骨髓硬化_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
骨髓硬化，即骨髓硬化症、原发性骨髓纤维化，属于慢性骨髓增殖性肿瘤的一种，其病变包括不同程度的骨髓纤维组织增生及髓外造血组织的髓样化生。多见于35岁以上。部分患者出现幼稚红细胞及白细胞，表现白血病血象。多数患者肝脾肿大。
病因
基础病因未明。但现代医学研究已经确认，JAK2V617F、CALR、MPL等驱动基因突变引起的JAK/STAT通路活化是这类疾病的重要发病机制，且针对这个通路的异常可以采用靶向药物治疗。本病主要病理改变为骨髓组织化生为纤维组织，造血组织减少。
症状
是以贫血为特征的血液系统疾病，发病年龄在35～70岁之间，多数在50岁以上，两性均等。有骨痛、贫血、出血倾向、脾大、继发性痛风。
检查
1.血象
网织红细胞增多，外周血中出现幼粒、幼红细胞，白细胞计数增加，一般在（10～30）×10⁹/L。
2.影像学检查
（1）X线、CT：脊椎以椎体、四肢骨以股骨近端和髋臼及肱骨近端和肩胛盂改变明显。有骨质硬化征象，骨质密度不均匀性增加，伴有斑点状透亮区，形成所谓“毛玻璃”样改变。
（2）MRI：显示骨皮质增厚，骨外形改变的同时，可见明显的骨髓信号异常。MRI骨髓信号改变早于平片表现。
3.骨髓检查
骨髓涂片有核细胞增生低下，骨髓活检见到大量网状纤维组织为本病的诊断依据。
4.基因检查
JAK2V617F、CALR、MPL等驱动基因和ASXL1、TET2等非驱动基因检查均很重要，可以明确诊断，也可以预测预后。
诊断
符合三项主要标准和两项次要标准可以诊断。
1.主要标准
（1）巨核细胞增生和聚集伴异型（巨核细胞大小不一，核浆比例不一致，染色质浓集，球状或不规则折叠），常伴网状或（和）胶原纤维增生。
（2）除外真性红细胞增多症（PV）、慢性粒细胞白血病、溶血性贫血或其他髓系肿瘤。
（3）有JAK2V617突变或其他克隆性标记（如MPLW515K/L），如缺乏克隆性标记，则需除外感染、自身免疫性疾病或其他慢性炎症性疾病、毛细胞白血病或其他淋巴系肿瘤、转移性肿瘤或慢性中毒性骨髓病。
2.次要标准
（1）幼粒幼红细胞血症。
（2）血清乳酸脱氢酶（LDH）水平增高。
（3）贫血。
（4）脾大。
治疗
对症治疗为主。出血或严重贫血应输入新鲜全血。
1.纠正贫血
雄激素及蛋白合成剂有改善骨髓造血功能的作用。常用药物为丙酸睾酮（肌肉注射）或口服斯坦唑醇、十一酸睾酮等药物。沙利度胺和皮质激素也有一定效果。
2.细胞抑制性药物治疗
可以抑制骨髓造血组织的异常增殖，同时可以抑制免疫发病机制。常用药物为羟基脲、6-巯基嘌呤（白消安）、干扰素等药物。
3.靶向治疗
目前研究证实，JAK/STAT通路抑制剂芦可替尼可以延长患者生命、改善症状、缩小脾脏甚至逆转骨髓纤维化。芦可替尼可以用于所有原发性骨髓纤维化患者，而不仅仅是JAK2V617F突变的患者。
4.异基因造血干细胞移植
本病系慢性肿瘤性疾病，异基因造血干细胞移植可以治愈本病，但是因为治疗费用和风险，尚难以在所有患者中推广使用。
5.脾切除术
（1）脾切除术仅限于巨脾有明显压迫症状或出现脾坏死引起的持续性疼痛。
（2）脾功能亢进引起顽固性溶血或血小板减少，经药物治疗无效且需长期反复输血但造血功能尚未完全丧失者。
（3）伴有门静脉高压并发食管静脉曲张破裂出血者。