肺炎球菌脑膜炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
肺炎球菌脑膜炎呈散发，多见于冬春季，以婴幼儿及老年或有慢性病患者为多，但成人也不少见。常继发于肺炎或肺炎球菌败血症的过程中，其次为中耳炎、乳突炎及鼻窦炎等感染灶，部分患者继发于颅脑外伤骨折之后或脑外科手术后，少数病例无明确原发病灶。
病因
原发病灶为肺炎者，病菌由血循环到达脑膜。中耳炎的病菌可通过被炎症破坏的骨板岩鳞缝以及与脑膜血管相通的血管侵入，也可经内耳道、内淋巴管扩展到脑膜。筛窦炎的病菌则可通过神经鞘或血栓性静脉炎而感染脑膜。脑脊液鼻漏病人的鼻部细菌可上行感染脑膜。颅脑外伤者的病菌可直接由创伤处侵入脑膜。有先天性畸形的婴儿，如脑脊膜膨出、脑膜皮样窦道、椎管畸形等，病菌可由此侵入脑膜而致病。
致病菌侵入脑膜后引起脑部毛细血管扩张、充血、通透性增加，产生大量纤维蛋白等炎症渗出物，并可迅速造成粘连和包裹性积脓，甚至发生硬膜下积液或积脓。病程较长时可发生脑室系统脑脊液循环梗阻，脑室扩张甚至脑室积水或积脓等，从而继发颅内压增高，引起失语、偏瘫等后遗症。
症状
肺炎球菌脑膜炎继发于各种肺炎球菌肺炎，绝大多数发生于起病后1周以内，少数在10日以上。中耳炎、筛窦炎与脑膜炎的间隔时间亦多在1周左右；脑膜炎与颅脑损伤的相距时间则多在1个月以上。
起病急，有高热、头痛、呕吐，发生意识障碍，表现为谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷等。脑神经损害约占50％，主要累及动眼神经和面神经，滑车及外展神经亦可累及。皮肤瘀点极少见。颅内高压症及脑膜刺激征与其他化脓性脑膜炎相似。
肺炎球菌脑膜炎是肺炎球菌感染性疾病之一。发作间期为数月或数年。反复发作的原因为：
1.脑脊液鼻漏；
2.先天性
缺陷其他如先天性筛板裂、先天性皮样窦道、脑膜或脊髓膜膨出其他或后天性颅骨损伤；
3.脑膜旁感染病灶如慢性乳突炎或鼻窦炎的存在；
4.儿童脾切除术后；
5.免疫功能缺陷
如先天性免疫球蛋白缺乏症，应用免疫抑制剂等；
6.脑脊液极度，易形成粘连及脓性包裹，影响药物的疗效。
7.婴儿患者较多
通常表现为惊厥、嗜睡、极度烦躁不安、厌食、喷射性呕吐、感觉过敏、突然尖叫、双目发呆，惊厥远较成人为多，可呈角弓反张：体检每可发现前囟饱满，但如有脱水则不明显。
检查
周围血象白细胞总数明显增高，10×10⁹／L者占94％，其中半数>20×10⁹／L，中性粒细胞大多在95％以上。脑脊液呈脓性，有时含块状物，细胞数及蛋白含量增加，糖及氯化物减少。晚期病例有蛋白、细胞分离现象，乃椎管阻塞所致，此时宜作小脑延髓池穿刺，引流的脑脊液中可见大量脓细胞。涂片找到革兰阳性双球菌的机会较多其他可达87.6％其他，培养常阳性。
对流免疫电泳已应用于临床，肺炎球脑膜炎病人阳性率可达79％；乳胶凝集试验的阳性率为80％，在治疗中仍有1／3～1／2阳性。肺炎球菌脑膜炎脑脊液的乳酸脱氢酶活性测定可明显升高。
凡继肺炎、中耳炎、鼻窦炎及颅脑外伤后出现高热不退、神志改变、颅内高压及脑膜刺激征者，应考虑肺炎球菌脑膜炎的可能，及早检查脑脊液以明确诊断。在冬春季发生的脑膜炎，无以上诱因而皮肤无瘀点者，也应考虑本病的可能。
诊断
根据病史、临床表现，结合血常规、脑脊液检查、细菌学检查等可以诊断。
1. 病史有肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等疾病。
2. 临床表现起病急，有高热、头痛、呕吐、意识障碍，表现为烦躁、谵妄或昏迷。婴儿常表现为发热、喷射性呕吐、惊厥、嗜睡、烦躁、突然尖叫、前囟饱满。
3. 本病常反复多次发作，发作间隔时间为数月或数年。
4. 辅助检查
（1）血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞比例增多。
（2）脑脊液检查：呈化脓性改变，细胞数大多在（500～2000）×10⁶/L，中性多核细胞占80%以上，蛋白含量增加，糖和氯化物含量减少。
（3）细菌学检查：脑脊液涂片多能查见肺炎球菌，部分患者脑脊液或血培养阳性。
鉴别诊断
本病应与脑膜炎球菌、流脑杆菌、金葡菌、大肠杆菌、铜绿假单胞等化脓性脑膜炎鉴别。如脑脊液外观与细胞数不典型时，应与结核性脑膜炎、脑脓肿等鉴别。
并发症
由于渗出物中纤维蛋白含量多，易造成粘连，或因确诊较晚及治疗不当而并发硬脑膜下积液或积脓、脑积水、脑脓肿、脑神经损害等。失浯、偏瘫、耳聋、共济失调、脑膜炎后癫痫也有所见。
治疗
青霉素是首选药物，剂量宜大，静滴。待症状好转、脑脊液接近正常后，成人持续用药至体温和脑脊液正常为止，疗程不应少于2周。青霉素鞘内给药，可能招致惊厥、发热、蛛网膜下腔粘连、脊髓炎及神经根炎等不良反应，故不宜采用。
对青霉素过敏可改用氯霉素，剂量同流脑，但应密切注意抑制骨髓的毒性反应。也可应用红霉素静滴。头孢噻肟、头孢曲松静滴也能取得良效。原发病灶如中耳炎、乳突炎、筛窦炎等需同时施治，以防病情反复。