出处
《世中联名老中医典型医案》
摘要
本案是益气健脾，祛痰化瘀治疗胸痹痰瘀互结证,患者陈某,于2007年12月7日初诊，主诉胸闷胸痛反复发作十年，中医诊断为胸痹之痰瘀互结证，西医诊断为血脂异常，冠心病不稳定心绞痛，经以益气健脾祛痰化瘀治疗，结果显效。
医生
周学文
姓名
程某
性别
男
就诊时间
2007-12-07
节气
大雪前第1天
主诉
胸闷胸痛反复发作十年，加重三天。
现病史
患者十年前开始出现胸闷胸痛，刺痛，时作时止，劳累后加重，经住院治疗后诊断为冠心病不稳定心绞痛，后反复因此住院，治疗可缓解，近年来常自觉头重如裹，倦怠乏力，食少便溏，寐可，小便正常，三天前劳累后胸闷胸痛再次加重，为求中医治疗来我门诊。
刻下症
胸闷胸痛,刺痛,时作时止,头重如裹，倦怠乏力，食少便溏
既往史
冠心病十年，脑梗塞五年,未遗留后遗症，高血压五年，血压最高达160/90mmHg，规律服用降压药物。
家族史
其父为脑梗死
舌质
暗红，体胖大边有齿痕，边有瘀点
舌苔
白腻
脉象
沉涩
专科检查
心率65次/分，律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。
辅助检查
心电图示：ST-T改变。 化验结果：TC：6.49mmol/L，TG：2.80mmol/L，HDL-C1.30mmol/LLDL-C：4.89mmol/L。
颈动脉内膜厚度右1.37cm，左1.1cm。
辨证分析
患者为老年，年老体虚，脏腑功能下降，脾胃虚弱，肝胆疏泄失调，水谷精微的生成，转运，输布异常，聚为痰浊瘀血，痰瘀互结壅塞胸中脉络，气机不畅，胸阳不展，故可见胸闷胸痛；痰浊上扰清窍，清阳不升，故可见头重如裹；痰湿困脾，脾失健运，故见食少便溏；舌暗红，体胖大，边有齿痕，有瘀点，苔白腻，脉沉涩均为脾虚痰瘀互结之征。本病病位在心，与脾密切相关，病性属本虚标实。
中医诊断
胸痹
西医诊断
1.冠状动脉粥样粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛
2.血脂异常
3.高血压病
4.脑梗塞
中医证候
痰瘀互结证
治则治法
益气健脾，祛痰化瘀
方名
自拟方
方剂组成
黄芪10g 丹参10g 赤芍10g 郁金10g 胆南星10g 党参10g 生山植10g 茯苓10g 泽泻10g 枳壳10g 石菖蒲10g 绞股蓝10g 橘络10g
用法
6剂，1剂/2天，水煎服。
医嘱
1.清淡饮食。 2.调情志，适量运动。
二诊
就诊时间
2007-12-21
舌质
暗红，体胖大，瘀点减少
舌苔
腻
辅助检查
查血脂结果：TC：6.01 mmol/L，TG：3.05 mmol/L，HDL-C：1.38 mmol/L，LDL-C：3.56 mmol/L。
辨证分析
患者症状较前缓解，辩证同前。
中医诊断
胸痹
西医诊断
1、冠状动脉粥样粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛2、血脂异常3、高血压病4、脑梗塞
中医证候
痰瘀互结证
治则治法
益气健脾，祛痰化瘀。
方名
自拟方
方剂组成
黄芪10g 丹参10g 赤芍10g 郁金10g 胆南星10g 党参10g 生山植10g 茯苓10g 泽泻10g 枳壳10g 石菖蒲10g 绞股蓝10g 橘络10g 瓜蒌10g 薤白15g
医嘱
1.清淡饮食
2.调情志，适量运动。
预后
有效，改善。
按语
血脂异常多种疾病的发病基础，中医理论认为，痰浊和瘀血是血脂异常的主要病理因素，而痰浊和瘀血的形成与脾的关系尤为密切，正如张景岳所言：“使果脾强胃健如少壮者，则水谷随食随化，皆成气血，焉得留为痰，唯其不能尽化而十留一二则一二为痰，十留三四则三四为痰矣。”脾胃虚弱，痰浊内生，壅塞血脉，血行不畅，而成瘀血，痰瘀交阻而致病。本例患者见痰浊瘀血之症，且已经导致了严重的其他疾病，因此，治病求本，一健脾，二去痰浊瘀血，防止其产生严重的后果。采用益气健脾，祛痰化瘀治法，自拟方药治疗。黄芪、党参益气健脾，丹参、赤芍、郁金活血化瘀。行气止痛，胆南星、生山植、茯苓、泽泻、枳壳、石菖蒲、绞股蓝健脾祛痰，脾壮则痰浊瘀血无所化生，纵观全方，扶正祛邪，标本兼治。正气充盛则五脏六腑功能调达，痰浊、瘀血则无所生，气顺则痰瘀自消。滋补而不忘通利，祛邪而不忘补益。故补气健脾而无滋腻之嫌，祛痰化瘀而无伤正之弊。
三诊
就诊时间
2008-01-18
舌质
淡
舌苔
薄白
辅助检查
血脂：TC：5.6 mmol/L，TG：2.78mmol/L，HDL-C：1.50 mmol/L，LDL-C：3.36 mmol/L。
辨证分析
患者症状明显缓解，同前。
中医诊断
胸痹
西医诊断
1.冠状动脉粥样粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛2.血脂异常3.高血压病4.脑梗塞
中医证候
痰瘀互结证
治则治法
益气健脾，祛痰化瘀。
方名
自拟方
方剂组成
黄芪10g 丹参10g 赤芍10g 郁金10g 胆南星10g 党参10g 生山植10g 茯苓10g 泽泻10g 枳壳10g 石菖蒲10g 绞股蓝10g 橘络10g 瓜蒌10g 薤白15g
医嘱
1.清淡饮食
2.调情志，适量运动。
预后
显效，明显改善。
按语
血脂异常多种疾病的发病基础，中医理论认为，痰浊和瘀血是血脂异常的主要病理因素，而痰浊和瘀血的形成与脾的关系尤为密切，正如张景岳所言：“使果脾强胃健如少壮者，则水谷随食随化，皆成气血，焉得留为痰，唯其不能尽化而十留一二则一二为痰，十留三四则三四为痰矣。”脾胃虚弱，痰浊内生，壅塞血脉，血行不畅，而成瘀血，痰瘀交阻而致病。本例患者见痰浊瘀血之症，且已经导致了严重的其他疾病，因此，治病求本，一健脾，二去痰浊瘀血，防止其产生严重的后果。采用益气健脾，祛痰化瘀治法，自拟方药治疗。黄芪、党参益气健脾，丹参、赤芍、郁金活血化瘀。行气止痛，胆南星、生山植、茯苓、泽泻、枳壳、石菖蒲、绞股蓝健脾祛痰，脾壮则痰浊瘀血无所化生，纵观全方，扶正祛邪，标本兼治。正气充盛则五脏六腑功能调达，痰浊、瘀血则无所生，气顺则痰瘀自消。滋补而不忘通利，祛邪而不忘补益。故补气健脾而无滋腻之嫌，祛痰化瘀而无伤正之弊。
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