概述
一种较少见的严重皮下及筋膜软组织感染性疾病
表现为局部片状红肿、疼痛、血性渗液、血性水疱和全身中毒症状
由细菌感染导致
手术清创、抗生素抗菌与辅助支持治疗结合
定义
坏死性筋膜炎是一种较严重的软组织感染，以筋膜和周围组织坏死为特征，进展迅速。常伴有全身中毒症状，甚至威胁生命。
筋膜位于肌肉的表面，分为浅筋膜和深筋膜两种。浅筋膜位于皮下，又称皮下筋膜，由疏松结缔组织构成，其内含有脂肪、浅静脉、皮神经以及浅淋巴结和淋巴管等。深筋膜位于浅筋膜深面，又称固有筋膜，由致密结缔组织构成，遍及全身且互相连续。
分类
根据病原体分类
Ⅰ型：为多病原体型，可由厌氧菌和非厌氧菌等多种病原微生物感染导致，多见于老年或有基础疾病的患者，大约占坏死性筋膜炎的80% 。
Ⅱ型：为单一病原微生物感染所致，革兰阳性菌中A组链球菌最常见，其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，可见于任何年龄段的无基础疾病患者，大约占坏死性筋膜炎的15%。
Ⅲ型：由创伤弧菌和嗜水气单胞菌感染导致，通常与接触海水及海洋生物有关，在坏死性筋膜炎中占比不到5%。
发病情况
坏死性筋膜炎的发病率为每100,000人0.3～15例。
坏死性筋膜炎的发生与患者全身状况和病原体感染有关，但仍有近半数病例发生在既往健康状况良好的人群中。
坏死性筋膜炎多见于中老年人，50岁以上发病率增加，男女发病率无明显差异，在儿童中很少见。
病因
致病原因
坏死性筋膜炎为皮下组织和筋膜损伤后，细菌侵袭而形成。
皮肤及软组织损伤
导致损伤的因素可能包括：
重大创伤，导致皮下组织及筋膜损伤。
擦伤、昆虫叮咬等皮肤黏膜微小损伤。
水痘感染。
烧伤。
肛周脓肿。
肌肉拉伤或挫伤。
外科手术（如肛周脓肿引流、空腔脏器手术等）。
细菌感染
致病菌：常见的致病菌包括：溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、拟杆菌、消化链球菌、大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌、变形杆菌、创伤弧菌、嗜水气单胞菌等。
致病过程
致病菌感染后，病情进展迅速。
细菌感染局限于皮下组织及筋膜。感染可以沿深、浅筋膜扩散。
有明确病原体侵入伤口的感染，病原体通过表皮或黏膜的伤口进入深层组织。
深层组织自发性感染，近50％的A组链球菌导致的坏死性筋膜炎原发于深层组织，病程中未见外部开放性损伤，常见于肌肉挫伤或拉伤。
高危因素
以下因素为本病的高危因素：
高龄。
免疫功能下降。
患有糖尿病、冠心病等慢性基础性疾病。
长期使用糖皮质激素，如泼尼松、倍他米松、泼尼松龙、地塞米松等。
症状
主要症状
发病早期
感染部位表现为红斑、发热、肿胀和压痛。
突然出现肢体剧烈疼痛。
在已静脉使用抗生素的情况下，红斑和硬化皮肤边界仍迅速扩大。
进展中期
病程发展中出现水肿、红斑及与伤口不相符的疼痛症状。
皮肤表面可能会出现暗红色硬化。
并伴有充满液体的蓝色或紫色大疱，血性水泡。
按压局部时可有“握雪感”。
皮肤会出现浅蓝色、栗色或黑色。
进展晚期
感染到达深筋膜，组织呈现棕灰色，皮肤坏死。
出现全身症状，如发烧、心动过速和低血压。
并发症
肾衰竭
坏死性筋膜炎引起全身中毒症状时，会导致有效血容量相对或绝对减少，进而引起肾内血流量减少，肾小管滤过率降低，出现肾衰竭。
肾衰竭的主要表现为少尿或无尿。
低钙血症
坏死性筋膜炎皮下组织广泛性坏死时，肾功能受损，引起钙的异常流失，进而导致低钙血症。
患者会出现肌肉痉挛、手足抽搐、手脚感觉麻木等症状。
休克
坏死性筋膜炎引起全身有效循环灌注不足，导致休克。
通常与炎症瀑布、内环境紊乱等共同出现，影响器官与组织功能。
凝血功能障碍
坏死性筋膜炎引起全身凝血功能紊乱，导致出凝血障碍，身体广泛出血。可表现为：
皮肤自发或触碰后出现瘀点、瘀斑。
身体流血：牙龈出血、鼻出血、血尿、阴道出血、便血等。
血压降低。
多器官功能障碍(MODS)
在坏死性筋膜炎急性发展过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭。
一般肺先受损，其次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统损伤和凝血系统功能障碍。
就医
就医科室
普外科
当肛周、盆底会阴和躯干部位受到创伤，或者手术后出现皮肤红肿、发热、皮肤血性大疱，按压局部有“握雪感”，应提高警惕，及时前往普外科就诊。
骨科
当四肢出现局部疼痛、肿胀、红斑、发热等症状，疾病进展迅速，出现充满液体的蓝色或紫色大疱和血性水泡，应及时前往骨科就医。
急诊科
当发生全身中毒症状，如突然出现寒战、高热，甚至意识不清时，可由家属送往急诊科就医，情况危急，应拨打120寻求帮助。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
如皮肤发红、肿胀、色斑变化较快，可以通过手机拍照保存，以便给医生提供更多的参考。
在没有确诊的情况下，不要自行敷药和治疗，避免对病情的判断产生影响。
坏死性筋膜炎进展迅速，前期诊断和治疗均较为困难。当出现全身症状（如发热、抽搐、痉挛、心动过速等）时，更不能耽误治疗进程。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
病灶部位红肿、疼痛是什么时候出现的？
病灶部位的发热是什么时候开始的？发热是持续性的还是间断性？有无缓解？
是否出现皮肤和筋膜病变引起的症状，如局部皮肤红肿、皮肤色斑沉着等？
病灶周围皮肤是否出现苍白、青紫和坏死？若出现这些症状，是否有缓解或者加重？
按压病灶局部是否出现“握雪感”和“捻发音”？
是否出现肢体痉挛、手足抽搐等症状？
是否出现全身中毒症状，如寒战、高热等？是持续性的还是间断性的？
病史清单
是否受过外伤？是怎么受伤的？
是否存在自身免疫力下降的疾病，或者服用降低自身免疫力的药物？
有没有糖尿病、冠心病、肝硬化等病史？
有没有使用糖皮质激素的用药史？如泼尼松、甲泼尼松、倍他米松、丙酸倍氯米松等。
是否有肛周脓肿引流术后、空腔脏器手术史？
如果是儿童，最近有没有患水痘？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血清电解质、血液细菌学检查等。
影像学检查：超声检查、X线检查、CT检查、MRI检查等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素：注射用氨苄西林钠、链霉素、妥布霉素、大观霉素、头孢噻吩，头孢氨噻、头孢羟羧氧酰胺、氯霉素、甲硝唑等。
糖皮质激素类药物：泼尼松、甲泼尼松、倍他米松、丙酸倍氯米松、泼尼松龙、氢化可的松、地塞米松等。
免疫抑制剂：环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、羟基脲、青霉胺、雷公藤多苷、环孢菌素。
非甾体抗炎药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、塞来昔布。
降糖药：胰岛素、格列吡嗪、二甲双胍、阿卡波糖、罗格列酮。
诊断
诊断依据
病史
外伤史。
糖尿病、冠心病、肝硬化等慢性病病史。
糖皮质激素用药史。
肛周脓肿引流术后、空腔脏器手术史。
临床表现
病灶局部症状：红肿、疼痛、麻木、皮肤色斑变化、血性渗液、出血性大疱，局部皮温升高，局部病灶引起的疼痛与损伤严重程度不一致。
在已静脉使用抗生素的情况下，红斑和硬化皮肤边界仍迅速扩大。
按压局部病灶，出现“握雪感”和“捻发音”。
全身中毒症状：寒战、高热，心动过速、脱水、意识淡薄。
手指实验阳性则高度怀疑坏死性筋膜炎。操作方法：医生在局麻下行2cm左右深达深筋膜的切口，若能轻易沿组织间隙将皮肤与筋膜分离，则手指实验阳性。注意请勿自行进行操作。
实验室检查
坏死性筋膜炎实验室检查风险指标评分(LRINEC)，该评分基于C反应蛋白(CRP)、白细胞计数、血红蛋白、血清钠、血肌酐以及血糖水平6项血清学指标，对早期诊断有价值。
血常规
多数患者血红蛋白和红细胞轻度到中度降低。
白细胞计数升高，核左移，发现中毒颗粒。
肾功电解质
血清电解质中游离钙水平低于正常值，一般＜1.1mmol/L。
血清钠水平常低于正常值。
血肌酐水平常高于正常值。
血糖
发生坏死性筋膜炎时，血糖值常升高。
一般＞10 mmol/L有诊断意义。
C反应蛋白
发生坏死性筋膜炎时，C反应蛋白常升高。
一般＞150mg/L有诊断意义。
尿液检查
有助于帮助判断是否出现肾衰竭，以及肾衰竭严重程度。
在液体供给充足时出现少尿或无尿，尿比重衡定等，多是肾功能早期损害的表现。尿蛋白阳性提示肾小球和肾小管存在损害。
血液细菌学检查
对伤口分泌物进行涂片检查，可以明确致病菌，对诊断该病有重要意义。
对坏死性筋膜炎清创手术中获取的标本进行微生物培养鉴定，是目前确定病原菌的主要方法。对伤口血培养，结果应排除梭状孢杆菌。
微生物培养通常需要约1周时间，有滞后性。
影像学检查
超声检查：可以帮助判断筋膜水肿情况，确定肢体血液供应状况。表现为皮下组织和筋膜增厚，筋膜周围局限性积液、皮下组织内散在强回声。有“鹅卵石”样改变。但是难以观察到皮下组织积气。
X线检查：能够显示由细菌引起的皮下气体，坏死性筋膜炎X线片上可显示软组织厚度增加。
CT检查：可以揭示感染扩散情况，显示组织中的小气泡影、软组织积气、积脓和筋膜平面增厚情况。
MRI检查：可以较好的显示软组织病变情况，以及深筋膜积液情况，帮助识别坏死性筋膜炎。其敏感性很高，是鉴别坏死性筋膜炎和非坏死性筋膜炎最有效的方法。
病理活检
取筋膜组织进行冷冻切片检查，发现筋膜和邻近组织坏死，有广泛性的白细胞浸润，可以帮助诊断。
鉴别诊断
部分坏死性筋膜炎临床表现并不典型，容易与坏疽性脓皮肤病、丹毒相混淆，应予以鉴别。
坏疽性脓皮肤病
相似点：二者皮肤均可出现水疱。
不同点：二者皮损表现不同。坏疽性皮肤病一般出现水疱和脓疱，且会迅速形成溃疡。溃疡部位进行性扩大，中央坏死，边缘部位呈现青紫色，患者没有明显的全身中毒症状。坏死性筋膜炎一般会出现血性渗出或血性水疱，病情严重者会出现全身中毒症状。
丹毒
相似点：丹毒和坏死性筋膜炎都可能是溶血性链球菌感染引起的，且都可能会出现皮损、全身症状。
不同点：二者皮损表现不同。丹毒皮损特点为界限清晰的水肿性红斑，红斑表面紧张发亮，可以向周围扩大，但皮损中央一般不会发生坏疽。坏死性筋膜炎皮损部位发热、红肿，皮肤会出现连续性色斑变化，由紫红变为蓝灰色斑点。
治疗
治疗目的：缓解疼痛、肿胀等症状，改善皮损，控制病情发展、预防和减少低钙血症、肾衰竭等并发症。
治疗原则：坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底通过清创手术治疗，使用抗生素来控制感染，以及对症支持治疗。
手术治疗
手术清创
手术清创是减少细菌入侵，并阻止组织坏死继续发展最快速有效的办法。
目的
明确感染范围。
评估是否需要清创或截肢。
获取样本并对其进行染色和细菌培养鉴定。
适应证
适用于坏死性筋膜炎患者，入院24小时内尽早行清创手术，可以显著提高存活率。
注意事项
清创目标是在第一次清创时去除所有坏死组织，包括坏死的皮肤、肌肉和筋膜。如果创面较大，可能需要植皮。
伤口需在清创手术后24 小时内复查，且需每天评估，必要时需重复清创，直至不再有组织感染表现。
清创后伤口可覆盖海藻酸和水凝胶敷料或局部负压治疗，有利于防止二次感染，促进肉芽组织形成和炎症渗出物吸收。
负压封闭引流（VSD）负压吸引
VSD是治疗感染性伤口的一项技术，可改善伤口血运，抑制细菌生长，促进肉芽组织生长。
常规4～7 天更换1次VSD材料，也可根据吸引出的坏死组织量调整更换时间，量多需2～3 天更换1次，量少则延长至10 d以内。
负压维持7～14 天并观察到创面有新鲜肉芽组织生成后，行游离植皮或皮瓣移植术。
药物治疗
抗生素
目的
杀灭细菌，阻止毒素产生，防止器官衰竭，是手术治疗的重要补充。
适应证
通常与手术清创联合使用，控制坏死性筋膜炎的细菌感染。
常用药物
使用氨苄西林钠来控制肠球菌和厌氧性消化链球菌。
使用氨基糖苷类抗生素，如链霉素、妥布霉素、大观霉素等，来控制肠杆菌属。
使用克林霉素来控制脆弱类杆菌。
使用头孢噻吩，头孢氨噻、头孢羟羧氧酰胺来控制需氧菌和厌氧菌感染。
使用氯霉素注射液或甲硝唑来控制脆弱类杆菌感染。
抗生素骨水泥由聚甲基丙烯酸甲酯和抗生素聚合而成，可作为治疗坏死性筋膜炎的抗生素局部应用方法。
可加入骨水泥的抗生素通常为广谱抗生素，如万古霉素、庆大霉素。
注意事项
应该严格遵医嘱使用抗生素类药物。
部分抗生素用药前需要进行皮试，如头孢噻吩等，皮试阴性方可用药。
用药后出现高热、咽痛、黄疸、苍白、贫血、皮疹等不良反应，应立即停药，寻求医生帮助。
支持治疗
坏死性筋膜炎病程较长，且处于高代谢状态（基础代谢率比平时增加50%～150%），同时感染可导致食欲下降及胃肠道功能紊乱，不利于营养物质的吸收利用，因此需要进行营养支持治疗。
及时足量的静脉扩容及纠正电解质、酸碱平衡紊乱。必要时间断输新鲜血浆、白蛋白、浓缩红细胞等以纠正贫血及低蛋白血症。
预后
治愈情况
坏死性筋膜炎预后取决于病症轻重、治疗积极性等。
由于坏死性筋膜炎起病隐匿，发展迅速，发现时往往出现并发症，预后不良。
如果坏死性筋膜炎病情轻微，并未出现全身中毒症状，且患者积极配合医生治疗，一般经过规范性治疗后可以治愈。
坏死性筋膜炎病情重，出现全身中毒症状，患者没有积极配合医生治疗，会出现严重、凶险的并发症，如中毒性休克、多器官功能衰竭，会危及患者生命。
危害性
坏死性筋膜炎可并发肾衰竭，导致酸中毒及难以纠正的电解质紊乱，严重者可危及生命。
严重感染可伴发出凝血障碍，血小板减低、低蛋白血症及贫血。出现乏力，皮肤黏膜出血、瘀斑，甚至胸腹腔积液、切口愈合不良、肠道水肿等。
日常
日常管理
饮食管理
在发生坏死性筋膜炎后，需遵从医嘱要求，必要时需减轻胃肠负担，纠正胃肠道功能紊乱。
可适当进食高蛋白和膳食纤维，补充维生素和各种矿物质，维持蛋白、淀粉与脂肪的平衡摄入，如精瘦肉、鱼肉、虾肉、青菜、白菜等。
少吃辛辣刺激的食物，戒烟戒酒。
生活管理
需注意创面保持清洁，避免接触污染物。
如果有植皮，植皮肢体选用石膏外固定，并抬高患肢，避免植皮区域受压。
定期翻身，每2小时由他人协助翻身。
应注意多休息，不要熬夜。
随诊复查
定期随诊复查有助于及时了解病情变化，调整治疗方案，观察症状是否加重，或者伴随新症状出现。
若存在肢体挛缩、关节僵硬、肾功能衰竭等情况，则需要去专科定期随访。
出院后定期换药，手术后10～14天拆线，若存在减张伤口、老年人和自身营养不良的人，则需要遵医嘱，适当延长拆线时间。
复查时需要做的检查项目有血常规、肾功电解质、X线检查、MRI等。
预防
患有糖尿病、冠心病等慢病者，需要积极控制原发病，注意饮食习惯。
糖尿病饮食：如果确诊患有糖尿病，应严格糖尿病饮食，以控制血糖，不要吃西瓜、甘蔗等糖含量高的食物。
冠心病饮食：如果确诊患有冠心病，患者应低盐低脂饮食，不要吃猪油、牛油等油脂含量高的食物，要控制钠盐的摄入量。
通过锻炼来提高机体免疫力，提高机体抗病能力。
长期使用糖皮质激素患者要注意加强营养，预防外伤。
日常避免过度劳累，导致免疫力下降。
外伤后有皮肤创伤，应及时消毒清创，避免继发细菌感染。
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