概述
嘌呤代谢异常使尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质而引起的炎性反应
急性期主要表现为反复发作的关节红肿、剧烈疼痛和功能受限；慢性期可出现痛风石和关节畸形
具体病因尚不明确，可能与遗传、血液系统或肾脏疾病、药物等有关
主要采取一般治疗和药物治疗
定义
痛风性关节炎是痛风的主要临床表现之一。
痛风是一种嘌呤代谢紊乱的全身性疾病，为高尿酸血症及结晶沉淀导致的各种异常结果。
痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，多见于拇趾的跖趾关节。
分型
急性痛风性关节炎：痛风急性发作期，关节红、肿、热和压痛，剧烈疼痛和关节功能受限，全身无力、发热、头痛等。
慢性痛风性关节炎：痛风反复频繁发作，出现痛风石并不断沉积增多，导致关节肥大、畸形、僵硬、活动受限。
发病情况
好发于男性，女性大多出现在绝经期后。我国男女患病比为15∶1。
我国痛风患者平均年龄为48.28岁（男性47.95岁，女性53.14岁），近年来逐步趋于年轻化。
病因
致病原因
长期高尿酸血症可引起关节及周围软组织尿酸盐晶体沉积，进而出现反复发作的急性关节和软组织炎症、慢性关节炎和关节损坏。
原发因素
病因不明：主要为不明原因的尿酸生成过多和排泄减少。10%～20%的患者有痛风家族史。
酶及代谢缺陷：不足1％的患者为先天性酶缺失引起，如磷酸核糖基焦磷酸合成酶活性增加、次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶部分或全部缺乏，可使尿酸产生过多。
继发因素
血液系统疾病
细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多。
如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血和淋巴瘤等。
肾脏疾病
可造成尿酸排泄减少而使血尿酸增高。
如肾功能不全、肾小管疾病等。
药物因素
可引起尿酸经肾小管重吸收增加，降低尿酸的排泄。
如服用利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米等）、复方降压片、抗帕金森病药物、小剂量阿司匹林、维生素B₁₂、烟草酸、细胞毒性化疗药物、免疫抑制剂（他克莫司、环孢素A、硫唑嘌呤）等。
其他
如乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等，有机酸产生过多，可抑制尿酸排泄。
诱发因素
关节损伤
如外伤，穿鞋过紧、走路过多等长期摩擦、负重，可诱发痛风性关节炎。
环境因素
脱水、过度疲劳、剧烈运动、受冷和感染等，可诱发痛风性关节炎。
饮食因素
高嘌呤饮食：动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物的摄入，可促进尿酸生成增加，增加发病风险。
饮酒：过量饮酒可促进尿酸形成并抑制尿酸分泌，增加发病风险。
肥胖
体重指数（BMI）≥28可增加发病风险。
BMI＝体重（千克）/身高（米）²。
吸烟
吸烟或被动吸烟均会增加发病风险。
发病机制
正常情况下，体内尿酸产生和排泄保持平衡。
各种因素导致尿素生产过多和/或排泄减少时，血尿酸过饱和后则析出尿酸钠晶体，并沉积于关节及周围软组织，诱导白细胞产生炎症因子，导致痛风性关节炎发作。
症状
痛风性关节炎常见发病部位是第一跖趾关节（大脚趾与脚掌相连的关节），还可发生于足背、膝关节等部位。
临床过程可分为无症状期、急性期、间歇期和慢性期。
急性期
关节剧烈疼痛：常于夜间发作，起病突然。疼痛进行性加剧，12小时左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。
关节红肿：关节出现红肿、发热，活动均受限。
症状可于数天或2周内自行缓解。
间歇期
两次急性发作之间。
受累关节处皮肤颜色变深，出现皮肤脱屑。
慢性期
痛风石：慢性期会出现痛风石，常见部位第一跖趾、耳郭、腕关节、指关节、肘关节等部位。痛风石大小不一，受挤压后可破溃或形成瘘管，有白色豆腐渣样排出物。
关节畸形：痛风石大量沉积的关节可出现关节骨质破坏，造成关节畸形。表现为关节持续性、慢性疼痛，呈非对称性、不规则肿胀和进行性僵硬、强直和畸形，最终关节功能丧失。
并发症
痛风性肾病
起病隐匿。
多出现夜尿增多、轻度血尿等表现。
晚期可出现血压升高、水肿等表现。
尿酸性尿路结石
早期无明显症状。
随着病情进展，可出现绞痛、血尿、排尿困难等表现。
急性肾衰竭
少尿甚至无尿。
全身水肿，尤其是双腿或双足。
尿中带血。
代谢综合征
易并发肥胖症、高血压、高脂血症、2型糖尿病等疾病，并出现相应症状。
就医
就医科室
风湿免疫科
高尿酸血症患者，出现关节红肿、关节剧烈疼痛、关节畸形、活动困难等症状，建议及时就诊。
骨科
如果出现关节肿痛、关节畸形、活动困难等症状，建议及时就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
可记录病情发展变化等，以便给医生更多参考。
就医前避免进食含嘌呤丰富的食物，如含酒精的饮料、动物内脏、带甲壳的海产品及浓肉汤和肉汁等。
就医准备清单
症状清单
哪个部位的关节出现了疼痛、红肿？
关节痛发作有无诱因？一般在什么时间疼痛最明显？
每次关节痛持续多长时间？
关节是否出现变形？
关节活动是否受限？
病史清单
家里有没有人患过高尿酸血症或者痛风？
是否有急慢性白血病、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤、肾功能不全等病史？
是否有氢氯噻嗪、呋塞米、抗帕金森病药物等用药史？
检查清单
实验室检查：血常规检查、血尿酸测定、肝肾功能检测、关节滑液检查
影像学检查：关节超声检查、X线检查、CT检查
用药清单
镇痛药物：吲哚美辛、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、布洛芬
其他：秋水仙碱、别嘌醇、非布司他、苯溴马隆、丙磺舒
诊断
诊断依据
病史
亲属中有痛风或高尿酸血症患者。
有血液系统疾病，如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤等病史。
有肾脏疾病，如肾功能不全、肾小管疾病等病史。
有氢氯噻嗪、呋塞米、复方降压片、抗帕金森病药物、小剂量阿司匹林等用药史。
临床表现
急性期主要表现为反复发作的关节红肿、疼痛；慢性期可出现痛风石和关节畸形。
实验室检查
血常规检查
了解血细胞（红细胞、白细胞、血小板）、血红蛋白等变化情况。
急性发作期患者外周血白细胞计数、中性粒细胞可增加。
检查前无需空腹。
血尿酸测定
多伴有血尿酸增高。
由于多种因素影响，血尿酸存在较大波动，须在医生指导下反复监测才能免于漏诊。
注意事项
一般在距离症状发作4周后、还未行降尿酸治疗的情况下进行检查。
检查前应注意空腹，避免前3天摄入含嘌呤较高的食物（如动物内脏、海鲜等）。
肝肾功能
了解肝肾功能状态，判断肝肾功能受损情况。
肾功能受损时，肌酐和尿素氮可升高；肝功能受损时，可见转氨酶升高，胆红素也可升高。
检查前需保持空腹。
尿尿酸测定
可区分尿酸排泄减少或尿酸生成增多，对指导用药有一定帮助。
一般在患者低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿液进行检测。
关节滑液检查
急性关节炎期，穿刺抽取关节滑液，偏光显微镜可观察到关节滑液中有尿酸钠结晶，其在镜下呈强的双折光性。
影像学检查
X线平片
足背、足跟、膝关节、手、腕关节以及其他病变关节的X线片有助于疾病的诊断。
检查时应避免戴金属首饰，或穿着带有金属纽扣等配件的衣物。
关节超声
可用于评估软骨和软组织尿酸盐结晶沉积、滑膜炎症、痛风石及骨侵蚀。
可以动态判断关节积液量及与体表的距离，用以指导关节穿刺。
双能CT
能多方位、多角度对尿酸盐结晶和分布进行成像，且可对尿酸盐结晶的沉积含量、骨质破坏的程度进行分析，还可以明确显示出晶体的大小、数量、位置。
有助于痛风性关节炎诊断和评价降尿酸治疗疗效。
鉴别诊断
急性痛风性关节炎鉴别诊断
急性化脓性关节炎
急性化脓性关节炎表现为关节肿胀、疼痛以及活动受限，患肢多数处于半屈曲位置。可伴有发热、脉搏加快等，可以通过病史、体格检查、关节滑液检查鉴别。
创伤性关节炎
创伤性关节炎表现为关节肿胀、疼痛和活动障碍，可以通过病史、体格检查、关节滑液检查鉴别。
风湿性关节炎
风湿性关节炎以急性发热及关节疼痛为主要特征，典型表现是轻度或中度发热及游走性多关节炎，多累及膝、踩、肩、肘、腕等大关节，可通过血清抗链球菌溶血素O鉴别。
假性痛风性关节炎
假性痛风性关节炎老年人多见，常发生于膝关节；痛风性关节炎多见于中年人，以足踝部多见。可以通过 X 线检查进行鉴别。
慢性痛风性关节炎鉴别诊断
类风湿关节炎
类风湿关节炎多发生在中老年女性，外周小关节有对称性的受累关节畸形。而痛风性关节炎多发生在壮年或老年男性，通常发生在单侧关节。可通过类风湿因子和抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）检测鉴别。
银屑病性关节炎
银屑病性关节炎兼有关节炎和银屑病的表现。关节炎典型症状为远端指（趾）炎，常发生于足趾；还可有银屑病病史或家族史，有甲剥离、顶针样改变、过度角化等指甲改变表现。可通过病史进行鉴别。
结核性关节炎
结核性关节炎表现为乏力、消瘦与低热，关节疼痛、肿胀，但无发红、发热。可通过结核菌素试验、滑膜活检鉴别。
治疗
一般治疗
限制酒精、含糖高的食物、高嘌呤食物（如动物肝肾、海产品等）的摄入量。
每天饮水2000毫升以上，以增加尿酸的排泄。
慎用抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿药等。
避免剧烈运动、受凉、过度疲劳等。
药物治疗
急性期
主要进行抗炎治疗，已服用降尿酸药物者不需停用，以免引起血尿酸波动，导致发作时间延长或再次发作。
抗炎治疗
非甾体抗炎药
具有镇痛、抗炎作用，可缓解关节红、肿、热、痛等关节炎症状。
可用吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔等。
注意事项：注意胃肠道溃疡、出血、穿孔等风险；避免两种或两种以上非甾体抗炎药同时服用。
秋水仙碱
一般选用低剂量秋水仙碱。
在痛风急性发作12小时内开始用药治疗效果最好。
注意事项：可能有恶心、呕吐等胃肠道不良反应；需定期监测肝肾功能及血常规。
糖皮质激素
仅用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或存在使用禁忌、伴有肾功能不全者。
可口服中等剂量糖皮质激素或关节腔内注射。
避免长期大剂量使用糖皮质激素（泼尼松）治疗。
可出现高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道并发症、骨质疏松等不良反应；停药后易复发。
生物制剂
可改善临床症状，明显降低复发，有效改善患者生活质量。
包括阿那白滞素、利纳西普、康纳单抗等。
间歇期和慢性期治疗
痛风反复发作，伴有慢性痛风性关节炎或痛风石的患者，应当以降尿酸治疗为主。包括抑制尿酸生成药物和促进尿酸排泄药物。
抑制尿酸生成药物
别嘌醇
通过抑制黄嘌呤氧化酶使尿酸生成减少。
不良反应包括胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓抑制等。
肾功能不全患者慎用，用药期间严密监测皮肤改变及肾功能。
非布司他
非布司他可用于轻至中度肾功能不全者，重度肾功能不全者慎用。
不良反应主要有肝功异常、腹泻、头痛、肌肉骨骼系统症状。
促进尿酸排泄药物
苯溴马隆
可用于轻至中度肾功能不全或肾移植患者。
用药期间，应多饮水以增加尿量，以免在尿液中生成尿酸结晶。
不良反应有胃肠道症状、皮疹、肾绞痛等，罕见肝毒性。
需定期监测肝肾功能。
丙磺舒
对磺胺类药物过敏、正服用阿司匹林等水杨酸类药物者禁用。
不良反应有胃肠道症状、皮疹、药物热等。
其他
碱化尿液药物
在开始服用促尿酸药物期间，宜使尿pH保持在6.5左右，利于尿酸溶解排泄，避免形成尿酸盐结石。
可用碳酸氢钠等碱化尿液，但不能使用噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪）、呋塞米等影响尿酸排泄的药。
手术治疗
痛风性关节炎会破坏关节组织，形成不可逆性损伤，轻者造成关节功能障碍，重者可导致残疾。
经一般治疗和药物治疗无效者，需选择手术治疗。
关节镜下清理痛风石具有伤口小、时间短、感染率低，且并发症少等优点。
预后
治愈情况
改变不良饮食、生活习惯，及早诊断，及时治疗，大多数患者能如同正常人一样生活、工作。
发生时间较短的质软结节，规范达标治疗后可使痛风石缩小或消失，关节症状和功能改善。出现时间长的质硬结节，由于纤维增生严重而不易消失。
危害性
常出现关节疼痛、肿胀及关节活动受限，严重影响正常工作和生活。
未正规治疗者，可导致关节畸形、功能丧失，具有很高的致残性。
伴发高血压、糖尿病或其他肾病者，肾功能不全发生风险增加，并可危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
饮食原则
定时定量、少食多餐、不暴饮暴食，限制高嘌呤及动物性食物。
控制总热量，蛋白质、脂肪、碳水化合物配比合理。
应避免的食物
肝、肾等动物内脏。
贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品。
浓肉汤和肉汁等。
紫菜、黄豆、绿豆等植物性食品，以及榛蘑、猴头菇、黑木耳等菌类食品。
避免摄入任何含酒精的饮品。
限制食用的食物
嘌呤含量高的动物性食品，如牛肉、羊肉、猪肉等。
鱼类，如鳝鱼、鳗鱼、鲤鱼、草鱼、鳕鱼、鲑鱼（三文鱼）等。
果糖和蔗糖含量较高的食品，如蜂蜜、柑橘、甜点等。
干豆类，如大豆、豌豆、扁豆等。
豆制品，如豆腐、豆浆等。
建议选择的食物
脱脂或低脂牛奶及其制品，每日不宜超过300毫升。
蛋类，鸡蛋每日1个为宜。
足量的新鲜蔬菜，每日应达到500克（5大捧左右）或更多。
食用血糖生成指数低的谷物，如燕麦、糙米等。
多吃香蕉、樱桃、草莓等富含钾元素及维生素C的水果。
其他注意事项
大量饮水，心肾功能正常者每日饮水量不低于2000毫升。
清淡少油，每日食盐应控制在5克以内，避免食用油炸、腌制、熏烤类食物。
少用辣椒、花椒等刺激性调味料。
超重或肥胖者应在医生指导下，制订合理的饮食计划，缓慢减重。
生活管理
适当运动
急性活动期，应适当卧床休息。
在症状基本控制后，应及早下床活动。
若关节功能受限严重，可在医生指导下进行关节周围肌肉训练和关节活动度训练。
运动要循序渐进，避免进行剧烈运动。
活动中感到短时间疼痛属正常反应。若活动后疼痛持续数小时，说明活动过量，应调整活动量。
避免寒冷刺激
注意观察天气变化，寒冷天气适当增加衣物。
寒冷天气尽量减少户外活动或工作。
可戴保暖帽子、口罩、手套和穿保暖袜子等。
使用温水洗手、洗脚。
睡觉时注意对关节保暖。
戒烟
严格戒烟，同时避免接触“二手烟”。
心理支持
以积极乐观的心态面对疾病，树立战胜疾病的信心。
多与家人、朋友诉说内心感受。
家属应给予充足的关怀和安慰，多说一些积极、正面、鼓励性话语。
如出现严重的焦虑、抑郁、失眠等情况，建议及时前往医院进行正规心理治疗。
预防
合理饮食，避免高嘌呤饮食、高糖饮食，戒酒。
避免受凉、过度劳累等。
适量运动，防止肥胖。体重较重者，可在专业医生的指导下制订减肥食谱和运动计划，并严格执行，减轻体重。
如亲属中有痛风患者，应定期体检，关注血尿酸等指标，出现不适及时就诊。
积极治疗高尿酸血症和全身系统性疾病。
平时注意谨慎用药，不乱服药。
参考文献
[1]
中国医师协会风湿免疫科医师分会，痛风专业委员会. 痛风诊疗规范[J]. 中华内科杂志，2020，59(6)：421-426.
[2]
中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）[J]. 中华内分泌代谢杂志，2020，36(1)：1-13.
[3]
中华医学会. 痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019）[J]. 中华全科医师杂志，2020，19(4)：293-303.
[4]
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 中华人民共和国卫生行业标准-高尿酸血症与痛风患者膳食指导(WS/T 560-2017). 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会官网.
[5]
高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J]. 中华内科杂志，2017，56(3)：235-248.
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