人免疫缺陷病毒感染性肾损害_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
人免疫缺陷病毒感染性肾损害（HIVAN）的发病机制尚未阐明。大多数学者认为系HIV直接对肾脏的侵犯使整个肾实质细胞受累造成多种肾脏病理形态改变Cohen等用HIV核酸和p24抗原探针发现能与HIV血清阳性伴局灶节段硬化和小管间质病变患者的肾小球和小管上皮结合。晚近用DNA原位杂交技术证实HIVAN患者的肾活检和尸检标本中的肾小管和肾小球上皮细胞有HIV基因组存在故强烈提示HIVAN的病毒侵犯学说其机制还包括免疫性损伤感染、肿瘤药物毒性长期静脉注射毒品以及肾脏血流动力学改变都可能是造成HIVAN的直接和（或）间接原因。
病因
1.毒品
静脉注射二醋吗啡引起肾病早已见文献报道且AIDS患者约50%有毒品成瘾史，加上HIVAN与HAN的病理形态改变十分相似，常难以区别比较这两种肾病病理改变。
2.免疫功能异常
AIDS患者免疫功能异常，业已证明肾病综合征发病可能与T淋巴细胞功能有关淋巴细胞产生的淋巴毒素可增加血管通透性，且对肾小球基膜有直接毒性作用；有关体液免疫在HIVAN中的作用有人认为与免疫复合物相关的发病机制无关，但在少数病例中常可在肾小球毛细血管或系膜内检出颗粒状免疫球蛋白和补体的沉积。
在以上各致病因素中，有些比较明确，如肾毒性作用，但有些因素是复合起作用鉴于AIDS是一种多因素影响的疾病，因此对肾脏的损害也必然由多种因素引起。
症状
HIVAN以肾病综合征为特征表现者约占10%，患者多出现大量蛋白尿（＞3克/天）低蛋白血症（＜2.5克/升）伴正常肾功能或不同程度肾功能衰竭，偶尔可表现为血尿（镜下或肉眼）25%～35%患者为中等程度蛋白尿。患者外周水肿一般不明显，多数患者（＞95%）在开始时（代偿期）血压正常且在肾功能进行性减退时血压仍保持正常。肾脏B超检查和尸检均证明肾脏增大，肾实质回声增强HIVAN典型临床过程是肾小球滤过率（GFR）迅速下降。
检查
1.血常规检查
（1）白细胞计数 AIDS患者白细胞减少常低于4×10⁹/L。
（2）淋巴细胞计数 常低于1×10⁹/L（正常人高于1.5×10⁹/L）。
（3）血小板计数 常低于0.1×10¹²/L。
（4）嗜酸粒细胞增多。
2.免疫学检查
（1）CD4/CD8比值下降 比值常小于1，严重者下降至0.02主要是CD4细胞减少。
（2）抗原反应 淋巴细胞对PHA、ConA、PWM等分裂原和对结核菌素等抗原反应减弱或消失。
（3）干扰素产生量减少 削弱对病毒的杀伤能力。
（4）NK细胞 数量正常，但活性降低。
（5）变态反应 皮肤迟发变态反应减退或消失。
（6）抗体阳性 抗淋巴细胞抗体抗核抗体和抗精子抗体阳性。
3.病原体检查
（1）HIV检查 血液或组织活检标本的电镜检查可发现HIV。
（2）卡氏肺囊虫检查 痰涂片肺活检。
（3）白色念珠菌检查 病变部位和分泌物直接镜检和培养。
（4）其他 其他感染的病原体检查。
4.血清学检查
AIDS的血清学检查可测定HIV抗体的存在，是检测艾滋病的主要工具，也是诊断艾滋病的重要依据和流行病学调查的重要手段，目前应用的检测方法有以下几种：
（1）酶联免疫试验（ELISA） 是目前应用最广泛的方法之一操作简便敏感性较强。
（2）免疫荧光检查（IFA） HIV感染后常于细胞膜上表达出病毒抗原，免疫荧光法即检出此种抗原的抗体方法简便，可用于血库对供血者筛选检查。
（3）蛋白吸印法 这种方法敏感性和特异性均很高，但操作较繁杂。一般可做为验证其他血清学试验的方法。
（4）放射免疫沉淀试验（RIP） 包括固相放射免疫法和竞争性放射免疫法，该方法敏感性和特异性都很高对艾滋病的诊断有很大价值。
（5）明胶颗粒凝集试验（GPAT） 该方法迅速简便敏感性强，但可能出现假阳性。
（6）聚核酶链反应（PCR） 体外扩增HIVDNA序列，进行DNA分子杂交，该技术是最特异和敏感的检查方法，正在迅速推广。
5.其他辅助检查
（1）HIVAN的病理改变 从AIDS患者的肾活检和尸检中发现有肾小球病理改变占30%～50%，主要表现为局灶节段性肾小球硬化（FSGS）占83%系膜增殖性肾小球肾炎占6%微小病变占3%，其他肾小球病变（包括糖尿病肾小球硬化感染后肾小球肾炎膜性或增殖性肾小球肾炎）占6%。
（2）肾活检 发现在HIV肾病中FSGS的病理在光镜和免疫荧光检查均有特征性改变。
诊断
根据病因、临床表现和实验室检查确诊。
治疗
1.肾脏并发证的治疗
获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者常伴有肾脏并发证，HIVAN目前缺乏有效的治疗措施FSGS引起肾病综合征或其他类型肾病，对皮质激素均无效有人提出试用Azidthymidine治疗HIVAN，可以阻止或减少HIVAN患者的FSGS的进展，但应在仅有少量蛋白尿患者肾功能尚未明显减退前使用。
2.急性肾衰的治疗
AIDS肾损害患者中急性肾衰的发病率约55%急性肾小管坏死引起的急性肾衰是由于肾缺血（常因体液或血液丢失，败血症引起休克）或肾中毒（常由药物的毒性引起如庆大霉素两性霉素B喷他脒等）所致。
此外大量蛋白尿和严重低蛋白血症引起肾水肿，并发溶血性尿毒症综合征（HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（TTP）多发性骨髓瘤也可引起急性肾衰原先存在的肾脏疾病也是引起急性肾衰的危险因素其中最常见原因为脱水。
大多数急性肾衰患者可通过纠正脱水抗休克治疗调整用药后得到逆转，必要时用透析疗法。透析疗法可使急性肾衰的肾功能得以逆转，从而可延长患者的生命但对慢性肾衰血透，仅能延长数月的存活，而不能使患者康复。