痛风_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

痛风是一种嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的代谢性疾病
主要症状为反复发作的关节红肿、关节疼痛，痛风石等
具体病因尚不明确，与遗传因素、环境因素、其他疾病、药物等有关
主要采取一般治疗和药物治疗

定义
痛风是指一种关节和软组织疾病，由于嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少导致尿酸盐沉积在关节处引起，属代谢性风湿病的范畴。
嘌呤是一种含氮的单环结构物，为核苷酸的重要组成部分。
尿酸为核蛋白和核酸中嘌呤的代谢产物，既可来自体内，亦可来自食物中嘌呤的分解代谢，主要以游离单钠尿酸盐形式由肾脏经尿液排泄。

分型
临床上分为原发性、继发性和特发性三大类，原发性痛风占绝大多数。
原发性痛风
原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病。
多由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所导致。
继发性痛风
由其他疾病、药物、膳食产品等因素引起的尿酸盐生成过量或肾脏清除减少导致。
特发性痛风
指病因尚不明确的一类痛风。

发病情况
受地域、民族、饮食习惯的影响，痛风患病率差异较大。
据文献报道，目前我国痛风的患病率为1%～3%，并呈逐年上升趋势。
好发于男性，女性大多出现在绝经期后。我国男女患病比为15∶1。
我国痛风患者平均年龄为48.28岁（男性47.95岁，女性53.14岁），近年来逐步趋于年轻化。

病因
致病原因
不同类型痛风病因各不相同，具体如下。
原发性痛风
酶及代谢缺陷
为性连锁遗传，不足1％。
见于磷酸核糖基焦磷酸合成酶活性增加或次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶部分或全部缺乏，可使尿酸产生过多。
肾脏排泄减少及尿酸产生过多
继发性痛风
血液系统疾病
细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多。
如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种实体肿瘤化疗。
各类肾脏疾病
可造成尿酸排泄减少而使血尿酸增高。
如肾功能不全、肾小管疾病。
服用某些药物
可引起尿酸经肾小管重吸收增加，降低尿酸的排泄。
如服用利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米等）、复方降压片、抗帕金森病药物、小剂量阿司匹林、维生素B₁₂、烟草酸、细胞毒性化疗药物、免疫抑制剂（他克莫司、环孢素A、硫唑嘌呤）等。
有机酸产生过多
可抑制尿酸排泄。
如乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等。
特发性痛风
病因尚不明确。

诱发因素
饮酒
过量饮酒可促进尿酸形成并抑制尿酸分泌，增加痛风的发病风险。
某些酒精饮料中嘌呤含量增高（例如啤酒）也是引起高尿酸的因素之一。
高嘌呤饮食
动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物的摄入，可促进尿酸生成增加，增加痛风的发病风险。
肥胖
体重指数（BMI）≥28可增加痛风发病风险。
BMI＝体重（千克）/身高（米）²。
吸烟
吸烟或被动吸烟均会增加高尿酸血症和痛风的发病风险。
剧烈运动
剧烈运动会使有机酸产生过多，抑制尿酸排泄，从而增加痛风的发病风险。
突然受凉
国家风湿病数据中心网络注册及随访研究的阶段数据显示，突然受凉是女性痛风患者第二大诱发因素。

发病机制
正常情况下，体内尿酸产生和排泄保持平衡。当各种因素导致尿酸生成过多和/或排泄减少，可出现尿酸盐晶体析出，直接黏附、沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管等部位。
最终可引起关节软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤。

症状
主要症状
急性发作期
关节剧烈疼痛
好发于下肢关节，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节也可受影响。
首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节（大脚趾与脚掌相连的关节）。
常于夜间发作，起病突然。
疼痛进行性加剧，12小时左右达高峰。
疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。
可于数天或2周内自行缓解。
关节红肿
关节出现红肿、发热。
常见的部位与关节疼痛部位相同。
关节主动及被动活动均受限。

发作间歇期
急性发作缓解后一般无明显症状。
受累关节处皮肤颜色变深，出现皮肤脱屑。

其他症状
痛风石
常出现于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指关节、肘关节等部位。
痛风石大小不一，受挤压后可破溃或形成瘘管，有白色豆腐渣样排出物。
多见于长期未经规范治疗的患者。
关节畸形
痛风石大量沉积的关节可出现关节骨质破坏，造成关节畸形。
多见于手部和足部。
发热
急性发作期可伴有发热、寒战、头痛等。

并发症
随病情进展，可出现肾脏和系统损害，具体如下。
痛风性肾病
起病隐匿。
多出现夜尿增多、轻度血尿等表现。
晚期可出现血压升高、水肿等表现。
尿酸性肾石病
早期无明显症状。
随着病情进展可出现肾绞痛、血尿、排尿困难等表现。
急性肾衰竭
少尿甚至无尿。
全身水肿，尤其是双腿或双足。
尿中带血。
代谢综合征
易并发肥胖症、高血压、高脂血症、2型糖尿病等疾病的表现。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
心前区疼痛、胸闷、呼吸急促等。
严重可危及生命。

就医
就医科室
风湿免疫科
若体检发现尿酸超过正常值，或出现关节红肿、关节剧烈疼痛、关节畸形、活动困难等症状，建议及时就诊。
骨科
如出现关节肿痛、关节畸形、活动困难等症状，建议及时就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
可记录病情发展变化等，以便给医生更多参考。
就医时建议穿着易穿脱的衣物、鞋子，方便医生进行相关检查。
就医前避免进食含嘌呤丰富的食物，如含酒精的饮料、动物内脏、带甲壳的海产品及浓肉汤和肉汁等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
哪个部位的关节出现了疼痛、红肿？
关节痛发作有无诱因？一般在什么时间疼痛最明显？
每次关节痛持续多长时间？
关节是否出现变形？
关节活动是否受限？
病史清单
家里有没有人患过高尿酸血症或者痛风？
是否有急慢性白血病、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤、肾功能不全等病史？
是否有氢氯噻嗪、呋塞米、抗帕金森病药物等用药史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规检查、血尿酸测定、尿尿酸测定、肝肾功能检测
影像学检查：关节超声检查、X线检查、CT检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
镇痛药物：吲哚美辛、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、布洛芬
其他：秋水仙碱、别嘌醇、非布司他、苯溴马隆、丙磺舒

诊断
诊断依据
病史
有血液系统疾病，如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤等病史。
有肾脏疾病，如肾功能不全、肾小管等病史。
有氢氯噻嗪、呋塞米、复方降压片、抗帕金森病药物、小剂量阿司匹林等用药史。
亲属中有本病或高尿酸血症患者。
临床表现
缓解期多无明显症状。
急性发作期可出现关节剧烈疼痛、关节红肿、关节活动困难等症状。
病史较长者可出现痛风石，以及关节周围局部软组织红肿、压痛等症状。
实验室检查
血常规检查
了解血细胞（红细胞、白细胞、血小板）、血红蛋白等变化情况。
急性发作期患者外周血白细胞计数、中性粒细胞可增加。
检查前无需空腹。
血尿酸测定
多伴有血尿酸增高。
由于多种因素影响，血尿酸存在较大波动，须在医生指导下反复监测才能免于漏诊。
一般在距离症状发作4周后、还未行降尿酸治疗的情况下进行检查。
检查前应注意空腹，避免前3天摄入含嘌呤较高的食物（如动物内脏、海鲜等）。
肝肾功能
了解肝肾功能状态，判断肝肾功能受损情况。
肾功能受损时，肌酐和尿素氮可升高。
肝功能受损时，转氨酶升高，胆红素也可升高。
检查前需保持空腹。
尿尿酸测定
可区分尿酸排泄减少或尿酸生成增多，对指导用药有一定帮助。
一般在患者低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿液以检测尿尿酸水平。
影像学检查
X线平片
足背、足跟、膝关节、手、腕关节以及其他病变关节的X线片有助于疾病的诊断。
检查时应避免佩戴金属首饰或穿着带有金属纽扣配件的衣物。
关节超声
可用于评估软骨和软组织尿酸盐结晶沉积、滑膜炎症、痛风石及骨侵蚀。
可以动态判断关节积液量及与体表的距离，用以指导关节穿刺。
双能CT
能特异性识别尿酸盐结晶。
有助于痛风性关节炎诊断和评价降尿酸治疗疗效。
其他检查
关节腔穿刺
急性关节炎期，穿刺抽取关节滑液，在偏振光显微镜下可观察滑液中有无尿酸盐结晶。
可疑痛风石内容物检查
穿刺或活检可疑痛风石内容物，在偏振光显微镜下可观察样本中有无尿酸盐结晶。

诊断标准
目前多采用2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）共同制定的痛风分类标准。
纳入标准
至少1次外周关节或滑囊发作性肿胀、疼痛或压痛。
充分标准
有症状关节或滑囊（即在滑液中）或痛风石中存在单钠尿酸盐晶体。
标准
不符合充分标准的情况下使用。
≥8分可诊断痛风。

鉴别诊断
化脓性关节炎
相似点：均有关节疼痛、肿胀，起病急骤。
不同点：化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童。一般有外伤诱发病史，多发于浅表关节，如膝、肘关节。
类风湿关节炎
相似点：均有关节疼痛、肿胀。
不同点：类风湿关节炎起病较缓，多首发于近端指间关节、掌指关节、腕关节等，受累关节多呈对称性。类风湿因子检查阳性。
创伤性关节炎
相似点：均有关节疼痛和活动功能障碍。
不同点：创伤性关节炎多发于创伤后、承重失衡及活动负重过度的关节，疼痛与活动有明显关系。
反应性关节炎
相似点：均有关节疼痛、肿胀，发病较急，下肢关节受累较多。
不同点：反应性关节炎继发于身体其他部位感染后，表现为渐进性加重的非对称性单关节炎或少关节炎。可出现皮肤黏膜损害，如口腔溃疡、结节性红斑等。
焦磷酸钙沉积病
相似点：表现与痛风酷似，俗称“假性痛风”。
不同点：焦磷酸钙沉积病多见于老年人，主要侵犯膝、肩、髋等大关节。血尿酸含量往往正常，关节滑液中可查见焦磷酸钙晶体。

治疗
治疗目的
促进尿酸晶体溶解和防止晶体形成、控制症状，提高生活质量，减少并发症的发生，改善预后。

一般治疗
饮食
限制酒精、含糖高的食物、高嘌呤食物（如动物肝肾，海产品等）的大量摄入。
优先选用蛋类、奶类作为蛋白质来源，增加新鲜蔬菜摄入。
每天饮水2000毫升以上以增加尿酸的排泄。
避免诱因
慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药等。
避免诱发因素（如剧烈运动、突然受凉）。
特别在放疗或化疗时要严密监测血尿酸水平。

药物治疗
急性发作期的治疗
药物治疗原则
快速控制关节炎的症状和疼痛。
应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24小时内开始应用控制急性炎症的药物。
秋水仙碱和非甾体抗炎药为急性发作期的一线治疗药物。
急性发作期不进行降尿酸治疗，但发作前已服用降尿酸药物者，不需停用。
治疗药物
秋水仙碱
一般选用低剂量秋水仙碱。
在痛风急性发作12小时内开始用药治疗效果最好。
可能有恶心、呕吐等胃肠道不良反应。
需定期监测肝肾功能及血常规。
非甾体抗炎药
具有镇痛抗炎作用，可缓解关节红、肿、热、痛等关节炎症状。
可用吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔等。
注意胃肠道溃疡、出血、穿孔等风险。
避免两种或两种以上非甾体抗炎药同时服用。
糖皮质激素
仅用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或存在使用禁忌、伴有肾功能不全者。
口服中等剂量糖皮质激素或关节腔内注射，停药后易复发。
避免长期大剂量使用糖皮质激素（泼尼松）治疗。
应注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道并发症、骨质疏松等不良反应。
降尿酸治疗
治疗指征与目标
指征：急性痛风关节炎频繁发作（＞2次/年）、多关节受累、有慢性痛风关节炎、出现痛风石、受累关节有影像学改变等。
目标：血尿酸浓度长期维持在180～360μmol/L。
药物治疗原则
个体化治疗。
常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成药（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄药（苯溴马隆、丙磺舒）。
开始使用降尿酸药物时，可同时服用低剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药，预防急性关节炎复发。
治疗药物
别嘌醇
为一线治疗选择，通过抑制黄嘌呤氧化酶使尿酸生成减少。
不良反应有胃肠道症状、皮疹、肝酶增高、骨髓抑制等。
肾功能不全患者慎用，用药期间严密监测皮肤改变及肾功能。
非布司他
不完全依赖肾脏排泄，可用于轻至中度肾功能不全者，重度肾功能不全者慎用。
对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测。
不良反应有肝功能异常、腹泻、头痛等。
苯溴马隆
可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者。
用药期间，应多饮水以增加尿量，以免在尿液中生成尿酸结晶。
不良反应有胃肠道症状、皮疹、肾绞痛等，罕见肝毒性。
需定期监测肝肾功能。
丙磺舒
不良反应有胃肠道症状、皮疹、药物热等。
禁用于对磺胺类药物过敏、正服用阿司匹林等水杨酸类药物者。
碱化尿液药物
在开始服用促尿酸药物期间，宜使尿pH值保持在6.5左右，利于尿酸溶解排泄，避免形成尿酸盐结石。
可用碳酸氢钠，但不能使用噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪）、呋塞米等影响尿酸排泄的药。
伴发疾病用药
对伴发疾病，可遵医嘱积极用药治疗，有些药物有弱降尿酸作用，但不可单用于治疗痛风。
高血压：可用氯沙坦、氨氯地平等降压药。
高脂血症：可用阿托伐他汀、非诺贝特等调脂药。
2型糖尿病：可用二甲双胍等降糖药。
膳食补充剂
在医生指导下补充适量的维生素C和B族维生素，可促进尿酸盐的溶解，有利于缓解痛风。
如正在服用吲哚美辛、保泰松、萘普生抗炎药，需要保证食物中有充足的维生素C，因为这些药物会降低体内维生素C的水平。
如正在服用秋水仙碱、丙磺舒，应严格限制维生素C的摄入，以免药物刺激产生剧烈疼痛。
如正在服用别嘌呤，必要时应注意补铁。
保泰松还可造成水钠潴留，因此服用此药的痛风患者应限制钠盐的摄入。
特别提醒
药物治疗期间，应坚持严格按照医生指导治疗，不可擅自改变药物剂量或突然停药，保证治疗计划得到落实。
本病无特效治疗方法，切勿轻信民间“偏方”“秘方”自行用药。

手术治疗
必要时可选择剔除痛风石、对残毁关节进行矫形等手术治疗。

中医治疗
医生会根据病情选择具有针对性的治疗方法（辨证论治）。可能会用到的方法包括汤药、中药外敷等。
汤药可能会用到的汤药包括或当归拈痛汤、八正汤或革薜化毒汤等。
中药外敷有助于消肿止痛。
具体应在正规医院在医生指导下或由医生进行中医治疗，切勿相信土方、秘方、偏方等未经确定的治疗方法。

预后
治愈情况
本病不能自愈，也不能治愈或根治。
如果及早诊断并进行规范治疗，多可正常工作生活。
长期规范达标治疗可使痛风石缩小或消失，关节症状和功能改善，相关肾病也可减轻。
如果不经正规治疗，可导致关节畸形，功能丧失，具有很高的致残性。
伴发高血压、糖尿病、其他肾病及心血管疾病者预后欠佳。

危害性
常出现关节疼痛、肿胀及关节活动受限，严重影响正常工作和生活。
痛风与多种慢性病的发生发展密切相关，如代谢性疾病，心脑血管疾病和肾脏疾病等，如不及时治疗会增加死亡风险。

日常
日常管理
饮食管理
饮食原则
定时定量、少食多餐、不暴饮暴食，限制高嘌呤及动物性食物。
控制总热量，蛋白质、脂肪、碳水化合物配比合理。
应避免的食物
肝脏和肾脏等动物内脏。
贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品。
鱼类食品，如带鱼、沙丁鱼等。
浓肉汤和肉汁等。
紫菜、黄豆、绿豆等植物性食品，以及榛蘑、猴头菇、黑木耳等菌类食品。
避免摄入任何含酒精的饮品。
限制食用的食物
嘌呤含量高的动物性食品，如牛肉、羊肉、猪肉等。
鱼类，如鳝鱼、鳗鱼、鲤鱼、草鱼、鳕鱼、鲑鱼（三文鱼）等。
果糖和蔗糖含量较高的食品，如蜂蜜、柑橘、甜点等。
干豆类，如大豆、豌豆、扁豆等。
豆腐、豆浆等。
建议选择的食物
脱脂或低脂牛奶及其制品，每日不宜超过300毫升。
蛋类，鸡蛋每日1个为宜。
足量的新鲜蔬菜，每日应达到500克（5大捧左右）或更多。
食用血糖生成指数低的谷物，如燕麦、糙米等。
多吃香蕉、樱桃、草莓等富含钾元素及维生素C的水果。
其他注意事项
大量饮水，心肾功能正常者每日饮水量不低于2000毫升。
清淡少油，每日食盐应控制在5克以内，避免食用油炸、腌制、熏烤类食物。
少用辣椒、花椒等刺激性调味料。
海产品、肉类及高嘌呤植物性食物煮后弃汤可减少嘌呤量。
超重或肥胖者应在医生指导下，制订合理的饮食计划，缓慢减重。
生活管理
适当运动
疾病急性活动期，应适当卧床休息。
在症状基本控制后，应及早下床活动。
若关节功能受限严重，可在医生指导下进行关节周围肌肉训练和关节活动度训练。
运动要循序渐进，避免进行剧烈运动。
活动中感到短时间疼痛属正常反应。若活动后疼痛持续数小时，说明活动过量，应调整活动量。
避免寒冷的刺激
注意观察天气变化，寒冷天气适当增加衣物。
寒冷天气尽量减少户外活动或工作。
可佩戴保暖帽子、口罩、手套和穿保暖袜子等。
使用温水洗手、洗脚。
睡觉时注意对关节保暖。
戒烟
严格戒烟，同时避免接触“二手烟”。
心理支持
以积极乐观的心态面对疾病，树立战胜疾病的信心。
多与家人、朋友诉说内心感受。
家属应给予充足的关怀和安慰，多说一些积极、正面、鼓励性话语。
如出现严重的焦虑、抑郁、失眠等情况，建议及时前往医院进行正规心理治疗。

病情监测
在治疗期间，如果症状没有缓解或者加重，需及时去医院就诊。
按照医生的建议，定期检测血尿酸及复查。

预防
如亲属中有痛风的人，应定期体检，关注血尿酸等指标，出现不适及时就诊。
积极治疗高尿酸血症和全身系统性疾病。
体重较重者，可在专业医生的指导下制订减肥食谱和运动计划，并严格执行，减轻体重。
体重正常的人也需要适当控制饮食，做运动，防止肥胖。
平时注意谨慎用药，不乱服药。

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