概述
冠脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成出现心脏急性缺血症状
典型表现为发作性胸骨后闷痛，可向外周放射，呈间断性或持续性
不稳定的粥样硬化斑块破裂或者糜烂使血栓形成，造成心肌缺血
抗血栓治疗，尽快恢复患者心肌的血液灌注
定义
急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛，非ST段抬高型心肌梗死以及ST段抬高型心肌梗死[1]。
动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内急性血栓形成，是大多数ACS发病的主要病理基础。
血小板聚集与血栓形成在其发病过程中起着非常重要的作用。
分类
根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTEACS）。[2]
急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）
STEMI是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。
非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTEACS）
根据心肌损伤生物标志物（主要为心脏肌钙蛋白cTn）测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛。
不稳定性心绞痛（UA）
根据临床表现分为以下三种：
静息型心绞痛，常发作于休息时，持续时间通常>20分钟。
初发型心绞痛，通常在首发症状1~2月内，很轻的体力活动可诱发。
恶化型心绞痛，在相对稳定的劳动性心绞痛的基础上心绞痛逐渐增强，疼痛更剧烈、时间更长更频繁。
非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)
非ST段抬高性心肌梗死常因心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死，病理上可出现灶性或心内膜下心肌坏死。
发病情况
近年来NSTEACS发病率显著升高。
目前临床诊断急性冠状动脉综合征患者中，超过70%的患者为NSTEACS，已成为常见临床急重症[3]。
发达国家经过数十年规范化的心血管疾病预防，STEMI的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势[4]。
病因
致病原因
动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内急性血栓形成被认为是大多数ACS发病的主要因素。
ACS是否发生主要取决于斑块的稳定性，与斑块的大小无直接关系。
不稳定粥样硬化斑块破裂或糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌缺血。
诱发因素
STEMI的诱发因素
晨起6时～12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。
在饱餐,特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高。
重体力活动、情绪过分激动、血压升高或用力排便时，左心室负荷明显加重。
休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌注量锐减[1]。
NSTEACS的诱发因素
增加心肌氧耗，常见于感染、甲状腺功能亢进或快速性心律失常。
减少冠状动脉血流，常见于低血压。
血液携氧能力下降：贫血和低氧血症。
高危因素
冠状动脉粥样硬化是ACS的病理基础，明确可导致动脉粥样硬化的危险因素包括年龄、男性、高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、早发冠心病家族史（一级亲属男性<55岁、女性<65岁发生冠心病）[5]。
发病机制
NSTEACS的发病机制为不稳定粥样硬化斑块破裂或糜烂基础上血小板聚集并发血栓，形成冠状动脉痉挛，收缩微血管栓塞，导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重。
STEMI的发病机制是在冠状动脉粥样硬化的基础上，一支或多支血管急性闭塞，持续时间达到20~30分钟即可发生。
症状
主要症状
非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTEACS）
疼痛
胸痛性质与稳定型心绞痛相似，但通常程度更重，持续时间更久，可达数十分钟，休息时也可发作。
其他症状
部分患者发作时可伴有出汗、恶心、呕吐、心机或呼吸困难等症状。
急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）
疼痛
疼痛是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相 同，但诱因多不明显。
且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，一般超过半小时以上，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。
病人常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。少数病人无疼痛，开始即表现为休克或急性心力衰喝。
全身症状
例如发热、心动过速、白细胞计数增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。
疼痛严重程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右很少达到39℃，持续约一周。
胃肠道症状
疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。
肠胀气亦不少见，重症者可发生呃逆。
心律失常
常见于75%~95%的病人，多发生在起病1~2天，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。
各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。
如室性期前收编频发(每分钟5次以上)，成对出现或呈短阵察性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时(R-onT)，常为心室额动的先兆。
室颤是STEMI早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。
低血压和休克
疼痛期中血压下降常见，未必休克。
如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)神志迟钝甚至晕厥者，则为休克表现。
休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛(40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些病人尚有血容量不足的因素参与。
心力衰竭
主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%~48%。
出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。
右心室AMI者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降、心跳减慢等。
并发症
乳头肌功能失调或断裂
二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全。
逐渐发生的轻度乳头肌功能不全，因对血流动力学影响小，可无症状。重者可出现心悸、气急、咳嗽、乏力等左心衰表现。
轻症者可以恢复，其杂音可消失。乳头肌整体断裂极少见，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。
心脏破裂
常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，引起急性心脏压塞而猝死。心脏破裂也可为亚急性，病人有可能长期存活。
偶为心室间隔破裂造成穿孔，可引起心力衰竭、休克甚至死亡。
心脏破裂前患者往往有剧烈的胸痛，破裂后可出现低血容量的表现，如面色苍白、呼吸浅弱、脉搏细速、血压下降等，病人可快速陷入休克，因大出血死亡。
心肌梗死后综合征
常在数周到数月内出现，可反复发生。
表现为心包炎、肺炎、胸膜炎等。可有发热、胸痛等表现。
就医
就医科室
心血管内科
在劳力或情绪激动后出现胸骨后压榨性疼痛，压迫感或烧灼感，并伴有放射痛，建议及时就医。
急诊科
出现持续而剧烈的胸骨后压榨性疼痛、呼吸困难、一过性晕厥、意识丧失等严重症状，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前患者家属需要安抚患者情绪，防止焦虑、紧张造成症状加重。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
胸前区还痛不痛？其他部位还痛不痛？
疼痛持续了多久？有没有缓解？
疼痛是针刺样、刀割样，还是烧灼样？
在疼痛发生前有无体力劳动、情绪激动等诱因？
有没有呼吸困难、头晕、黑矇、乏力的症状？
病史清单
家里是否有亲属发生过心肌梗死？
患者是否有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病？
平时有没有吸烟、饮酒史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：心肌酶谱检查、血常规检查、血脂检查、电解质检查
影像学检查：冠脉造影检查、超声心动图检查
其他检查：心电图
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗心肌缺血药物：硝酸酯类药如物硝酸甘油、硝酸异山梨酯
β受体拮抗剂如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔
抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛
降脂药物：辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、非诺贝特
ACEI或ARB类药物：卡托普利、依那普利、缬沙坦
诊断
诊断依据
病史
可有高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟及早发冠心病家族史。
临床表现
症状
为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（持续时间通常超过10~20 分钟），可向左上臂、下颌、颈部、背部或肩部放射。
常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。
含服硝酸甘油后症状不能完全缓解。
实验室检查
心肌酶谱检查可反映患者心肌坏死发生面积的大小，值越高，心肌坏死的面积越大。
血常规检查能发现患者是否有血小板下降，贫血等与心肌梗死有关的指标。
血脂检查可反应患者血脂水平，可根据检查结果指导降治疗。
电解质检查可发现高血钾，低血钾，都会导致恶性心律失常发生率明显升高，增加患者急性期的死亡率。
影像学检查
冠状动脉造影
以发现冠状动脉狭窄的程度、狭窄的部位，从而对治疗提供指导。
超声心动图检查
可评价左心室功能，患者在发作时可能出现一过性可恢复的节段性室壁运动异常。
心电图
可以明确梗死的部位、范围及发生心律失常情况等。
注意事项：
检查前避免剧烈运动、情绪激动，去除身上的电子产品、手镯等。
检查时暴露前胸、双侧手腕和脚腕的皮肤，可能还需暴露左侧腋下、背部的皮肤。按照医生要求摆好体位，保持均匀呼吸，避免活动。
鉴别诊断
部分急性冠状动脉综合症病史及临床表现不典型，常易与下列疾病混淆，应予以鉴别。
主动脉夹层
相似点：二者均可出现剧烈的胸痛、呼吸困难、晕厥的症状，疼痛可向其他部位放射。
不同点：ACS患者疼痛呈压榨性，常位于胸骨后，可有心肌坏死标志物的升高;主动脉夹层患者疼痛呈撕裂样，疼痛常向背部放射，无血清心肌坏死标志物升高。
急性肺动脉栓塞
相似点：均可出现胸痛、晕厥、咯血、发绀和休克，D-二聚体均可升高。
不同点：ACS常有持续或一过性的的ST段改变。急性肺动脉栓塞患者心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别，常有严重的呼吸困难，核素肺通气-灌注扫描异常,肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管的栓塞。
消化性溃疡
相似点：均可出现胸部或上腹部疼痛，恶心、呕吐等。
不同点：ACS疼痛发作无明显规律，可在劳累后诱发；消化性溃疡疼痛规律性反复发作，可伴有呕血、黑便等症状。
急性心包炎
相似点：二者均可出现剧烈胸痛。
不同点：ACS患者疼痛常无法自行减轻，心电图可出现ST段一过性或持续性的抬高；急性心包炎患者疼痛症状前倾坐位时减轻，心电图表现为PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。
治疗
治疗目的：即刻缓解缺血和预防不良反应后果。
治疗原则：根据患者情况选择药物治疗、溶栓治疗、介入治疗、手术治疗，尽快恢复心肌的血液灌注，挽救心肌。
一般治疗
休息
患者需注意卧床休息，同时要尽量保持室内安静、减少探视、减少不良刺激、解除焦虑。对于有焦虑患者，医生会视情况适当予患者抗焦虑、镇静的药物。
监护
密切监测心电图、血压、心率、呼吸、心功能、血氧饱和度等变化，为适时采取治疗措施、防止猝死提供客观依据。
吸氧
呼吸困难和血氧饱和度降低患者，应予持续吸氧。
其他支持治疗
积极处理易引起心肌缺氧的疾病，如感染、贫血、低血压等。
急诊治疗
患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫”120″急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。
缓解疼痛、呼吸困难和焦虑。考虑静脉给予阿片类药物缓解疼痛（如吗啡等），严重焦虑者可考虑给予中效镇静剂（如苯二氮卓类药物劳拉西泮等）。
入院后所有患者应立即监测心电、血压和血氧饱和度，观察生命体征，及时发现恶性心律失常。应尽量使用兼备除颤功能的心电监测仪。
药物治疗
抗心肌缺血药物
硝酸酯类药物
通过扩张静脉、减低心脏前负荷，扩张冠状动脉、缓解心肌缺血。
常用药物有硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯。
不良反应包括头晕、虚弱、心悸、心动过速、直立性低血压、口干、面红。
β受体拮抗剂
作用于心肌β1受体可降低心肌耗氧量，减慢心率、对未发生心肌梗死的患者有预防作用。
常用药物有阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔
不良反应包括心动过缓、心脏传导阻滞、皮疹、胃肠道反应、头晕、乏力。
止疼药物
止疼、减轻交感神经过度兴奋和濒死感。
常用药物有吗啡、哌替啶。
不良反应如低血压、呼吸抑制。
抗血小板药物
主要预防血栓形成。
常用药物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。
不良反应包括腹痛、胃肠道出血、胃炎、便秘、血小板减少。
抗凝药物
主要用于治疗血栓、预防血栓复发。
常用药物包括普通肝素、低分子量肝素、比伐卢丁。
不良反应包括过敏、血小板减少、出血。
降脂药物
主要作用有抗炎、稳定斑块、降低血脂，能降低冠状动脉疾病病死率。
常用药物包括辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
常见恶心、腹泻、皮疹、眩晕、关节痛等不良反应。
ACEI或ARB
长期应用可降低心血管事件发生率。
常用药物包括卡托普利、依那普利、缬沙坦。
头晕、干咳、血管神经性水肿、头疼、恶心、皮疹等不良反应[6-7]。
经皮冠状动脉动脉治疗（PCI）
适应证为症状发作12小时以内并且有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的病人。
12~48小时内若病人仍有心肌缺血证据(仍然有胸痛和心电图变化)，亦可尽早接受介入治疗[8]。
手术治疗
冠状动脉旁路移植术，适用于病变严重、有多支血管病变的症状严重和左心室功能不全的患者。
介入治疗以及溶栓治疗失败者，应在6~8小时内实行紧急手术，但死亡率明显高于择期手术。
溶栓治疗
适用于ACS中ST段抬高的心肌梗死患者，预计直接PCI时间大于120分钟则首选溶栓治疗。
常用药物为链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等[9] 。
预后
治愈情况
急性冠状动脉综合症患者经过治疗方案治疗后可缓解病情，控制病情的发展，但通常无法治愈。
预后因素
梗死范围的大小侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。
危害性
ACS发作时可出现剧烈的胸痛，呼吸困难，夜间难以入睡，影响正常生活。
发作前数日有乏力，胸部不适，气急烦躁，导致焦虑等不良情绪。
治疗不及时可能会导致猝死[10] 。
日常
日常管理
饮食管理
应增加蛋白质、不饱和脂肪、维生素、矿物质、膳食纤维等营养素。
可选择高营养、易消化吸收的食物，烹饪采用蒸、煮、氽、炖的方式。
应低盐低脂低胆固醇饮食，避免食用肥肉、奶油、动物内脏、蛋黄、软体类（鱿鱼、墨鱼）等食物。
适当提高全谷物、新鲜蔬菜、水果的摄入，保证足够的膳食纤维摄入，保持排便通畅。
戒酒。
生活习惯管理
生活规律，保证睡眠充足，避免熬夜。
避免劳累。
戒烟，避免被动吸烟。
康复后坚持适量运动，每天运动30～60分钟，可选择快走、慢跑、骑车、游泳、打太极拳等。或按照医生要求选择运动时间和运动项目。
运动时注意安全，避免过度运动。
运动过程中如有不适，须立即停止运动。
情绪管理
避免紧张、焦虑、愤怒、抑郁等不良情绪。
可通过听轻音乐、与亲友聊天、读书、看剧情舒缓的影视剧等方式缓解压力。
严重时可到正规心理咨询机构进行咨询和治疗。
预防
改善饮食，保证营养均衡；避免暴饮暴食，维持适宜体重。
戒烟，避免被动吸烟。
适量饮酒，避免酗酒。
定期体检，积极治疗身体上的疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症。
保持积极、平和心态，避免紧张、焦虑、愤怒等不良情绪。
定期体检，发现异常应及时就诊并进行治疗。
参考文献
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