腹膜透析机械并发症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
腹膜透析机械并发症是指导管位置不良、堵塞、移位，或被包裹所致腹腔器官穿孔、透析液渗漏以及引流不畅的并发症。在腹膜透析置管术的早期和晚期均可发生。及时发现并处理这些并发症对改善透析患者的生存质量，提高腹膜透析患者的生存率有重要意义。
病因
1.腹腔器官穿孔
既往腹腔手术者可能存在腹腔内粘连，或者腹胀所致压力增高，可发生肠穿孔。
2.腹痛
常因腹透液注入或放出过快、透析管放置过深过紧压迫盆底组织、透析液过于高渗、温度过高或过低及pH值过低等因素引起。
3.腹透液渗漏
（1）早期腹透液渗漏：与手术相关，常见于腹膜荷包口结扎不紧，或结扎线靠近导管壁之间无腹膜组织，或咳嗽导致腹膜撕裂等。
（2）晚期腹透液渗漏：多与机械因素有关。
4.腹透液引流不畅 导管阻塞、移位或被包裹。
5.出血性并发症 尿毒症潴留导致凝血功能障碍，术前使用抗凝药是该症的高危因素。对于有潜在的出血倾向患者，术中止血不彻底是置管出现该症的重要原因。
症状
1.腹腔器官穿孔
（1）肠穿孔：置管过程中，在套管针、腹膜透析导管内出现粪便样物质或闻及恶臭气体。
（2）膀胱穿孔：术后进行透析交换时，可出现下腹部不适、尿路刺激征，或者灌入透析液后患者立即排尿。
2.腹痛
常表现为局限性或弥漫性腹痛。少数患者可出现会阴部及肛周部位的疼痛，特别是在灌入腹透液或引流液即将结束时更明显。
3.腹透液渗漏
（1）早期腹透液渗漏：置管内30天内发生，表现为导管周围渗漏，前腹壁局限性水肿，引流量减少，严重者可表现为大阴唇、阴囊、阴茎水肿。
（2）晚期腹透液渗漏：腹透开始后30天出现的渗漏，较少见。
4.腹透液引流不畅
（1）大网膜阻塞导管：表现为透析液进出不畅。大网膜阻塞导管中部以下侧孔并将导管内腔阻塞，出现单向阻塞。通常直行管比卷曲管更多见。
（2）蛋白凝块或纤维块阻塞导管：早期常是血块等阻塞，几天后缓解。纤维块阻塞可见于以后的腹透过程中。
（3）女性患者导管引流不畅：表现与大网膜包裹相似。
（4）导管移位：导管的腹腔段漂移出真骨盆，俗称漂管，多发生在术后2周内。表现为透析液灌入正常而出水障碍。
5.出血性并发症 较少见，开放手术时发生率为1%~23%，出血较多的发生率约为2%。出血部位以腹前臂血肿多见，部分患者可见腹透导管处出血。
检查
腹膜透析机械并发症的检查包括体格检查、血常规等一般检查、渗出物的病理检查、B超和X线片等影像学检查。
可确定导致各种临床症状的原因，并确定相应的诊疗方案。
诊断
结合患者病史和体格检查、病理检查等，以及对腹膜透析的监测，可以诊断相应的腹膜透析机械并发症。
治疗
1.腹腔器官穿孔
（1）肠穿孔：比较少见，一旦发生后果很严重，要及时诊断，并进行有效处理。腹透置管所致肠穿孔一般较小，术后24~48h可自行愈合。术后当天严格禁食，静脉联合使用抗生素，并给予胃肠外营养治疗，维持水、电解质及酸碱平衡失调。术后第2天，若患者情况稳定，可适当口服摄入液体，缓慢过渡到正常饮食。若出现发热、呕吐或腹膜刺激征，应及时进行外科手术干预。
（2）膀胱穿孔：一旦确诊立即外科手术干预。
2.腹痛 减慢灌入液体和引流液体的速度，疼痛严重或者持续时间较长者，应将导管腹内段向外拔出约1cm。透析液温度过高或过低可引起弥漫性腹痛，因此最好将透析液温度控制在37℃左右。置管后出现的切口周围疼痛，可用镇痛药控制。若为腹透管放置不当，有时可能需要手术重新置管。
3.腹透液渗漏
（1）早期腹透液渗漏：预防性使用抗生素，可暂停持续不卧床腹透，改小剂量卧床间歇性腹透或夜间间歇性腹透。如果渗漏比较多，可停止腹透两周，改做血液透析。
（2）晚期腹透液渗漏：晚期渗漏的处理同早期渗漏，保守治疗通常无效，常需手术治疗。
4.腹透液引流不畅
（1）大网膜阻塞导管：可加强活动，加压冲洗导管等保守治疗，当保守治疗无效时，通常需重新手术置管。
（2）蛋白凝块或纤维块阻塞导管：可以采用生理盐水或肝素盐水加压冲洗导管，生理盐水加尿激酶注入导管内保留12~24小时后重新开管，常获很好的疗效。
（3）导管移位：服用泻药或者灌肠促进肠蠕动；在X线荧光屏下进行腹部按摩或者采用福格蒂导管引导归位；腹腔镜直视下复位。若上述非手术方法无法使导管复位，需重新手术置管。
5.出血性并发症 根据出血部位和出血程度采取不同的处理措施。腹壁和出口处出血，最主要的处理是压迫止血。若出现血性引流液，可采用未加温的腹透液反复冲洗腹腔，减少出血；避免使用抗凝药物；向腹腔内灌注冷的腹透液后，用腹带加压包扎腹部，经过以上处理，仍为血性引流液，则应打开伤口对出血部位进行止血。
预防
1.腹腔器官穿孔
（1）肠穿孔
置管过程中术前晚上灌肠或者使用泻药可预防肠穿孔的发生，应避免采用穿刺置管。为避免盲肠穿孔，一般应选择左侧插入腹透导管，尽量避免使用穿刺置管。
（2）膀胱穿孔：术前确保患者完全排空膀胱。糖尿病或者其他既往有神经系统病史的患者，术前应留置导尿管。
2.腹痛
腹透液注入或放出不要过快，透析管放置避免过深、过紧，透析液温度适宜等。
3.腹透液渗漏
（1）提高置管技术水平，避免腹膜荷包口结扎过松或结扎线靠近导管壁之间的无腹膜组织。
（2）尽量避免剧烈咳嗽导致腹膜撕裂。
4.腹透液引流不畅
（1）将腹膜口部位膨出的大网膜切除或将大网膜末端置于腹膜荷包口同时结扎固定于导管周围，以减少包裹的发生率。
（2）提高置管技术水平，避免皮下隧道于腹膜导管出口处形成直角扭曲或荷包结扎过紧。
5.出血性并发症
（1）术前评估患者凝血状态，停用可能影响患者凝血的药物，凝血功能障碍的患者术前预防性使用血管升压素。
（2）选择合适的切口部位，避免手术切口部位过度靠外，术中避免损伤血管及彻底止血，术后防止患者剧烈咳嗽。