房室结折返性心动过速_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
房室结折返性心动过速（AVNRT），又称房室交界区折返性心动过速（AVJRT）可分为慢-快型、快-慢型两种AVNRT。小儿以5～6岁多见，成人常发于40岁以前，中青年多见。患者可表现心悸、烦躁、紧张、乏力、心绞痛、心功能不全、晕厥甚至休克等。
病因
房室结折返性心动过速（AVNRT）可见于任何年龄，自数月的婴儿至成人、老人，小儿以5～6岁多见，成人常发于40岁以前，中青年多见，男女发病率相似。多见于无器质性心脏病患者，也可以是药物或病变所致。
症状
患者可表现心悸、烦躁、紧张、乏力、心绞痛、心功能不全、晕厥甚至休克等。晕厥是由于心室率过快降低了心排血量和脑循环血量；或合并有病态窦房结综合征，当心动过速终止时，由于超速抑制使窦房结功能受到抑制，在恢复窦性心律前出现长间歇所致。
AVNRT发作时由于频率太快和舒张期过短，导致左心室舒张末期容量及每搏量明显减少。如果患者心功能正常，可维持心排血量及射血分数在正常范围。如有器质性心脏病或心动过速频率过快、持续时间过长时，则可明显降低射血分数，导致血流动力学明显障碍。
见到突发突止的窄QRS心动过速需考虑本病的可能性，若发生在中年，偏胖女性则可能性更大。
检查
1.心电图检查
AVNRT有两种不同的临床心电图类型：
（1）慢-快型AVNRT的心电图特点 慢-快型AVNRT又称典型AVNRT，成年人最常见，约占AVNRT的90%，系慢径路前传，快径路逆传。①突然发作，突然终止。②P波呈逆行性：心动过速时，心房与心室几乎同时激动。多数患者因P波埋在QRS波群中而见不到，约30%的患者Ｐ波紧随QRS波之后（R后P），R-P间期/P-R间期1导联QRS波终末部有小r波，实为P波的一部分。③QRS波形正常：频率为140～220次/分钟，发作时大多为150～160次/分钟，多在200次/分钟以下，节律规则。④诱发心动过速发作起始的房性期前收缩是经慢径路下传，所以AVNRT的第1个心搏的P-R间期延长，即显示有双径路特征。⑤适时的房性期前收缩电刺激可诱发及终止AVNRT发作，窦性期前收缩、交接区性期前收缩、室性期前收缩也可诱发（少数情况下）。⑥颈动脉窦按压刺激迷走神经方法：可使部分患者终止发作；或仅使心动过速频率有所减慢。⑦伴有房室或室房传导阻滞而使心房心室频率不一致者罕见。
（2）快-慢型AVNRT的心电图特点 快-慢型AVNRT又称非典型AVNRT或罕见型AVNRT。特点是快径路前传、慢径路逆传，即慢径路不应期反而比快径路更长。心房逆传激动顺序与典型的AVNRT不同，心房最早激动处常在冠状静脉窦口。很少见。发作持续时间较长，多见于儿童。多为病理性或由药物所致。①P波：由于激动沿慢径路逆传速度慢，所以逆行P波在前一心动周期的T波之后，下一个QRS波之前。体表心电图容易辨认。P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置或呈双相，在aVR、V₁导联直立。②P-R间期短而固定：R-P间期长P-R1/2R-R。③QRS波多呈室上性：少数伴束支传导阻滞，QRS波也可呈宽大畸形。R-R间期规则，心律绝对整齐。心率为100～150次/分钟。④诱发快-慢型AVNRT的期前收缩无P-R间期延长。⑤可由房性期前收缩诱发，轻度增快的心率亦可诱发。可见到快-慢型AVNRT开始继发于窦性心动过速之后，常常是窦性心率逐渐变快。然后发生AVNRT。其频率快至多少才能发生AVNRT。AVNRT的结束可以是P或R波结尾。⑥心动过速不易自然终止：药物效果差，食管左心房调搏较难诱发成功，程序电刺激不易显示双径路（双通道）特征。
（3）房室结折返性心动过速的特殊类型 ①房室结折返性心动过速伴下端共同径路2∶1传导阻滞：有人发现希氏束以上发生2∶1房室传导阻滞时，房室结折返性心动过速仍可继续存在，表明下端共同径路位于希氏束的近端。有报道5例AVNRT伴2∶1房室传导阻滞，其体表心电图只见到位于R-R之间的倒置P波。②房室结折返性心动过速伴二度Ⅰ型结房逆向传导阻滞：AVNRT可伴前向及逆向阻滞而不中止心动过速，前者的发生率在电生理检查中约为15%。而逆向阻滞者罕见，多为二度Ⅰ型及2∶1逆传阻滞，且无治愈者。③房室结折返性心动过速伴频率依赖性交替性束支传导阻滞。④房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速并存：当患者有预激综合征的旁道与房室结内双径路合并存在时，用食管心房调搏即能分别诱发出AVNRT和AVRT。能在调搏中互相转变。当激动在折返环路中发生“碰撞”，即可产生拖带现象。
2.电生理检查特点
（1）慢-快型房室结折返性心动过速的电生理检查特点 ①可被房性期前收缩、心房期前刺激及心室期前刺激所诱发，或在心房调搏刺激[心房程控期前刺激（S2）或短阵猝发性刺激（S2）]时使房室结传导延缓（A-H间期延长）而引起的文氏周期而诱发。②对心房期前刺激或心房调搏刺激有房室结双径路传导曲线反应表现为传导曲线中断，即A2-H2间期延长“跳跃”（猛增值≥50ms）。S2-R间期跃增≥60ms，RPE≤70ms。③心动过速的诱发及终止有赖于从慢径路下传伴以临界性A-H延长（临界频率范围内）及房室结内传导。④心动过速时逆传心房激动呈从足至头向顺序：房室交接区A波领先（VA间期值从-42～+70ms）。⑤心动过速时逆传P波重叠于QRS波内，QRS波的终末部变形。心动过速时的V波（心室波）常与逆行性Ae波重叠伴R-P-（V-Ae）间期延长。⑥希氏束、心室不参与折返环，心房是否参与折返环尚有争议。⑦刺激迷走神经的动作使心动过速频率减慢，然后终止心动过速。
（2）快-慢型房室结折返性心动过速的电生理检查特点 ①可被心房期刺激及心室期前刺激诱发，或在心室调搏刺激时发生VA逆传文氏周期而诱发②有逆传的房室结双径路传导曲线。③心动过速的诱发有赖于从慢径路逆传伴以临界性HA延长。④心动过速时逆传心房激动呈从足至头向顺序，冠状静脉窦口A波领先，提示慢径路为逆传支。⑤长R-P间期，即R-P>P-R。⑥希氏束、心室不参与折返环，心房是否参与折返环尚有争议。⑦刺激迷走神经的动作使心动过速频率减慢，然后突然终止心动过速，阻断慢径路逆传。
诊断
本症的确诊有赖于心内电生理检查。主要表现为心房起搏和心房程序刺激时出现AH间期跳跃和以希氏束逆传为中心型的心动过速，希氏束不应期时的心室期前刺激不能提前激动心房。见到突发突止的窄QRS心动过速需考虑本病的可能性，若发生在中年，偏胖女性则可能性更大。心电图上多数见不到P波，或在下壁导联见到假Q或假S波，或在V₁导联见到假r波，对诊断很有帮助。若心动过速是在房性期前收缩以后出现，则强力支持本症的诊断。
治疗
1.慢性患者治疗期间，药物治疗可能通过直接作用于折返环，或通过抑制触发因素，药物治疗的适应证包括发作频繁、影响正常生活或症状严重而又不愿或不能接受导管射频消融治疗的患者。对于偶发、发作短暂、或者症状轻的患者可不必用药治疗，或者在心动过速发作需要时给予药物治疗。导管射频消融治疗可根治，对于反复发作、有症状的患者应作为首选治疗。
2.药物对折返的抑制作用，可因交感神经兴奋而被抵消，在体力活动、焦虑时，药物的作用几近消失。因此在日常生活和工作中避免精神紧张或过度疲劳，做到生活规律、起居有常、精神乐观、情绪稳定均可减少本病的复发。
3.忌食辛辣、刺激食物；戒烟酒、咖啡；食宜清淡。
危害
房室结折返性心动过速可能会引心绞痛、心力衰竭、休克等并发症，甚至引起猝死。