跖腱膜炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
跖腱膜是足底的深筋膜，其主体起自跟骨结节向远端行至各足趾的近节趾骨，由纵行的纤维组成，可保护足底的肌肉、肌腱、血管、神经和关节，并提供足底某些内在肌的附着点，同时帮助维持足纵弓。跖腱膜炎主要表现为足底跟部的疼痛，其好发于中年人群，患者年龄多为40～60岁，且大多数人体重超重。跖腱膜炎通常发生在跟骨内侧结节处，为伴有跖腱膜退变和轻微撕裂的牵张性骨膜炎。其次可能同时累及邻近结构，如足跟内侧神经及支配小趾展肌的神经。偶尔会出现原发性小趾展肌神经及足跟内侧神经感觉支的卡压。部分跖腱膜炎患者伴有跟骨骨赘，但目前尚无法确定跟骨下骨赘和跖筋膜炎中跟骨下疼痛的关系，因为骨赘位于趾短屈肌的起点而不是跖腱膜处，且跟骨下骨赘患者中仅有39%有跟骨下疼痛的病史，表明骨赘与疼痛间仅仅有微弱关联。
病因
跖腱膜炎常见于运动量较大者或者身体负荷过重者，此类人群在步态推进期其跖腱膜承受的牵张应力增大，故容易发生劳损。许多跖腱膜炎患者存在由跖腱膜和跟腱挛缩造成的背伸受限。由于跟腱紧张而导致的背伸减少增加足的旋前，继而增加跖腱膜的负荷，致使在正常运动水平也出现过度使用的症状。高弓足和扁平足均有易患跖腱膜炎的生物力学指征。在有发展成扁平足畸形倾向的柔软足中，在步态推进期，绞盘机制增加了维持足弓稳定的应力，导致跖腱膜的跟骨起点处受到牵张。而高弓足在步态周期中足跟着地期由于后足外翻不足造成吸收冲击的能力下降，致使足跟部应力过高。足底结构一旦发生炎性变，它们会在患者夜间睡眠时处于紧张状态，而使足、踝处于跖屈位置。当患者起床后开始以足踝中立及背伸位行走时，挛缩组织因被拉长而产生疼痛。尽管对跖腱膜炎的确切成因目前尚无统一意见，但活动受限及足部外形改变是肯定的致病因素。
症状
足跟疼痛为主要症状。多为单侧发病，但也有多达15%～25%的患者双侧发病。患者一般有逐渐起病的疼痛，而无急性创伤史。疼痛多发生于足跟的足底内侧面，不伴有远端放射痛及感觉异常。有近侧或远侧放射痛、麻木或感觉异常提示有神经卡压或腰椎管狭窄。晨起时疼痛尤其剧烈，但是当患者开始行走及牵伸足底结构后，疼痛常常减轻。典型病例其疼痛随日间活动的增多而加重。也有患者主诉在久坐后站起时突然出现疼痛。对于重症患者，会出现“防痛步态”，患者会说每走一步都有疼痛。跖腱膜的急性撕裂见于创伤或多次注射类固醇药物后，通常表现为足底痛性弹响或断裂声后，出现急性发作或加重的疼痛、肿胀、压痛。对于足跟内侧压痛的患者，其支配小趾展肌的神经遭受压迫，被证明是诱发疼痛的原因之一，压痛点位于外展肌起点远侧而非足跟跖侧。
检查
应于站立和行走状态下对患者进行检查。过度活动、柔韧性扁平足的患者会有过度旋前，增加绞盘机制的力度，使沿跖腱膜的应力增加。僵硬性高弓足患者由于足部僵硬而没有能力分散冲击力。识别这些足部形态对制订恰当的治疗方案很重要。足部特殊检查显示沿跟骨内结节有剧烈压痛。压痛可能位于跖腱膜中央束的起点，如果累及支配小趾展肌的神经，压痛可能更深。对皮下组织内的跟内侧神经进行触诊和叩诊，诱发感觉异常提示神经卡压。于外展肌起点的远端压迫足底外侧神经的第一分支，该处神经穿过肌肉及筋膜的深部，压痛也可能提示存在神经卡压。这种压痛与跟骨内侧结节的压痛截然不同。触诊跖腱膜可以明确疼痛是仅限于起点还是贯穿全程。有时可触及小结节，提示有跖腱膜纤维瘤。足跟底部脂肪垫萎缩表现为跟骨下方直接的压痛。在慢性病例，压迫跟骨体后下部的内外侧时，如产生显著疼痛，提示有跟骨骨膜炎或跟骨应力性骨折。
站立负重位跟骨X线平片可用于帮助判断足弓情况以及是否存在跟骨骨赘。MRI检查有助于将显著的解剖学异常与体格检查及病史相结合而做出诊断。但需要考虑上述这些检查的性价比。
诊断
根据患者的病史及典型的跟痛症状即可做出诊断。X线可用于判断足弓情况及跟骨骨赘存在情况，但跖腱膜炎和跟骨骨赘之间尚无确切对应关系。
治疗
1.保守治疗
就大多数患者而言，跖腱膜炎是一种自限性疾病，经非手术治疗后通常预后良好。非常有必要告知患者，95%的病例经过至多1年的非手术治疗，可以达到症状的完全缓解。因而对于初次就诊的跖筋膜炎，最初应行6个月至1年的非手术治疗。保守治疗的内容包括：牵拉跟腱及跖腱膜，每天2～3次，尤其在运动前；减少过度使用，减轻体重；使用夜间支具维持踝关节于背伸位；穿类似于慢跑鞋或软橡胶底鞋之类衬垫良好的鞋；使用非甾体类抗炎药物；使用软质足跟垫或足跟杯、足弓支撑垫或特制支具；理疗（超声透入疗法或离子透入疗法），胶带固定。此外，冲击波被证明是一种安全有效的治疗方法，有助于刺激跟骨跖腱膜起点的愈合反应。尽可能少注射类固醇激素，一定不要注射到皮下脂肪内，否则可增加跖腱膜断裂及足底脂肪垫萎缩的发生率。
2.手术治疗
慢性跖腱膜炎的手术治疗尚有争议。术前必须明确非手术治疗失败的原因。当依从性好的患者经适当的保守治疗无效，并排除伴有血清反应阴性关节炎、应力性骨折、腰椎管狭窄等其他疾病时，可考虑行手术治疗。手术方法包括跖腱膜切开、神经减压、跟骨骨赘切除、内镜下跖腱膜切开或联合开展上述手术。
预防
主要的预防措施为避免过度使用、减轻体重、穿有良好足跟衬垫及足弓支撑的鞋子等。