概述
股骨远端骨折为股骨靠近膝关节处的骨折
膝关节和股骨远端部位有肿胀、畸形和压痛，骨折端有异常活动和骨擦感
多由外伤、跌倒、摔伤及应力改变导致
以手术治疗为主
定义
股骨远端骨折是指股骨远端关节面以上15厘米以内的骨折，占所有骨折的3%～6%。
股骨为大腿的骨骼，股骨远端骨折即股骨靠近膝关节一端的骨折，包括股骨髁上骨折、股骨髁间骨折和累及股骨远端关节面的股骨髁骨折（股骨髁位于膝关节部位，为股骨下端增大的骨质结构）。
由于股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉、肌腱附着，骨折块易受这些组织牵拉而发生移位，同时可伴有膝关节附近血管、神经及周围软组织损伤。
分型
股骨远端骨折包括髁上骨折及髁间骨折。
AO/OTA分型
根据关节面受累情况及股骨单髁和双髁骨折情况，可将股骨远端骨折分为A、B、C三型，每型又可依据粉碎严重程度分为不同亚型。
A型：关节外骨折
A1：简单骨折。
A2：干骺端楔形骨折。
A3：干骺端复杂骨折。
B型：部分关节内骨折
B1：外髁矢状面骨折。
B2：内髁矢状面骨折。
B3：股骨髁前部骨折。
C型：复杂关节内骨折
C1：关节内及干骺端简单骨折。
C2：关节内简单骨折，干骺端粉碎骨折。
C3：粉碎性骨折。
Neer分类
根据股骨髁间骨折的情况分类。
Ⅰ：移位小。
Ⅱ：股骨髁移位包括内髁（A）外髁（B）。
Ⅲ：同时合并股骨远端和股骨干的骨折。
Seinsheimer分类
把股骨远端7厘米以内的骨折分为4型。
Ⅰ型：无移位骨折或移位＜2毫米的骨折。
Ⅱ型：涉及股骨骺，未进入髁间。
Ⅲ型：骨折涉及髁间窝，一髁或两髁分离。
Ⅳ型：骨折延伸到股骨髁关节面。
发病情况
在老年女性和年轻男性人群中，呈现两个流行病学峰值。
因老年人口的增加，股骨远端骨折在低能量损伤伴骨质疏松的老年人的发生率在逐步上升。
在年轻发病人群中，常发生在与摩托车车祸等相关的高能量损伤。
1/3的年轻发病人群伴有多发性损伤,而单纯股骨远端骨折只占总数的1/5。
高能量损伤导致的股骨远端骨折往往存在明显的软组织损伤,几乎一半的关节内骨折为开放性损伤。
随着人工关节置换的数目增多,假体周围骨折的发生率也在增加。
病因
致病原因
外力作用
如摩托车车祸等相关的高能量损伤容易导致股骨远端骨折，常发生在年轻人群中。
常由站立位受到内翻、外翻或旋转的外力引起。
常有骨折断端移位，形成开放性损伤、粉碎性骨折和合并其他损伤。
远端骨折块由于腿后部肌肉（腘绳肌和腓肠肌）的牵拉而向后移位，有可能损伤血管和神经。
高处坠落
高处坠落时下肢受到产生强大的冲击力，同时合并内翻、外翻或旋转的外力。
常有骨折断端移位，形成开放性损伤、粉碎性骨折和合并其他损伤。
摔伤
老年骨折人群常伴发骨质疏松。
屈膝位（膝关节屈曲的体位）或站立位时滑倒和摔倒，受到内、外翻或旋转的外力作用。
股骨远端作为骨质疏松部位，在合力的作用下发生粉碎骨折。
应力改变
如人工关节置换、内固定等植入物改变了骨骼的力线，导致股骨远端出现骨折。
高危因素
具有下列高危因素者，为本病的高危人群：
驾驶机动车。
高空作业。
从事体育运动。
患骨质疏松、骨肿瘤等疾病
高龄。
人工关节置换术后。
症状
主要症状
股骨远端骨折通常具有以下典型表现。
疼痛、肿胀
大腿下段、膝关节处的疼痛、肿胀或畸形，局部按压痛。
伤侧较健侧肿胀，皮肤褶皱可消失。
大腿肌肉活动时疼痛加重。
大腿下段、膝关节处可有淤青或瘀斑。
活动受限
膝关节因疼痛而活动受限，不能完成屈伸运动。
畸形及异常活动
股骨远端发生移位，可见膝关节的局部凸起、形成异常角度等畸形。
下肢呈现非正常的膝关节夹角，在搬运或处理的过程中会出现异常活动。
骨擦音及骨擦感
股骨远端骨折后伴随骨的异常活动而出现的骨折端之间的摩擦或碰撞声音。
常伴随剧烈疼痛，不要对患者进行该症状的检查。
并发症
近期并发症
休克
常因大量出血、重要脏器或广泛性软组织损伤，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合，引起有效循环血量急剧减少，导致休克。
休克早期可表现为口渴、冷汗、皮肤苍白、烦躁、易激、注意力不集中、呼吸急促等。
病情加重，可有四肢湿冷、皮肤出现花纹、黏膜苍白或发紫、神志淡漠、昏迷等表现。
感染
开放性骨折创伤严重、伤口多且被污染，易发生化脓性感染和厌氧菌感染。
脂肪栓塞
骨折后，骨髓中的脂肪滴进入血液，通过血液循环进入各组织器官，引起脂肪栓塞，产生疼痛，甚至有呼吸急促、头痛、痉挛、发热等栓塞症状。
骨筋膜室综合征
炎症或血管损伤等原因，导致大腿肌肉和神经出现急性缺血、缺氧，进而产生剧烈疼痛。
血管损伤
腘窝部位肿胀，肢体苍白，皮温下降，足背脉搏消失提示血管可能损伤。
神经损伤
肢体麻木、感觉异常、双下肢感觉不对称等均提示神经损伤。
韧带损伤
合并韧带损伤不常见，且在手术治疗前诊断困难。最常见的韧带损伤是前交叉韧带断裂。症状常与骨折引起的疼痛混淆。
中晚期并发症
创伤后关节炎
股骨远端骨折靠近膝关节。膝关节面遭到破坏，不能完全复位，骨畸形愈合关节面不平整，长期磨损出现关节疼痛。
进而引起的继发性骨关节炎，以膝关节退变和骨质增生为特征。
主要表现为关节疼痛及功能障碍。
骨折不愈合
股骨远端血供较好，骨折不愈合一般少见。主要风险因素包括：
骨折导致的骨缺损面积较大。
高能量损伤导致的骨折严重粉碎，且伴发严重的软组织损伤。
骨折经治疗后固定不稳定。
在治疗的过程中发生了感染，并迁延不愈。
骨折畸形愈合
股骨远端畸形愈合多见于非手术治疗者。如牵引或支具等非手术治疗不能维持肢体长度及关节功能；或者及早下地活动，导致愈合不良，可能出现骨折畸形愈合。
膝关节挛缩和功能受限
股骨髁上骨折最常见的并发症是膝关节活动受限。
因原始创伤或手术固定所需暴露时对股四头肌和关节面造成了损伤，导致肌肉瘢痕和膝关节粘连。
骨折制动时间较长，膝关节制动3周以上有可能引起一定程度的膝关节僵直。
深静脉血栓形成
骨折后下肢运动减少，需长期卧床，深静脉血栓形成风险增加。原因包括下肢静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
常见症状为患肢肿胀、疼痛，活动后加重。
缺血性骨坏死
骨折后相应血管受损，受伤部位供血不足，严重者导致缺血性坏死。
缺血性肌挛缩
骨折导致重要动脉损伤，或固定过紧、时间过长，肌肉出现缺血坏死机化，形成瘢痕组织，逐渐挛缩形成特有畸形。
缺血性肌挛缩是骨折最严重的并发症之一，常为骨筋膜室综合征的严重后果。
就医
就医科室
急诊科
受到严重车祸、坠落伤等直接暴力性损伤，出现严重的意识障碍、其他部位的合并损伤，或出现休克等危及生命的表现，需拨打120叫救护车或者由他人及时送至急诊科救治。
骨科
当受到外伤或意外摔倒后，出现膝关节和股骨远端部位肿胀、畸形和压痛的症状，同时肢体的活动受到影响，甚至出现反常活动，建议及时就诊骨科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
保持患肢的制动，可使用夹板、棍棒等进行临时固定，及时送医就诊。
若出现严重的出血，务必寻求专业人员的帮助，进行必要的止血操作，防止失血性休克。
若出现严重的开放性损伤，部分骨骼断端外露，务必寻求专业人员的帮助，在搬运和转送过程中注意防止二次损伤。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候受的伤？
怎么受的伤？能描述一下当时的具体情况吗？
除股骨远端，其他部位是否出现疼痛、肿胀和无法活动的情况？
是否有局部剧烈疼痛、肿胀、不能活动或异常活动？
受伤部位是否有畸形，是否可见骨折断端？
是否有呼吸困难、头晕、便血、意识丧失、大小便失禁等？
进行了哪些处理？
病史清单
是否有骨质疏松、脑梗、冠心病等？
是否从事运动相关工作，或者曾受过什么外伤？是否接受过治疗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血尿便常规、血生化检查、细菌培养、血气分析等。
影像学检查：X线检查、CT检查、磁共振成像检查。
其他检查：肌电图检查、神经传导速度检查等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、塞来昔布。
抗骨质疏松药：鲑降钙素、枸橼酸钙、维生素D、阿仑膦酸钠。
抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、噻氯匹定。
抗凝药：肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班。
诊断
诊断依据
病史
车祸、坠落伤等高能量损伤。
从事剧烈运动或遭遇强力外力碰撞。
老年人摔倒。
有骨质疏松症、骨肿瘤等疾病。
临床表现
膝关节和股骨远端的受伤部位有肿胀、畸形和压痛。
骨折端有异常活动和骨擦感。
伴发血管损伤时，可有肢体苍白，皮温下降，足背脉搏消失等表现。
伴发神经损伤时，可有肢体麻木、感觉异常、双下肢感觉不对称等表现。
若伴发全身多发性创伤，则需要怀疑是否伴发其他器官或系统的损伤。
影像学检查
X线检查
X线检查是骨折的常规、首选检查方法，可了解骨折类型和骨折端移位情况。
X线检查常包括骨折以上的髋关节和骨折以下的膝关节和小腿。
车祸等高能量创伤所致的股骨远端骨折，应同时拍摄骨盆X 线平片。
CT检查
可以明确是否存在软骨骨折和骨软骨骨折，以及骨折断端间的压缩情况。
可以通过三维成像，明确骨折块的移位和缺损情况，用于指导手术。
MRI检查
如果合并膝关节脱位，怀疑韧带和半月板损伤，可进行MRI检查。
检查无放射性，但需要注意体内是否有金属内置物，有些金属内置物是不可以做MRI检查的，也不能携带金属制品进入MRI检查室。
超声多普勒检查
股骨远端骨折合并血管损伤时，可以进行超声多普勒检查。
血管造影
血管造影可以对股骨远端骨折合并的血管损伤进行确诊。
股骨远端骨折伴完全膝关节脱位的情况下，有40%可能合并血管损伤。
鉴别诊断
股骨远端骨折应与下述疾病进行鉴别。
股骨近端骨折
相似点：均于受到外伤后出现大腿的局部疼痛、畸形、活动困难。
不同点：股骨近端骨折可出现髋部疼痛、肿胀及瘀斑，大腿可呈外旋。股骨远端骨折多局限于近膝关节处的畸形肿胀。通过X线检查可鉴别。
膝关节脱位
相似点：均表现为在强大的直接暴力或间接暴力作用下，膝关节出现疼痛、畸形、肿胀和活动障碍。
不同点：单纯的膝关节脱位，其症状局限于膝关节。股骨远端骨折会出现骨擦音和骨擦感。若为开放性骨折，可见到骨折断端异常活动。通过X线检查可鉴别。
膝关节半月板损伤
相似点：受伤后均会出现膝关节的疼痛、肿胀和活动受限。
不同点：半月板损伤的疼痛症状仅限于膝关节内。股骨远端骨折可有叩击痛，可及骨擦音、骨擦感和异常活动。通过X线检查和MRI可予以鉴别。
治疗
治疗目的：恢复股骨干骺端和股骨干间的连接，恢复日常活动。
治疗原则：对单纯骨折可行非手术治疗；对粉碎复杂的骨折、成人骨折则多选择手术处理。
非手术治疗
非手术治疗的目的是恢复骨骼长度和力线。
由于骨折靠近膝关节，轻微的畸形可导致膝关节创伤性关节炎的发生。这些方法的卧床时间长、护理难度大，并发症多，现已较少采用。
适应证
单纯股骨远端骨折（如A1型骨折、儿童A型骨折），不合并关节内骨折者。
一般治疗
卧床休息。
患肢抬高，促进消肿。
在受伤的24～48小时内，予以适当冰敷，减少渗出。
对下肢肌肉进行定期的按摩，防止失用性萎缩，减少静脉血栓。
固定治疗
闭合复位骨折：对于骨折断端移位较多的股骨远端骨折，必要时在X线辅助下，对骨折断端进行手法闭合复位。
骨牵引：多数通过股骨远端和胫骨结节牵引复位。骨折复位和轴线正常后，可减少牵引重量。
管型石膏或支具：通过管型石膏或支具对骨折断端进行外固定，减轻疼痛，促进骨折愈合。
药物治疗
消肿治疗：如七叶皂苷钠，骨折处会出现肿胀，七叶皂苷钠有助于消除患肢软组织水肿，以改善局部血液循环。
抗凝治疗：如低分子肝素。因需要较长时间卧床，下肢缺乏活动，容易形成下肢血栓，故一般会预防性使用抗凝药物抗凝，预防下肢血栓形成。
止痛治疗：如洛芬待因。患肢疼痛剧烈，需使用止痛药物减少痛苦，促进恢复。
手术治疗
手术治疗的目的是达到解剖复位、稳定的内固定、早期活动和早期进行膝关节的康复锻炼。
适应证
移位关节内骨折。
多发损伤。
多数的开放性骨折。
合并血管损伤需修补。
严重同侧肢体损伤（如髌骨骨折、胫骨平台骨折）。
合并膝重要韧带损伤。
不能复位的骨折和病理骨折。
手术方式
钢板螺钉内固定术
95°角接骨板能恢复轴线和达到稳定的内固定。可对骨折断端提供稳定、有效的固定，治疗成功病例较多。
动力加压髁螺丝钉（DCS）使股骨髁间骨折块加压，对骨质疏松患者能够得到较好的固定。但其结合部突出，可引起膝关节不适。
LISS（微创内固定系统）主要用于长骨粉碎的关节内骨折，以及骨质疏松的患者，还可以用于膝关节置换后的骨折。
髓内钉内固定术
远端髓内针是一种逆行髓内针，适用于远端骨折和髁间骨折。
外固定架
外固定架常用于严重开放性骨折。
外固定架常作为处理骨折和软组织的临时固定，一旦软组织条件允许（如周围没有感染，皮肤软组织没有缺损，软组织能够覆盖），考虑更换为内固定。
康复治疗
康复治疗的目的是促进反射的恢复，减少肌肉萎缩的程度，防止关节粘连僵硬，促进肿胀消退，促使骨折愈合。
康复治疗的原则
制定个体化康复计划。
必须保持骨折良好的对位对线，促进骨折愈合；反复、耐心、循序渐进。
主动活动为主，被动活动为辅。
活动范围由小到大，活动次数由少到多，活动速度由慢到快。
康复治疗程序
第一阶段
开始时间为骨折手术（固定）后第3天左右，此时创伤后炎症反应开始消退，肿胀疼痛减轻。
抬高患肢，被动活动未被固定的关节。
可以开始主动活动，进行等长收缩练习。
对有坚强内固定的稳定性骨折，于手术创伤疼痛缓解之后即可开始活动骨折两端关节，活动范围从小到大。
对靠近关节的稳定性骨折，早期行连续被动功能锻炼。卧床病人术前、术后恢复期做上下四肢的伸直、屈曲、外展等全范围被动运动。
及时合理应用物理治疗，如超声波、低中频电刺激仪等，改善血液循环，减轻疼痛，减少粘连。
第二阶段
于术后4～12周进行。此时骨折正逐渐愈合，骨痂形成。
逐渐进行患肢肌力锻炼，进行助力运动和抗阻力运动。
不稳定性骨折的患者从第4周开始主动及辅助功能锻炼，可防止肌肉萎缩，促进骨折周围肌力的恢复。
受累关节进行各轴位的主动、被动活动。
应用握力器锻炼掌指关节及手前臂肌肉。
平卧位起坐或直腿抬高练习屈髋肌。
对因制动时间长导致股四头肌挛缩、膝关节僵硬者可进行膝关节松动术治疗，必要时在麻醉下行手法一次性撕裂瘢痕组织以松解粘连（必须在骨折愈合后进行）。
术后6～8周，出院前要教会患者正确的扶拐助行，选择合适的拐杖，练习利用双拐和健肢的支撑立位以及患肢在不负重或部分负重（20千克）状态下的行走。
第三阶段
手术治疗12周以后进行。
关节摆动练习：髋与膝关节的摆动练习。
关节活动度练习：包括髋与膝关节各个方向的运动，并逐步扩大运动幅度，常采用中慢速度进行。
肢体重力作用与肌力协同作用：如仰卧位练习肩上举；俯卧位练习伸膝；坐位小腿下垂，练屈膝等。
通过抗阻力运动以增强肌肉力量，恢复肌肉功能。
通过健肢助力、器材自助运动或关节功能牵引活动关节。
预后
治愈情况
股骨远端骨折积极治疗预后较好，治疗优良率只有70％～85％。但从1970年后，所有比较手术和非手术治疗结果的文献均表明用内固定治疗效果要好。
非手术治疗虽然避免了手术风险，但经常遇到骨折畸形愈合和膝关节活动受限。
预后因素
全身因素
机体状况不佳，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时，骨折愈合会延迟。
局部因素
存在以下因素可能会影响骨折的治疗和愈合过程，预后相对差。
骨质疏松。
严重粉碎性骨折。
感染：术前术后出现的感染都需要积极治疗，否则会造成负面影响。
血供：骨折部位的血供影响骨折的恢复。若血供不足，则可能造成骨折不愈合。
关节面不平整：可导致发生早期关节炎。
制动时间：膝关节制动3周以上有可能引起一定程度的永久性僵直，但术后制动时间过短，会造成骨折固定不牢固，出现畸形愈合或者不愈合。
危害性
治疗不规律，或合并感染，容易导致愈合困难，出现延迟愈合甚至骨不连，留下不同程度的功能障碍。
反复磨损或者复位不良，可能导致创伤性关节炎。
如果骨折断端损伤大动脉，容易导致大量出血甚至休克，会危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
骨折后一般无特殊饮食禁忌，注意营养均衡的原则，每日摄入新鲜蔬菜水果不少于400克。
可以适当补充含钙、蛋白质丰富的食物，如牛奶、鸡蛋、大豆、海鱼等。
注意少吃辛辣的食物，避免过于油腻的食物。
如果伴发其他器官的损伤或系统性疾病，则需要根据情况对饮食进行调整。如伴发糖尿病者，需要监测血糖，遵循糖尿病饮食食谱，控制血糖；伴发高血压者，需要低盐低脂饮食等。
生活管理
若需要长期卧床，应在家属或护工的协助下，定期翻身、拍背，帮助咳痰，防治褥疮和肺炎。
遵循医嘱，按时进行膝关节的活动与锻炼，但应避免过早过高强度活动（防止固定不牢固，造成内固定失效），也应避免过晚活动（防止造成膝关节僵硬）。
受伤的肢体术后可行肌肉的等长收缩和直腿抬高运动，没受伤的肢体亦要定期运动，防止肌肉萎缩，减少血栓形成。
若内固定稳定，应当在医生允许下扶拐部分负重行走。
病情监测
术后若戴支具或用石膏托固定，需要定期观察肢体远端的血供、颜色、运动及感觉等，防止压迫血管及神经。
如果出现下肢皮温增高或降低，疼痛严重，肢端肤色苍白，需要及时就医明确原因。
随诊复查
股骨远端骨折后，对于非手术治疗的情况，需要定期复查X线片，根据片子中骨折的恢复情况等调整治疗方案。随着骨折处肢体肿胀程度的减轻，亦需要定期更换石膏、支具和牵引。
出院后按照医生的要求复诊、换药、拆线，一般术后2周至1个月复查X线，之后每3个月进行1次X线检查，直至1年。
在术后恢复的过程中，出现肢体的运动、感觉功能障碍，皮肤出现红肿、破溃等情况，需要及时复诊。
预防
交通、工作、生活过程中注意安全，减少受伤的风险。
老年人、绝经期女性等，应当补充维生素D、钙等，适度运动、晒太阳，预防骨质疏松。
从事高空作业等工作者，务必做好自身防护，防止意外伤害。
老年人活动时注意安全，必要时可使用助行器等辅具等进行保护，防止外伤。
活动前做好热身，避免磕碰、外伤，必要时可使用防护用具。注意加强膝关节及大腿前侧肌肉力量，以增强膝关节稳定性。
如果有代谢性骨病（如骨质疏松）或者骨肿瘤等，需要积极治疗。
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