甲状旁腺功能亢进症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年1月13日 8点热度 0人点赞 0条评论

概述

本病是由于甲状旁腺激素分泌过多引起的一组临床综合征
主要表现为骨痛、骨骼畸形、病理性骨折、多饮、多尿、血尿等
本病主要由甲状旁腺激素分泌过多所致
不同类型的甲旁亢治疗有所不同，主要包括药物治疗和手术治疗

定义
甲状旁腺功能亢进症，简称甲旁亢，是指甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺激素（PTH）所引起的临床综合征，主要表现为高血钙症、低血磷症、高尿钙症、高尿磷症。

分类
根据病因进行分类，可分为以下三种类型。
原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)
简称原发性甲旁亢。
是甲状旁腺组织原发病变致PTH分泌过多所致。
病理以单个甲状旁腺腺瘤最常见，少数为甲状旁腺增生或甲状旁腺癌。
继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）
简称继发性甲旁亢。
常为各种原因导致的低钙血症刺激甲状旁腺增生肥大、分泌过多PTH所致。
见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。
三发性甲状旁腺功能亢进症
简称三发性甲旁亢。
是在继发性甲旁亢基础上，由于腺体受到持久刺激，发展为功能自主的增生或肿瘤，自主分泌过多PTH所致。
常见于慢性肾病和肾脏移植后。

发病情况
原发性甲旁亢是一种常见的内分泌疾病，国内目前尚缺乏其发病率或患病率的数据。
国外有研究报道，原发性甲旁亢患病率高达1 /500~1 000^[1]。
原发性甲旁亢以女性多见，男女比约为1: 3，大多数患者为绝经后女性^[1]。
甲旁亢的检出率越来越高，无症状患者的比例也不断增高，可达50％～80％^[2]。

病因
致病原因
原发性甲旁亢
多是由于甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多所致，但具体病因尚不明确。
腺瘤
约占80％～90％，单个甲状旁腺腺瘤约占85％，多发性腺瘤少见，约占5％。
增生
约占10％～15％，往往四个腺体均有累及。
腺癌
甲状旁腺腺癌仅占不足1％。
继发性甲旁亢
维生素D缺乏症
由于肠钙吸收减少而使血钙降低，刺激甲状旁腺增生而分泌过多激素。
胃、肠道及肝胆、胰脏疾病
引起脂溶性维生素D的吸收不良，引起血钙过低。
慢性肾脏病、肾功能不全
肾功能不全期，血磷增高，血钙降低，PTH浓度升高。
还可有维生素D活化的代谢障碍，1,25-二羟维生素D(1,25-（OH）2D)形成减少，影响肠钙吸收而加重血钙过低倾向。
长期磷盐缺乏和低磷血症
肾小管性酸中毒病变，如Fanconi综合征，与遗传有关的低磷血症或长期服用氢氧化铝等。
假性甲状旁腺功能减退症
由于PTH效应不足，血钙过低，血磷过高，可以刺激甲状旁腺。
降钙素
如甲状腺髓样癌，可致降钙素过多，也可刺激甲状旁腺。
其他
如妊娠、哺乳、皮质醇增多症等，也可引起继发性甲旁亢。
三发性甲旁亢
是在继发性甲旁亢的基础上发展起来的。
如甲状旁腺对各种刺激因素反应过度，或腺体受到持久刺激不断增生超越了生理需要，腺体中的部分增生组织转变为腺瘤，就可以自主性分泌过多的PTH。

症状
本病可引起一系列临床表现，各个类型甲旁亢临床表现类似，可累及机体的多个系统，具体如下。
非特异性症状
可有乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等。

主要症状
骨骼症状
常表现为全身性、弥漫性、逐渐加重的骨骼、关节疼痛，承重部位骨骼的骨痛较为突出，如下肢、腰椎部位。
病程较长的患者可出现骨骼畸形，包括胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲等。
还可有身高变矮、自发骨折、活动能力降低、活动受限、牙齿松动或脱落等。
泌尿系统症状
常出现烦渴、多饮、多尿症状，可有肾绞痛、肉眼血尿、尿中排沙砾样结石等。
还易反复发生泌尿系感染，可有尿频、尿急、尿痛等。
消化系统症状
可有纳差、恶心、呕吐、消化不良、便秘、上腹疼痛、黑便等症状。
部分高钙血症患者可伴发急、慢性胰腺炎，可有上腹痛、恶心、呕吐、纳差、腹泻等。
心血管系统症状
高血压是最常见的心血管系统表现，可有头晕、头胀、头痛等。
少数患者可以出现心动过速或过缓，严重高钙血症患者可出现明显心律失常，如房室传导阻滞。
神经肌肉系统症状
高钙血症患者可有淡漠、消沉、烦躁、反应迟钝、记忆力减退，严重者甚至出现幻觉、躁狂、昏迷等。
易出现四肢疲劳、肌无力，主要表现为四肢近端为主的肌力下降。
部分患者还表现为肌肉疼痛、肌肉萎缩、腱反射减弱。
精神心理异常症状
可有倦怠、嗜睡、情绪抑郁、神经质、社会交往能力下降，甚至认知障碍等。
血液系统症状
部分患者可以合并贫血，尤其是病程较长的患者或甲状旁腺癌患者，可有乏力、面色苍白、眼睑发白等。
其他代谢异常症状
易出现早衰，患者还可以因高血钙而出现口干、多饮、多尿、皮肤感觉异常等。

并发症
甲状旁腺危象
甲状旁腺危象是由严重的高血钙（通常＞3.5mmol/L）所致。
一般有多年的甲旁亢和高钙血症病史，往往在脱水（如反复呕吐、腹泻等）、手术、摄入大量钙、囊性甲状旁腺腺瘤出血或破裂等情况下，症状加剧而发生甲状旁腺危象。
可有乏力、厌食、恶心、呕吐、多尿、失水、虚脱以及神志改变，甚而昏迷。

就医
就医科室
内分泌科
体检发现血钙升高、血磷下降，或出现骨痛、骨骼畸形、糖代谢异常等时，建议及时就医。
心血管内科
出现心动过缓、心律不齐等时，建议及时就医。
泌尿外科
出现尿频、尿急、尿痛、血尿、尿中有结石等时，建议及时就医。
急诊科
出现严重高血钙、虚脱、血压下降、嗜睡、昏迷等时，建议立即就医。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时穿着宽松易穿脱衣服，以便医生进行检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有骨痛？骨痛的部位在哪里？
是否有骨骼畸形、身材变矮？
是否有烦渴、多饮、多尿？
是否有尿频、尿急、尿痛、血尿？
是否有淡漠、消沉、烦躁、反应迟钝、记忆减退？
是否有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘、腹痛？
上述症状持续多长时间了？
病史清单
亲属中是否有人患甲旁亢？
是否有维生素D缺乏症病史？
是否有胃肠道、肝胆、胰腺疾病病史？
是否有慢性肾脏疾病病史或肾移植后病史？
是否有骨折病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血钙、血磷、尿钙、尿磷、血PTH、血清碱性磷酸酶、血肌酐 ( Cr) 和尿素氮 ( BUN) 水平、血维生素D、皮质醇抑制试验等。
影像学检查：骨骼X线、骨显像、肾盂X线、放射性核素检查、甲状旁腺超声、CT或MRI等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
双膦酸盐: 阿仑膦酸钠等。
雌激素: 雌激素、雌二醇等。
选择性雌激素受体调节剂: 雷洛昔芬等。
拟钙化合物: 西那卡塞等。

诊断
诊断依据
病史
甲旁亢患者可能存在以下病史。
存在复发性或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症病史。
原因未明的骨质疏松症，尤其伴有骨膜下骨皮质吸收和(或)牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者。
长骨骨干、肋骨、颌骨或锁骨“巨细胞瘤”，特别是多发性者。
原因未明的恶心、呕吐，久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘或复发性胰腺炎者。
无法解释的精神神经症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者。
阳性家族史者以及新生儿手足搐搦症患儿的母亲。
长期应用锂制剂而发生高钙血症者。
高钙尿症伴或不伴高钙血症者。
补充钙剂、维生素D制剂或应用噻嗪类利尿剂时出现高钙血症者。
临床表现
主要包括高血钙、骨骼病变及泌尿系统病变等症状。
高血钙症状：可有淡漠、嗜睡、性格改变、智力迟钝、记忆力减退、易疲劳等神经肌肉系统症状，还可有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、返酸等消化系统症状。
骨骼病变：可有广泛的骨关节疼痛及压痛，还可有骨畸形，如肩关节下垂、驼背、身高变矮、肋骨和骨盆塌陷伴“鸡胸”等。
泌尿系统症状：可有多尿、肾绞痛、血尿、尿砂石等。
实验室检查
血清钙
血钙增高，对诊断最有意义。
血钙如反复多次＞2.7mmol/L（10.8mg/dl），应视为疑似病例，＞2.8mmol/L（11.2mg/dl）意义更大。
判断血钙水平时应注意使用血清白蛋白水平校正，血清白蛋白浓度低于40g/L (4g/dl)时，每降低10g/L(1.0g/dl)会引起血钙水平降低0. 20mmol/L(0.8 mg/dl) 。
血游离钙
正常人血游离钙水平为(1.18 ± 0.05) mmol/L。
结果较血总钙测定对诊断高钙血症更为敏感，且不受白蛋白水平的影响。
血清磷
多数＜1.0mmol/L，但诊断意义不如血钙。
肾功能不全或高磷摄入时，可有血磷增高。
血清碱性磷酸酶
在单纯表现为尿结石者，早期可正常，但有骨骼病损者，几乎均有不同程度的增高。
尿钙、尿磷
多数的患者尿钙排泄增加，24h尿钙女性＞250mg，男性＞300mg，或24h尿钙排出＞4mg/kg。
尿磷排泄量增加，但尿磷受饮食和肾小管功能等因素的影响。
血肌酐 ( Cr) 和尿素氮 ( BUN) 水平
甲旁亢伴脱水或伴肾脏损害患者可见Cr 和 BUN 水平升高。
血甲状旁腺素（PTH）
PTH测定对甲旁亢的诊断至关重要。
当患者存在高钙血症伴有血PTH水平高于正常或在正常范围偏高的水平，则需考虑原发性甲旁亢的诊断。
如果仅有血钙增高而PTH不增高，需警惕恶性肿瘤或其他原因所致的高钙血症。
继发性甲旁亢患者的血PTH也可明显升高，但多数血钙正常、偏低，少数血钙升高。
血维生素D
过多PTH可使血液中的1,25-双羟维生素D3（1，25(OH) 2D3）的水平高于正常。
尿羟脯氨酸排泄量测定
尿羟脯氨酸排泄量增多，成人正常值一般在（20±11）mg/d。
皮质醇抑制试验
皮质醇50~100mg/d或强的松30mg/d（分2~3次）连续10日。
原发性甲旁亢患者血清钙不下降，其他原因如类癌、结节病、维生素D中毒、多发性骨髓瘤等引起的高钙血症可有血钙下降。
选择性甲状腺静脉取血测 PTH
是有创性原发性甲旁亢的定位检查手段。
在不同部位( 如甲状腺上、中、下静脉，胸腺静脉、椎静脉) 分别取血，同时采集外周血作对照，血PTH升高1.5～2倍有意义。
术中PTH监测
术中快速测定 PTH 水平变化能在术中确定功能亢进的甲状旁腺组织是否被切除。
在即将切除最后一处功能亢进的甲状旁腺组织之前，采取外周血作为术前PTH值，切除后5、10、15min时分别取外周血测定PTH水平，术后10min内PTH下降50%以上提示功能亢进组织已切除。
影像学检查
骨骼X线
患者X线片可见骨质疏松、骨质软化、骨质硬化、骨膜下吸收及骨骼囊性变等骨骼异常改变。
骨显像
是一种具有高灵敏度、能反映骨骼病变的核医学功能影像技术，能比其他放射学检查更早发现病灶。
轻度原发性甲旁亢骨显像可以表现为正常。
严重的原发性甲旁亢骨显像可见到典型代谢性骨病的骨显像特征，如“黑颅”、 “串珠状”、 “领带征”。
肾盂X线
X线摄片是泌尿系统最常用的影像学检查，可见尿路结石或肾实质钙沉着。
甲状旁腺超声
超声检查是甲状旁腺功能亢进症术前定位的有效手段。
超声声像图可表现为甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺增生、甲状旁腺腺癌。
超声引导甲状旁腺病灶穿刺液PTH测定
有助于确定病灶是否为甲状旁腺来源。
为术前影像学定位不清及原发性甲旁亢复发需再次明确手术病灶者提供了有效的术前定位诊断方法。
放射性核素检查
99mTc-MIBI ( 99mTc-甲氧基异丁基异腈) 是应用最广泛的甲状旁腺显像示踪剂。
静脉注射99mTc-MIBI 740～1110 MBq ( 20～30 mCi) 后，于10～30 min和1.5～2.5h分别在甲状腺部位采集早期和延迟显像。
典型功能亢进的甲状旁腺组织显影图像是早期相及延迟相。
CT及MRI
CT和MRI对甲状旁腺病灶的定位有所帮助，但目前并不作为甲状旁腺病变的首选影像学检查方法。
CT和MRI主要用于判断病变的具体位置、病变与周围结构之间的关系、病变本身的形态特征。

鉴别诊断
恶性肿瘤
两者均有血钙升高，但恶性肿瘤如肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列腺、乳腺和卵巢肿瘤等，通过骨转移破坏或分泌体液因素引起高血钙，临床上有原发肿瘤的特征性表现，血PTH水平正常或降低。
家族性低尿钙性高钙血症
均可导致血钙升高，但家族性低尿钙性高钙血症的血PTH正常或高于正常，血磷正常或低于正常，血清钙轻度增高，尿钙降低，一般无症状，亦不需治疗，与基因有关，有家族遗传史。
甲状腺功能亢进症
均可导致血钙升高，但甲状腺功能亢进症是过多的甲状腺激素导致骨吸收增加，部分患者可有轻度高钙血症，尿钙增多，伴骨质疏松，临床上有甲状腺功能亢进的相应表现，血PTH水平正常或降低。

治疗
治疗目的：控制高钙血症，去除病因，控制疾病发展。
治疗原则：甲旁亢各个类型之间的治疗方法有所不同，主要包括手术、药物治疗等。
原发性甲旁亢
手术治疗
原发性甲旁亢的首选治疗方法是手术治疗。
手术指征
有症状的原发性甲旁亢的患者。
无症状的原发性甲旁亢的患者合并以下任一情况。
高钙血症，血钙高于正常上限0. 25mmol/L (1mg/dL)。
肾脏损害，肌酐清除率低于60ml/min。
任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5个标准差(T值＜－2.5) ，和/或出现脆性骨折。
年龄小于 50 岁。
患者不能接受常规随访。
无手术禁忌证，病变定位明确者。
术后监测和随访
术后定期复查的时间为3~6个月1次，病情稳定者可逐渐延长至每年1次。
随访观察的内容包括症状、体征、血钙、血磷、骨转换指标、PTH、肌酐、尿钙和骨密度等。
药物治疗
对于不能手术或拒绝手术的原发性甲旁亢患者可考虑药物治疗及长期随访，如出现严重高钙血症甚至高钙危象时需及时处理。
高钙血症治疗
治疗高钙血症最根本的办法是去除病因，对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状。
通常对轻度高钙血症和无临床症状的患者，暂无需特殊处理。对出现症状和体征的中度高钙血症患者，需积极治疗。
当血钙>3.5mmol/L时，无论有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙水平。
高钙血症的治疗原则包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等。
首先需要使用生理盐水补充细胞外液容量，通常补充0.9%氯化钠注射液，老年患者及心肾功能不全的患者使用时需慎重。
细胞外液容量补足后可使用呋塞米静脉注射，促进尿钙排泄。
双膦酸盐：静脉使用双膦酸盐是最有效的控制高钙血症的方法，国内目前用于临床的为帕米膦酸钠、唑来膦酸和伊班膦酸钠。
降钙素: 降钙素起效快，不良反应少，但效果不如双膦酸盐显著，故降钙素多适用于高钙危象患者，用于双膦酸盐药物起效前的过渡期。常用药物有鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素。
长期治疗
不能或不接受手术患者的长期药物治疗如下。
双膦酸盐: 双膦酸盐能够抑制骨吸收，减少骨丢失，常用药物有阿仑膦酸钠。
雌激素: 短期雌激素替代治疗主要适用于无雌激素禁忌证的绝经后原发性甲旁亢患者，不升高血钙浓度，常用药物有结合雌激素和雌二醇。
选择性雌激素受体调节剂: 主要用于治疗绝经后骨质疏松症，常用药物有雷洛昔芬。
拟钙化合物: 适用于不能接受手术、而高钙血症的症状明显或血钙明显升高者，西那卡塞是目前应用的一种拟钙化合物。

继发性甲旁亢
继发性甲旁亢的治疗主要针对原发疾病，包括药物治疗与手术治疗。
药物治疗
对于单纯性维生素D缺乏者，补充适量的维生素D，以纠正血磷、血钙异常。
对于肾小管病变所致的低磷血症和维生素D代谢障碍时，宜补充中性磷酸盐，并联合应用维生素D，或骨化三醇。
对于慢性肾功能不全造成的继发性甲旁亢，可有以下治疗。
应用维生素D制剂，以增加肠钙的吸收。
口服钙剂或在透析液中增加钙含量。
口服氢氧化铝或碳酸铝，以减少磷的吸收，降低血磷。
口服普萘洛尔或甲氰咪胍，抑制PTH分泌。
手术治疗
适应症
满足手术适应证任意一条，可考虑手术治疗。
严重顽固性高磷酸盐血症。
透析中严重继发性甲旁亢(PTH>800～1000 pg/mL，无低血钙），对联合治疗（西那卡塞、磷结合剂和维生素D类似物的联合治疗）无效超过12个月。
PTH水平高于500 pg/mL，皮肤出现钙化防御，且药物不能立刻起效患者。
出现与继发性甲旁亢相关的并发症，例如肌腱破裂、严重的骨痛或难治性贫血。
禁忌证
严重骨骼畸形和骨质疏松。
合并严重心、肺、脑功能障碍等全身性疾病。
严重凝血功能障碍。
手术方式
主要有3种，即甲状旁腺全切除+自体移植术、甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切除术。