继发性高血压_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年1月14日 9点热度 0人点赞 0条评论

概述

继发性高血压是由某些确定的疾病或因素引起的血压升高
主要表现为原发病症状，还可有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳等高血压症状
常继发于肾脏、内分泌、心血管、颅脑疾病，也可由药物、妊娠等因素引起
主要采取病因治疗，部分需要同时给予降压治疗

定义
继发性高血压是一种临床少见的高血压，指由某些确定的疾病或因素引起的血压升高，实际上是某些疾病的一种表现。

发病情况
继发性高血压临床上少见，约占所有高血压的5％。

病因
致病原因
继发性高血压常有明确的原发疾病或致病因素。
原发疾病
肾脏疾病如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病、肾动脉狭窄、肾肿瘤等。
内分泌疾病如库欣综合征、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进或减退、甲状旁腺功能亢进、腺垂体功能亢进、绝经期综合征等。
心血管疾病如主动脉瓣关闭不全、完全性房室传导阻滞、主动脉缩窄、多发性大动脉炎等。
颅脑疾病如脑肿瘤、脑外伤、脑干感染等。
其他疾病如睡眠呼吸暂停综合征、红细胞增多症等。
其他因素
药物如糖皮质激素、拟交感神经药物、含甘草成分的中药等。
妊娠。

症状
继发性高血压的症状与具体病因有关，病因不同，临床特点各异。
原发疾病症状
当患有原发疾病时，主要表现为原发疾病相关症状。
如患有肾脏疾病，还可出现少尿、腰痛、血尿、颜面部水肿等症状。
如患有内分泌疾病，还可出现易激动、小腿前侧水肿、心悸、消瘦、易疲劳等症状。
如患有心血管疾病，还可出现心悸、胸闷等症状。
如患有颅脑疾病，还可出现头痛、喷射性呕吐等症状。
如患有睡眠呼吸暂停综合征，还可出现夜间睡眠时呼吸突然暂停，晨起后头晕、乏力、困倦等症状。

高血压症状
血压升高，但不同原因引起的又各有特点，如嗜铬细胞瘤引起的血压升高常为阵发性，主动脉缩窄引起的血压升高可仅限于上肢。
头痛、头胀、戴帽感，可在血压恢复正常后恢复。
眩晕，感觉自身旋转、身边物体旋转、站立不稳等。
在没有外伤的情况下突然出现鼻出血。
面部潮红。
后颈部僵硬、发紧。
乏力。
心悸。
耳鸣，可听到嗡嗡声、蝉鸣音等异常声响，但环境中并不存在此类声音。
视物模糊。
以上症状可因情绪激动、失眠、劳累等因素诱发或加重。

并发症
继发性高血压可引起全身血管发生病变，引起脑血管病、冠心病、心力衰竭、高血压肾病、高血压视网膜病变、主动脉夹层等并发症。
脑血管病
如脑出血、脑梗死、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作等。可出现以下症状。
剧烈头痛。
喷射性呕吐。
言语不清。
偏瘫：一侧肢体肌力下降。
面瘫：一侧或双侧面部肌肉力量下降，出现口角歪斜、鼓腮漏气等。
意识障碍：表现为反应迟钝、嗜睡（睡着后不易叫醒）、昏迷（意识丧失）。
冠心病和心力衰竭
长期慢性高血压导致冠状动脉硬化、心脏功能异常，引起冠心病、心力衰竭等，可出现以下症状。
胸痛，可表现为压榨性疼痛，即有重物压住胸口的感觉。可伴有背部、上腹部、左侧上臂、牙齿疼痛，以及左手臂麻木等症状。
胸闷。
水肿，多先出现在足部、踝部、小腿等下肢部位，按压后可出现凹陷。严重时可出现全身水肿。
呼吸困难，可表现为气短或平卧时呼吸困难，坐起时减轻。
高血压肾病
长期高血压导致肾动脉硬化肾功能下降，出现慢性肾衰竭，可以出现以下症状。
尿量增多，在饮水量、出汗量不变的情况下，每日尿量比以前明显增多。有些可表现为夜间尿量增多。
蛋白尿，常表现为尿中有泡沫。
水肿，多先出现在面部、眼睑等部位，严重时可出现全身水肿。
尿量减少，在饮水量、出汗量不变的情况下，每日尿量比以前明显减少或几乎没有。多出现在肾衰竭严重时。
高血压视网膜病变
长期高血压引起视网膜发生病变，可出现视物模糊、眼底出血。
主动脉夹层
为严重血管病变，病情常紧急且危重，容易有生命危险，可出现以下症状。
剧烈胸痛，多突然出现，可出现在前胸和/或胸背部。疼痛为撕裂样、刀割样，难以忍受。
血压相差大，表现为双侧上肢、上下肢血压存在明显差别，数值相差较大。

就医
就医科室
心血管内科
出现血压升高、头晕、头痛、心悸等症状时，建议及时就诊。
常规体检发现血压升高，建议及时就诊。
急诊科
出现剧烈头痛、喷射性呕吐、言语不清、偏瘫、意识障碍、剧烈胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，建议立即就诊急诊科或拨打120急救电话寻求急救服务。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前应卧床休息，减少活动及搬动。
既往明确诊断冠心病的患者，可舌下含服硝酸甘油或速效救心丸。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有没有头痛、头晕、视物模糊等症状？
有没有疲劳、心悸等症状？
尿量有没有明显变化？
这些症状在什么时候更明显？
之前测过血压吗？血压是否高于正常？
病史清单
之前得过什么病吗，如肾脏疾病、内分泌疾病、心血管疾病等？
亲属有患高血压的吗？
做过检查吗？检查结果怎样？
治疗过吗？怎么治疗的？效果如何？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：心肌坏死标志物（心肌酶、肌钙蛋白等）、血脂、血糖等。
心电图或动态心电图。
影像学检查：心脏彩超、冠状动脉造影等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗血小板聚集药物：阿司匹林、氯吡格雷等。
他汀类：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
硝酸脂类：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等。
β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔等。
钙离子通道阻滞剂：硝苯地平、氨氯地平等。
ACEI类：贝那普利、依那普利等。
ARB类：厄贝沙坦等。
利尿剂：呋塞米、螺内酯等。

诊断
诊断依据
病史
患有肾脏疾病、内分泌疾病、心血管疾病、颅脑疾病、呼吸暂停综合征等疾病。
女性处于妊娠期。
近期使用过或正在使用糖皮质激素、含甘草成分的中药等药物。
临床表现
在家自测或诊室测量血压升高。
有头晕、头痛、视物模糊等症状。
实验室检查
主要用于明确病因和鉴别诊断。
血常规
检查白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血红蛋白浓度等情况。
可以明确是否存在感染、贫血、红细胞增多症、白细胞缺乏、血小板减少症等。
检查前无需保持空腹。
血生化
检测肝功能、肾功能、空腹血糖，血液中钠离子、钾离子，以及总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、心肌酶、同型半胱氨酸、BNP等。
可以明确病因、病情严重程度，为治疗做准备。
注意事项
检查前需保持空腹，即禁食至少6小时，禁水4小时。
急诊检查不用禁食水。
尿常规
检测尿中蛋白、葡萄糖、沉渣、红白细胞等。
可明确是否有肾脏疾病等，还可评估病情严重程度。
检查时应留取清洁中段尿，即先排出一部分尿液，然后用尿杯接尿，在未完全排完时停止接尿。
24小时尿蛋白定量
可检测肾功能，明确病因和病变严重程度。
注意事项
用容器留取24小时的尿液，并量取尿液的体积。
提取时应使用医院提供的尿管等洁净的容器。
激素水平
取尿液、血液等作为标本，检测甲状腺素、肾素、血管紧张素、醛固酮、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等。
可了解是否存在内分泌疾病等，帮助明确病因。
影像学检查
超声心动图
检测心脏的结构和功能情况。
可了解有无先天性心脏疾病、瓣膜病、心肌病等、明确病情严重程度等。
注意事项
检查前按照医生要求暴露胸部。
检查时医生会在检查部位皮肤涂抹耦合剂。一般情况下，耦合剂对皮肤没有损伤。
检查时按照医生要求保持固定姿势，避免乱动。
检查后可用纸巾擦除耦合剂。
颅脑CT和/或磁共振成像（MRI）检查
可检查是否存在脑血管、脑的病变等，帮助明确病因。
注意事项
检查时避免携带金属物品、电子设备、磁卡等。
CT检查有放射性，备孕或已怀孕的女性需要提前告知医生。
MRI检查无放射性，但戴有心脏起搏器或体内有金属内置物者，不可进行此检查。
甲状腺、肾、肾上腺、肾动脉超声
可检查甲状腺、肾和肾上腺的结构和功能情况及肾动脉的情况。
可明确病因，评估病情严重程度。
注意事项
检查前按照医生要求暴露腰部。
检查时会在检查部位皮肤涂抹耦合剂胶。一般情况下，耦合剂对皮肤没有损伤。
检查时按照医生要求保持固定姿势，避免乱动。
检查后可将耦合剂用纸巾擦除。
动态血压监测
可测量24小时的血压。
有助于了解血压变化情况，以及与时间、日常行为的关系。
可以为诊断、制定治疗方案提供依据。
注意事项
检查时按照医生要求捆绑袖带、携带仪器。
检查期间如袖带脱落应及时按照医生要求绑好，活动时避免磕碰仪器造成损坏。如仪器出现故障，应及时前往医院由医生调试。
检查期间正常进行日常活动即可，避免特意增加活动或减少活动，避免洗澡。
按照医生规定的时间前往医院终止检查。
心电图
可收集并记录心脏发出的电信号。
有助于检测是否存在心律失常、心肌肥厚等心脏疾病。
注意事项
检查前避免剧烈运动、情绪激动，去除身上的电子产品、手镯等。
检查时暴露前胸、双侧手腕和脚腕的皮肤，按照医生要求摆好体位，保持均匀呼吸，避免活动。
眼底检查
可检查眼底血管、视网膜的情况。
有助于明确高血压对于眼底的损伤情况。
睡眠监测
测量睡眠时的呼吸频率、心率、血压、末梢血氧饱和度等。
可以判断是否存在睡眠呼吸暂停综合征，为明确病因提供信息。

诊断标准
有明确病因，且符合以下高血压的诊断标准，即为继发性高血压。
符合以下任意一条即可诊断为高血压。
诊室非同日测量三次血压，收缩压均大于或等于140mmHg和/或舒张压均大于或等于90mmHg。
虽然血压在正常范围内，但既往有高血压且正在使用降压药控制。
符合以下任意一条，考虑高血压可能性大，需要完善检查。
家庭自测血压，收缩压大于或等于135mmHg和/或舒张压大于或等于85mmHg。
24小时动态血压，收缩压平均值大于或等于130mmHg和/或舒张压大于或等于80mmHg。
白天收缩压平均值大于或等于135mmHg和/或舒张压平均值大于或等于85mmHg。
夜间收缩压平均值大于或等于120mmHg和/或舒张压平均值大于或等于70mmHg。

分级
根据收缩压和/或舒张压数值，高血压可分为三级，具体如下表。

分级	收缩压（mmHg）		舒张压（mmHg）
1级高血压（轻度）	140～159	和/或	90～99
2级高血压（中度）	160～179	和/或	100～109
3级高血压（重度）	≥180	和/或	≥110

鉴别诊断
原发性高血压
相似点：都有血压升高。
不同点：原发性高血压病因不明，无明显病史或用药史，通过病史、实验室检查、影像学检查等寻找到明确病因，即可鉴别。

治疗
治疗原则：主要针对原发疾病及因素要进行治疗；原发疾病或因素难以去除者，考虑降压治疗。
特别提醒：所有药物都需遵医嘱应用，避免自行用药或更改剂量。
病因治疗
可引起继发性高血压的原发疾病众多，部分原发疾病的治疗简要介绍如下。
如因肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、主动脉瓣关闭不全、脑肿瘤、脑外伤引起，可通过介入或外科手术进行治疗。
如因原发性醛固酮增多症引起，除手术切除外，还可通过药物进行治疗。
如因睡眠呼吸暂停综合征引起，可通过减轻体重、使用无创呼吸机进行治疗。
如因药物引起，可通过停药或换药进行治疗。

降压治疗
对于原发疾病不能根治者，可按照治疗原发性高血压的方法进行降压治疗。
药物控制血压是主要治疗方法。控制血压的药物又被称为“降压药”。
血压控制目标
一般情况下，目标值为小于140/90mmHg。
合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病时，血压控制目标为小于130/80mmHg。
老年收缩期高血压，收缩压控制在150mmHg以下，或在可耐受的情况下控制在140mmHg以下。
用药原则
从较小的有效剂量开始，逐步增量。
优先选择长效降压药，尽可能一天1次给药，且可持续24小时。
单药治疗疗效不佳时，可给予多种药物联合使用。
制定治疗方案时，医生会根据病情、对药物的耐受情况、家庭情况等因素综合考虑。
常用药物
利尿药
通过促进钠离子随尿液排出，减少细胞外液容量，降低外周血管阻力，从而达到降低血压目的。
适用于轻、中、重度高血压，尤其是盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压。
降压作用平稳，起效缓慢，作用持久。
常用噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪）、袢利尿药（呋塞米）、保钾利尿药（螺内酯）等。
不良反应包括影响血脂、血糖、血尿酸的代谢，引起低钾血症、低钠血症等电解质紊乱。
保钾利尿剂可引起高钾血症，尽量避免与血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）合用，禁用于肾功能不全者。
β受体阻滞药
通过降低心肌收缩力、减慢心率等多种机制发挥降压作用。
适用于轻、中、重度高血压，对安静时心率较快（大于80次/分）的中、青年或合并心绞痛、心肌梗死后以及慢性心力衰竭者效果较好。
降压作用较弱，持续时间较长（1～2周）。
常用美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、普萘洛尔等。
不良反应包括心动过缓、乏力、四肢发冷等。
严重心动过缓、心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、周围血管病者禁用，胰岛素依赖型糖尿病和高脂血症者慎用。
钙通道拮抗药（CCB）
通过阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，降低血管收缩性，发挥降压作用。
相比于其他种类药物，本类药物对老年人、嗜酒人群降压效果较好，受高钠饮食、非甾体抗炎药影响较小。
可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病的情况。
常用二氢吡啶类（氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、拉西地平）、非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫䓬）等。
不良反应有心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。
心力衰竭、心脏传导阻滞者避免使用非二氢吡啶类CCB。
血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）
通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，达到降压目的。
降压起效缓慢，3～4周达到最大作用。
对伴有肥胖、心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减低、糖尿病、糖尿病肾病的高血压降压效果较好。
常用卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利、赖诺普利等。
不良反应有咽痒、刺激性干咳、味觉障碍、水肿等。
须定期监测血肌酐、血钾水平；禁用于孕妇，有高钾血症、双侧肾动脉狭窄者。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）
通过阻断血管紧张素Ⅱ受体亚型，抑制相应的血管收缩，从而达到降压的效果。
降压作用起效缓慢，但持久而平稳，降压效果存在剂量依赖性。
适用人群同上述ACEI类药物。
常用氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。
不良反应较少，可有头痛、头晕、咳嗽、腹泻、疲劳等。
须定期监测血肌酐、血钾水平；禁用于孕妇，有高钾血症、双侧肾动脉狭窄者。
其他药物
交感神经抑制剂
通过抑制心肌收缩、血管收缩达到降压的效果。
常用交感神经末梢阻滞剂（利血平）、中枢性交感神经抑制药（可乐定）。
直接血管扩张剂
通过直接松弛平滑肌、扩张外周血管，达到降压的效果。
常用的药物有肼屈嗪、硝普钠等。
α₁受体阻滞药
通过舒张血管、降低周围血管压力，达到降压的效果。
常用的药物包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。
吲达帕胺
有利尿作用。
可单用，也可与其他降压药合用。
肾素抑制药
可通过调节肾素-血管紧张素系统，发挥降压作用。
如阿利吉仑等。

预后
治愈情况
继发性高血压多有明确病因，在去除病因后，可缓解或治愈；病因不能去除者，预后较差。

危害性
可引起脑出血、脑梗死、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、慢性肾功能不全、视网膜病变、主动脉夹层等并发症，造成视物模糊、偏瘫、昏迷等，严重者可危及生命。

日常
日常管理
饮食管理
饮食原则与原发疾病有关，多采取低盐、低脂、低糖饮食，同时保证营养均衡。
成人每日饮水量应在1500毫升以上；如有原发疾病或并发症，按照医生指导保证饮水量。
运动管理
每周运动至少150分钟，每次运动至少30分钟；运动项目可选择快走、骑行、慢跑、打太极拳、游泳等活动方式。或按照医生指导规划运动的时间、选择运动的项目。
运动应循序渐进，避免过度运动。
运动过程中如有不适感觉，应立即停止运动。
生活管理
保证睡眠充足，避免熬夜。
尽量避免重体力劳动，如搬抬重物、长距离或长时间骑行或开车等。或按照医生要求选择劳动强度。
戒烟，远离“二手烟”。
情绪管理
避免紧张、焦虑、愤怒、抑郁等不良情绪。
可以通过与亲友聊天、听轻音乐、读书、观看剧情舒缓的电视节目等缓解。
严重时可到正规心理咨询机构进行心理咨询和治疗。
避免环境刺激
避免忽冷、忽热。
冬天外出时注意保暖。
夏天注意防暑，室内空调温度不宜过低。
避免长时间暴露于过冷或过热的环境中。
定期测量血压
可在家使用血压计自测血压，须选择正规厂家生产的上臂式电子血压计。
尽量在同一时间、安静状态下进行测量，如每天上午7点、小便后、坐位测量。
测量前避免饮用咖啡、含酒精的饮料、浓茶等，并排空膀胱（小便）。
测量前避免剧烈活动。如有活动，休息至少5分钟后再进行测量。
测量时尽量暴露上臂的皮肤，如袖子撸起过紧，可将测量一侧的衣服脱去。
测量时，袖带下侧应距离肘窝中间2横指（约2.5厘米），袖带松紧度可容纳1个手指为宜。
测量时避免活动身体、握拳、说话、看电视等。
两次测量时间间隔应在1～2分钟，两次测量之间应将袖带解开放松。避免连续测量。
坚持服药
按照医生要求服药，避免自行减药、加药、换药。
服药过程中如有不适或感觉治疗效果不佳，应及时就诊，按照医生指导调整用药。
避免相信土方、秘方、偏方、基因疗法、手术等未经证实的治疗方法，以免导致病情加重，或造成经济损失。