概述
肥厚型心肌病是一种以心肌肥厚为特征的心脏疾病
主要表现为活动后出现呼吸困难、心悸、胸痛、晕厥等
为常染色体显性遗传性心脏病
可采用药物治疗和手术治疗等
定义
肥厚型心肌病是一种以左心室壁增厚为突出特征的原发性心肌病，是最常见的遗传性心脏病。
是青少年和运动员发生心源性猝死的首要原因，多见于10～35岁。因心力衰竭死亡者多见于中年患者。
分类
根据左心室流出道有无梗阻分类
根据超声心动图检查时测定的左心室流出道与主动脉峰值压力阶差（LVOTG），可分为梗阻性、非梗阻性、隐匿性三类。
梗阻性：安静时LVOTG≥30mmHg。
非梗阻性：安静时LVOTG正常，负荷运动时LVOTG＜30mmHg。
隐匿性：安静时LVOTG正常，负荷运动时LVOTG≥30mmHg。
根据肥厚部位分类
可分为心尖肥厚、右心室肥厚和孤立性乳头肌肥厚的肥厚型心肌病。
根据家族史和遗传性规律分类
家族性肥厚型心肌病：发病呈家族聚集，占60%～70%，多为常染色体显性遗传。
散发性肥厚型心肌病：无家族性聚集的肥厚型心肌病。
发病情况
患病率
我国2001年10月至2002年2月在全国9省市（区）调查结果显示，总体人群患病率为0.16%，男性患病率（0.22%）高于女性（0.10%），以此估计我国肥厚型心肌病患者超过100万。
欧美国家普通成人患病率约为0.20%，男性患病率约为女性3倍。
发病率
美国（1989年）和日本（2002年）研究结果显示，成人肥厚型心肌病发病率分别为2.50/10万人年和4.14/10万人年。
病因
致病原因
本病是一种常染色体显性遗传性心脏病，在青少年和成人肥厚型心肌病中，40%～60%是由编码心肌肌小节蛋白的基因突变引起。
5%～10%是由其他基因突变或非遗传疾病引起，包括先天性代谢性疾病（如糖原贮积病、肉碱代谢疾病、溶酶体贮积病），神经肌肉疾病（如Friedreich共济失调），线粒体疾病，崎形综合征，系统性淀粉样变等。
另外还有25%～30病因不明。
发病机制
本病发病机制尚不明确。
由于基因突变导致肌纤维收缩功能受损，从而代偿性的出现心肌肥厚和舒张功能障碍。
基因突变可使心肌Ca2+动力异常，进而心肌细胞内Ca2+浓度增高，最终可能导致心肌肥厚和心肌细胞紊乱。
症状
主要症状
劳力性呼吸困难
是最常见的症状，有症状患者中90％以上有此表现。夜间阵发性呼吸困难较少见。
胸痛
1/3的患者可有劳力性胸痛，部分患者可出现休息时、餐后持续性胸痛。
心悸
发生率为22.5%，可能与心功能减退和心律失常有关。
晕厥或先兆晕厥
15%～25%的患者至少发生过一次晕厥。先兆晕厥常于运动时出现。
心源性猝死
多为室性心动过速（持续性或非持续性）、心室颤动、房室传导阻滞引起。
其他症状
左心室扩张
约10%的患者发生左心室扩张，出现胸闷、心悸、气短、呼吸困难等症状。
并发症
心房颤动
大多数无明显症状，有症状者最常见的是心悸，还可能出现胸痛、呼吸困难、肢体软弱无力、头晕、黑矇（突然眼前发黑）等。
心力衰竭
表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、皮肤黏膜青紫色等。
血栓栓塞
表现为现少尿、呼吸困难、昏迷、晕厥、腹痛、腹泻等。
就医
就诊建议
肥厚型心肌病于心血管内科就诊。
活动后出现呼吸困难、胸痛、心悸等症状，建议及时就诊。
复诊者遵医嘱按时就医。
就诊准备
挂号
门诊就医前需要去医院现场挂号，或通过官方渠道（如医院官网、官方App、114平台等）挂号。
急诊就医可直接挂号就诊。院前急救入院者一般无需提前挂号，诊疗过程中补号即可。
资料准备
准备好就诊卡、社保卡（医保卡）等就诊资料。
携带之前的就医资料，病历本、超声心动图报告单。
如果正在服药，可以准备一份药物清单。
医生可能会问哪些问题
症状一般什么时候出现？
有没有做过检查？检查结果是什么？
有没有其他病史、服药史、治疗史，家族里有无类似情况？
你可以咨询医生的问题
需要进行什么检查？
如何治疗？
可以治愈吗？
会遗传吗？
日常需要注意什么？
诊断
诊断依据
病史
有肥厚型心肌病家族史。
有心力衰竭、心脏移植以及植入式心脏转复除颤起搏器治疗史。
临床表现
症状
活动时/后出现呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥等，部分患者无症状。
体征
肥厚型梗阻性心肌病患者胸骨左缘第3～4肋间可闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音，不向颈部传导，左心室流出道梗阻加重可使心脏杂音增强，如强心药、患者从蹲坐位等姿势变为站立位时、含服硝酸甘油等。
患者心脏一般不大，终末期表现为左心或全心明显增大，伴左心衰竭时两肺可闻及细湿啰音，伴右心衰竭时可有下肢凹陷性水肿。
心电图
主要表现为QRS波左心室高电压、T波倒置和异常Q波。
注意事项
检查前避免剧烈运动、情绪激动，去除身上的电子产品等。
检查时暴露前胸、双侧手腕和脚腕的皮肤，按照医生要求摆好体位，保持均匀呼吸，避免乱动。
影像学检查
超声心动图
可显示心脏的结构和运动状态，是临床最主要的诊断手段。
心室不对称肥厚而无心室腔增大为其特征。舒张期室间隔厚度达15毫米及以上为诊断阈值。
负荷情况下，可以识别隐匿性的梗阻。
注意事项
检查前按照医生要求暴露胸部。
检查时会在检查部位皮肤涂抹耦合剂。
检查时按照医生要求保持体位，避免乱动。
检查后可将耦合剂用纸巾擦除。
心脏核磁共振成像
检查心脏的结构和功能。
可以明确病因或排除其他疾病。
注意事项
检查前应去除含有金属材质的物品，以及电子产品、磁卡等。
如体内装有钢板、植入式起搏器等医疗器械，应提前告知医生。
X线胸片
能显示出心脏大血管的大小、形态、位置和轮廓。
普通胸部X线心影大小可以正常或左心室增大。
注意事项：检查前去除检查部位的饰品或金属物品，如项链等，脱去带金属材质的衣物。
运动负荷试验
通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法。可以同时评估运动耐量，心肺功能。
常用运动平板试验，一般于餐前或餐后2小时以上施行。
心内导管检查
心导管检查可显示左心室舒张末期压力增高。有左心室流出道狭窄者在心室腔与流出道之间存在收缩期压力阶差，心室造影显示左心室变形。
分级
纽约心脏病协会（NYHA）依据患者生活能力状况，将心脏病患者心功能分为4级。
I级：一般体力活动不受限制。
II级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。
III级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。
Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
鉴别诊断
运动员心脏改变
长期锻炼可以使心脏发生适应性心肌肥厚改变，表现为对称性左心室肥厚。无心肌病家族史，基因检测阴性。停止运动3个月后心脏可以缩小，心肌肥厚可以减轻。
高血压性心脏病
长期高血压可导致心肌肥厚，表现为血压升高，呼吸困难、咳嗽、咳痰。通过超声心动图和血压检查可鉴别。
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄可出现呼吸困难、心绞痛和晕厥。通过超声心动图检查可鉴别。
治疗
治疗目的包括缓解临床症状，改善心脏功能，延缓疾病进展，减少死亡。
一般治疗
避免劳累、激动、突然用力。
应避免剧烈运动、刺激性的娱乐活动和高强度的体力活动。
避免使用增强心肌收缩力和减轻心脏负荷的药物，如：洋地黄类、β受体激动剂、大剂量利尿剂、动脉及静脉血管扩张剂（硝酸酯类）。
药物治疗
左心室流出道梗阻治疗
β受体阻滞剂
可以使心肌收缩力减弱，减少左心室流出道梗阻，减少心肌耗氧，同时可以减慢心率，改善心室舒张期充盈，从而改善症状。
常用药物有美托洛尔、比索洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔和索他洛尔等。
新生儿和儿童肥厚型梗阻性心肌病患者也可以使用。
非二氢吡啶类钙离子通道阻断剂
既可减轻左心室流出道梗阻，又可改善心室舒张期充盈和局部心肌血流。
常用药物有维拉帕米、地尔硫䓬。维拉帕米也可以用于儿童和青少年肥厚型梗阻性心肌病患者。
丙吡胺
为抗心律失常药物，有较强负性肌力作用，可抑制心肌收缩力，减慢射血速率，减轻二尖瓣反流，减少左心室流出道梗阻。
丙吡胺不推荐用于儿童肥厚型梗阻性心肌病。
不良反应包括眼干、口干、排尿延迟、尿潴留、便秘等。
合并心力衰竭治疗
NYHA心功能II～Ⅳ级且射血分数（LVEF）≥50%的患者，若静息和刺激时均无左心室流出道梗阻，应考虑β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫䓬治疗，以改善心衰症状。
NYHA心功能II～IV且LVEF≥50%的患者，若静息和刺激时均无左心室流出道梗阻，应考虑低剂量利尿剂治疗，以改善心衰症状。
对于无左心室流出道梗阻且LVEF<50%的患者，可应用β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗。
若ACEI不耐受，可用血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）治疗。
小剂量襻利尿剂或噻嗪类利尿剂。应用于有症状（如呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥等）或伴液体潴留的肥厚型梗阻性心肌病患者，以改善呼吸困难症状。
合并房颤治疗
永久性或持续性房颤患者，建议使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类药物，控制心率，并且口服维生素K拮抗剂华法林，预防血栓栓塞。
近期房颤发作患者，可使用胺碘酮维持窦性心律。
手术治疗
经皮室间隔心肌消融术
适应证
经过严格药物治疗3个月、基础心率控制在60次/分钟左右、静息或轻度活动后仍出现严重呼吸困难或胸痛症，既往药物治疗效果不佳或有严重不良反应、心功能不全（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级）患者。
经胸超声心动图和多普勒检查，静息状态下LVOTG≥50mmHg，或激发后LVOTG≥70mmHg。
室间隔厚度≥15毫米。
术后并发症
束支传导阻滞，发生率为50%，以右束支为主。
高度或Ⅲ度房室传导阻滞，发生率为2%～10%。
心肌梗死。
死亡，治疗相关死亡率为1.2%～4.0%。
室间隔心肌切除术
适应证
药物治疗效果不佳，仍存在呼吸困难或胸痛（NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级）或其他症状（如晕厥、先兆晕厥）；静息或运动激发后，LVOTG≥50mmHg。
对于部分症状较轻（NYHA心功能Ⅰ级），LVOTG≥50mmHg，但是出现中重度二尖瓣关闭不全、心房颤动或左心房明显增大等情况。
术后并发症
心肌切除术出现完全性束支传导阻滞的风险约为2%，其他的并发症还包括室间隔穿孔、心室破裂和主动脉瓣反流。
植入永久起搏器
安装起搏器后左心室流出道梗阻减轻，症状改善。适用于以下情况。
存在起搏器植入指征，部分静息或刺激时LVOTG≥50mmHg、窦性心律且药物治疗无效的患者，不合适进行经皮室间隔心肌消融术或外科室间隔切除术，或术后发生心脏传导阻滞风险较高者，可植入永久起搏器。
另外当存在房性心律失常药物控制心室率不满意时，可考虑行房室结消融加永久起搏器植入治疗。
预后
治愈情况
经过积极治疗，大多数患者症状轻微，日常生活可能无明显障碍，寿命与正常人无区别；而出现明显症状，或发生心力衰竭、猝死等严重并发症者，预后较差。
危害性
少数患者进展为心力衰竭，另有少部分出现心房颤动和栓塞。
目前文献报道成人肥厚型心肌病患者年死亡率约为1%～2%。年轻人死因主要是心源性猝死，而老年人死因主要是卒中和心力衰竭。
日常
日常管理
生活管理
保证睡眠充足，避免熬夜。
避免劳累。
戒烟，避免被动吸烟。
适量运动，可选择打太极拳等。或按照医生要求选择运动时间和运动项目。
运动时注意安全，避免过度运动。
饮食管理
避免暴饮暴食，可少食多餐，食物应软烂易消化。
每日食盐控制在2～3克，严禁熏酱、卤制、腌制食物的摄入。
避免食用高糖食物，如含糖饮料、点心、过甜的水果等。
避免食用富含胆固醇的肥肉、动物内脏、鱼籽、鱿鱼、墨鱼、蛋黄等。
适量增加蛋白质、不饱和脂肪、维生素、矿物质、膳食纤维，可选择鱼禽肉、豆制品、脱脂奶类、蛋清、新鲜水果（含糖量低的水果为宜）、新鲜蔬菜、坚果类。
减少精米、精面，可选择玉米、小米、白薯、山药等替代主食。
严格控制液体量，成人每日为1000～1500毫升，包括饮食摄入量和输液量。
戒酒。
情绪管理
避免紧张、焦虑、愤怒、抑郁等不良情绪。
可通过听轻音乐、与亲友聊天、读书、看剧情舒缓的影视剧等方式缓解压力。
严重时可到正规心理咨询机构进行咨询和治疗。
安全管理
如发生头晕等不适，应立即蹲下、坐下或躺下，避免摔倒。
如行动不便，应选择拐杖、助行器、轮椅等进行活动，或由家人搀扶、推行。
随诊复查
对病情稳定者，建议每12～24个月进行一次检查，包括12导联心电图、经胸超声心动图检查、48小时动态心动图检测；每2～3年进行一次运动负荷检查；每5年进行一次心脏核磁共振成像检查。
窦性心律、左心房内径≥45毫米者，建议每6～12个月进行一次48小时动态心动图检测。
病情进展的患者，可及时进行12导联心电图、经胸超声心动图检查，每年进行一次运动负荷检查；每2～3年进行一次运动负荷检查；每5年进行一次心脏核磁共振成像检查。
预防
本病多为遗传性疾病，无有效预防措施。有家族史者，及时做相关检查，必要时做基因检测，以便早期发现和干预。
参考文献
[1]
宋雷，邹玉宝，汪道文，等. 中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2017，45(12)：1015-1032.
[2]
中国医师协会心力衰竭专业委员会. 中国肥厚型心肌病管理指南[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志，2017(02)：65-86.
[3]
乔铅，郝应禄，李燕萍. 肥厚型心肌病的治疗方法现状与进展[J]. 临床荟萃，2017，32(12):1100-1104.
[4]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[5]
高润霖. 中华医学百科全书:心血管病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2017.
[6]
Barsheshet A, Brenyo A, et al. Genetics of sudden cardiac death. Current Cardiology Reports, 2011, 13(5): 364–76.
[7]
Borgeat K, Connolly DJ, et al. Cardiac biomarkers in cats. Journal of Veterinary Cardiology, 2015, 17 Suppl 1: S74-86.
[8]
Cheng Y, Regnier M. Cardiac troponin structure-function and the influence of hypertrophic cardiomyopathy associated mutations on modulation of contractility. Archives of Biochemistry and Biophysics, 2016, 601: 11–21.
[9]
Cirino AL, Ho C. GeneReviews. University of Washington, Seattle, 2014.
[10]
Gersh BJ, Maron BJ, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2011, 142(6): 1303–38.
[11]
Heldman AW, Wu KC, et al. Myectomy or alcohol septal ablation surgery and percutaneous intervention go another round. Journal of the American College of Cardiology, 2007, 49(3): 358–60.
[12]
Ommen Steve R, Mital Seema, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation, 2020, 142(25): e558–e631.
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