折。
Ⅱ型：距骨颈移位骨折，伴有距下关节（距骨后关节面与跟骨的后关节面构成距下关节）半脱位或全脱位。
Ⅲ型：距骨颈移位骨折，伴有距下关节及胫距关节（胫骨与距骨形成的关节为胫距关节）半脱位或全脱位。
Ⅳ型：距骨颈移位骨折，合并胫距、距下及距舟关节的半脱位或全脱位。
根据Sneppen分型，距骨体骨折分为5型
Ⅰ型：距骨滑车关节面经骨软骨骨折。
Ⅱ型：距骨体冠状面、矢状面或水平面的骨折。
Ⅲ型：距骨后侧突（即距骨体远端向后凸起部位）骨折。
Ⅳ型：距骨体外侧突（距骨远侧端膨大，向外侧突起为外侧突）骨折。
Ⅴ型：距骨体粉碎性压缩骨折。
Weber-Marti分型
Ⅰ型：损伤包括外侧突骨折、后侧突骨折、骨软骨片状骨折，以及头部和偏远端的颈部骨折。
Ⅱ型：这类骨折断端没有移位，且骨折并不与地面垂直，形成无移位垂直走行的偏近端颈部骨折或距骨体骨折。
Ⅲ型：损伤是有移位的Ⅱ型损伤，同时合并距下关节或踝关节脱位或半脱位。
Ⅳ型：损伤包括距骨体从距下关节和踝关节中完全脱位的颈部或体部骨折，以及粉碎严重的体部压缩骨折。
发病情况
距骨骨折占全部骨折的0.14%～0.9%，约占足部骨折的3%～6%。
约有13％的距骨骨折为开放性骨折，19%～28%距骨骨折合并踝关节骨折，11%～18%合并跟骨骨折，18％合并跖骨骨折。
病因
致病原因
距骨骨折多是由外伤引起，常见于重物砸伤、坠落伤、运动伤、车祸伤等。
重物砸伤
重物直接砸向踝关节，导致距骨的完整性和连续性遭到破坏，会引起距骨骨折。
坠落伤
从高处坠落，足背受外力打击或足踝跖屈着地，导致足强力跖屈时，会引起距骨骨折。
运动伤
运动时患者起跳后的落地过程中，踝关节承受轴向负荷（即踝关节内翻、外翻时承载的重量和阻力）过重，如踝关节背屈且轻微旋转时，会引起距骨骨折。
车祸伤
发生车祸时，踝关节在极度跖屈位或背屈位受到较重的外力作用，引起距骨骨折。
症状
主要症状
距骨骨折后可能会出现踝关节疼痛、肿胀、皮下瘀斑、活动障碍、踝关节畸形等症状。
踝关节疼痛
距骨骨折后会立即出现踝关节疼痛，一般疼痛剧烈，以刺痛、酸胀痛为主。
踝关节足弓或前部、下方最痛。
踝关节肿胀
距骨骨折后会因无菌性炎症渗出，出现踝关节肿胀。
皮下瘀斑
距骨骨折后，骨折断端损伤患处毛细血管壁，血液渗出到皮下，会引起皮下瘀斑。
活动障碍
踝关节由距骨滑车和腓骨、胫骨下端的关节面构成，距骨骨折后踝关节的完整性遭到破坏，导致踝关节活动障碍。
踝关节为下肢负重关节，距骨骨折后，主要表现为患侧下肢不能负重、行走。
踝关节畸形
距骨是踝关节的一部分，距骨骨折后骨折断端移位，破坏踝关节完整性，会导致踝关节畸形。
并发症
部分距骨骨折较为严重，可出现距骨缺血性坏死、创伤性关节炎、皮肤坏死、感染等并发症。
距骨缺血性坏死
距骨表面60%以上覆盖着关节软骨，距骨骨折常为关节内骨折。而软骨本身没有血管，血供依赖旁边的软骨膜，发生关节内骨折时容易出现缺血性坏死。
创伤性关节炎
距骨关节面、关节软骨在创伤中遭到破坏，可能会导致创伤性关节炎。
皮肤坏死
距骨骨折后，骨折断端移位，压迫周围的血管、皮肤，导致局部血液循环障碍，容易引起局部皮肤坏死。
感染
皮肤坏死后，或是开放性损伤后不注意局部卫生，容易导致细菌滋生，造成局部感染。
就医
就医科室
骨科
踝部受伤后出现踝关节疼痛、肿胀、皮肤瘀斑等症状，应及时前往骨科就医。
急诊科
踝部受伤后出现下肢不能负重、踝关节活动障碍，难以自行就医，应拨打120寻求帮助，或由亲属送往急诊科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前应踝关节制动，避免下肢负重，避免他人暴力搬动患者，以避免发生二次损伤。
注意休息、抬高患肢。
不要自行热敷或用药。
就医准备清单
症状清单
(尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等)
是否出现踝关节疼痛、肿胀症状？
什么情况下出现的？具体过程是什么？
受伤后踝关节是否能活动？
病史清单
以前是否出现足踝部损伤？
是否有骨质疏松症？
检查清单
(近半年的检查结果，可携带就医)
影像学检查：踝关节X线、CT等影像学检查资料。
用药清单
(近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医)
非甾体类抗炎药：塞来昔布胶囊、对乙酰氨基酚片、布洛芬缓释胶囊等。
抗生素：头孢呋辛酯胶囊、头孢拉定胶囊、注射用头孢替唑钠、注射用头孢西丁钠、注射用头孢他啶等。
诊断
诊断依据
病史
有明确的踝关节受伤史。
临床表现
踝关节部位出现疼痛、肿胀、瘀斑等表现。
踝关节活动障碍，患侧下肢不能负重。
实验室检查
血常规检查
血常规检查可帮助判断伤口是否存在细菌感染。
血常规中白细胞、中性粒细胞计数明显升高，即可明确诊断。
影像学检查
X线检查
常规拍摄踝关节正位、侧位、踝穴位片，如果发现距骨连续性和完整性被破坏，即可诊断距骨骨折。
X线检查对距骨骨折的总体敏感性较低，部分距骨骨折容易漏诊，且通过X线检查难以判断外伤后软组织损伤情况，通常需要行踝关节三维CT检查。
三维CT检查
诊断性影像学检查中，三维CT检查比X线检查的敏感度更高，发现距骨连续性和完整性被破坏，即能确诊。
三维CT检查比X线能更加准确地观察骨折部位、周围骨关节及软组织损伤情况和损伤程度。
鉴别诊断
踝关节扭伤
相似点：二者均是受伤后出现踝关节部位疼痛、肿胀、皮下瘀斑、关节活动障碍等症状。
不同点：通过行踝关节X线、CT等检查可鉴别诊断，踝关节扭伤不会出现距骨骨质破坏；而距骨骨折时，距骨完整性和连续性遭到破坏。
治疗
治疗目的：缓解疼痛、肿胀等症状，恢复踝关节活动、患侧下肢负重等功能，提高患者生活质量。
治疗原则
距骨骨折的治疗方式要根据骨折分型来制定。
距骨骨折的主要治疗方式包括保守治疗和手术治疗，为帮助踝关节功能恢复，还应进行康复治疗。
可通过一般治疗、药物治疗来缓解疼痛、肿胀等症状。
一般治疗
外伤后怀疑有距骨骨折，应立即踝关节制动，避免患侧下肢负重。
受伤后72小时内应间断冷敷局部，以减少无菌性炎症渗出；应抬高患肢，促进体液向心回流；受伤72小时后可热敷局部，以减轻肿胀。
药物治疗
非甾体类抗炎药
常用药物有塞来昔布、对乙酰氨基酚、布洛芬等。
距骨骨折后会出现无菌性炎症，炎症因子刺激神经末梢，会引起踝关节剧烈疼痛，非甾体类抗炎药可减轻炎症损伤部位的疼痛感。
用药后可能会出现胃痛、胀气、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、头晕、头痛等不良反应。
抗生素类药物
距骨骨折后伤口部位感染，可以使用该类药物治疗。
常用的药物有头孢呋辛酯胶囊、头孢拉定胶囊、注射用头孢替唑钠、注射用头孢西丁钠、注射用头孢他啶等抗生素类药物。
用药后可能会出现恶心、腹泻、腹痛、皮疹、皮肤瘙痒等不良反应，用药前应进行皮试。
外固定治疗
距骨头骨折
无移位的距骨头骨折，若累及的距舟关节面小于5mm且不累及距下关节，采用带塑形足弓的短腿步行石膏，或采用带有足弓支撑的可拆卸石膏靴固定6～8周。
治疗期间应每2～3周复查X线，以监测愈合情况。此后患者便可换用纵向的足弓支具，持续2～3个月。
距骨颈骨折
单纯性无移位距骨颈骨折可在伤后5～7日采用非负重夹板治疗（即在下肢不承受重力的情况下用夹板外固定来治疗），并将踝关节固定在90°位置（即足底和胫腓骨保持90°）。
常固定为6～12周，后开始进行康复训练。
距骨体骨折
无移位距骨体骨折，初始治疗采用非负重石膏固定6～8周，直到影像学证实愈合，随后根据耐受情况通过步行石膏逐渐恢复负重。
治疗期间每2周进行1次X线检查复查，以确认骨折未出现移位。一旦患者不再需要制动，即可开始康复训练，帮助恢复活动范围、肌力和本体感觉。
如果在8周后仍未见明显愈合，患者应转诊至骨科行手术治疗。
手术治疗
闭合复位内固定术
不稳定距骨骨折单纯外固定治疗可能会造成移位，可采取闭合复位内固定术来治疗。
可以采用Herbert螺钉和克氏针来固定。
术后应注意护理伤口。
切开复位内固定术
一般距骨骨折有移位，或是并发感染、创伤性坏死等，都需要进行手术治疗。
距骨骨折后，较大的骨碎片应使用Herbert螺钉和克氏针来固定。
手术后应注意伤口护理，避免并发感染。
其他手术
距骨骨折后比较小的骨碎片无法固定，需要手术将其彻底清除，以促进纤维软骨覆盖。
移除骨碎片后两个断端之间缺损较大，会影响骨愈合，可从患者身上其他部位取骨行骨移植来填补缺损。
康复治疗
应使用石膏靴或夹板外固定4周左右，后复查X线。如果骨愈合良好，经医生评估后，可以在医生指导下加强踝关节活动度、踝关节周围肌肉力量训练，以及下肢负重训练。
手术内固定治疗后应在医生指导下逐渐进行踝关节活动度训练、踝关节周围肌肉力量训练、下肢负重训练、行走训练。
距骨骨折后可以通过红外线、蜡疗、超短波理疗等方式来缓解疼痛、促进消肿。
预后
治愈情况
距骨骨折经及时正规治疗，一般都可以治愈，能够恢复踝关节屈、伸功能，恢复患肢负重和行走功能。
如果距骨骨折没有及时治疗，则会导致并发症出现，降低生活质量。
危害性
如果距骨骨折没有及时治疗，可能会导致局部骨折不愈合或畸形愈合，影响踝关节功能和下肢负重，影响步行。
如果距骨骨折没有及时治疗，可能会发生距骨缺血性坏死、感染等并发症，反复出现疼痛、踝关节关节活动受限等症状，甚至出现间歇性跛行。
日常
日常管理
饮食管理
均衡营养：骨折后患者应加强营养，均衡饮食，以帮助提高免疫力，促进康复，如鱼肉、虾肉、精瘦肉、苹果、梨等食物可以帮助补充营养。
生活管理
应注意保持伤口敷料卫生，避免继发感染，如果出现伤口发红、皮温升高等现象，应及时告知医生处置。
应注意观察夹板或石膏固定部位皮肤情况，如果出现皮疹、溃烂，应立即告知医生处置。
心理支持
距骨骨折会影响患者的运动功能，可能导致患者会产生消极情绪。建议多与医生沟通，跟朋友倾诉，要正确认识疾病，树立战胜疾病的信心。
身边人需给予精神鼓励和支持，距骨骨折积极治疗预后较好，不必过于担心。
随诊复查
距骨骨折治疗期间应复诊，观察骨折愈合情况，是否出现并发症，便于医生及时调整治疗方案。
骨折治愈后，应定期复诊，以观察骨折后踝关节功能恢复情况。
如果行石膏或夹板外固定治疗，距骨头骨折应每2～3周复查一次X线片，距骨颈骨折每1～2周复查一次X线片，距骨体骨折每2周复查一次X线片，以监测愈合情况。
如果行手术切开复位内固定治疗，一般2～4周复查一次X线片，以观察骨折愈合、内固定物是否移位等情况。
治愈后应每半年复诊一次，以观察踝关节功能恢复和下肢负重、行走情况，以及帮助判断是否取出内固定物。复查方法包括X线片、体格检查等。
如果出现病情变化，应及时就医复诊。
预防
高空作业时应采取保护措施，避免从高处坠落。
注意关节防护，减少直接撞击及外伤的可能。
运动前应做踝关节牵伸练习，要避免暴力运动，以避免运动中出现距骨骨折。
参考文献
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