重症急性胰腺炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
重症急性胰腺炎是伴有全身及局部并发症的急性胰腺炎，属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10%~20%。20世纪80年代，多数病例死于疾病早期，直至近10年来，随着SAP外科治疗的进展，治愈率有所提高，但总体死亡率仍高达17%左右。70%~80%的重症急性胰腺炎是由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的。
病因
1.胆道结石
研究表明，以往所谓的特发性急性胰腺炎（IDP）中有70%是由胆道微小结石引起的，这种微小结石的成分主要是胆红素颗粒，其形成与肝硬化、胆汁淤积、溶血、酗酒、老龄等因素有关。
2.肝胰壶腹括约肌功能障碍
肝胰壶腹括约肌功能障碍可使壶腹部的压力升高，影响胆汁与胰液的排泄，甚至导致胆汁逆流人胰管，从而引发急性胰腺炎。
3.酗酒或暴饮暴食
因酗酒和暴饮暴食引起重症急性胰腺炎的患者以男性青壮年为主，暴饮暴食和酗酒后，可因大量食糜进入十二指肠、酒精刺激促胰液索和胆囊收缩素释放而使胰液分泌增加，进而引起乳头水肿和肝胰壶腹括约肌痉挛，最终导致重症急性胰腺炎发病。
症状
1.腹痛
腹痛是最常见的临床表现，为中上腹持续性钻痛，向后背部放射，仰卧位时加重，渗出液扩散入腹腔者可致全腹痛。
2.恶心呕吐
呕吐物为胃内容物，重者可混有胆汁甚至血液，呕吐后腹痛不缓解。
3.黄疸
源于胆道感染、胆石症致胆总管梗阻；肿大的胰头或合并胰腺假性囊肿或胰腺脓肿压迫胆总管；合并肝损害等。
4.发热
大多数为中度以上发热，一般持续3~5天，如发热持续不退或逐日升高，则提示为出血坏死性胰腺炎或继发感染。
5.低血压或休克
重症常发生低血压或休克，患者烦躁不安、皮肤苍白湿冷、脉搏细弱、血压下降，极少数可突然发生休克，甚至猝死。
6.呼吸异常
重症急性胰腺炎的早期可有呼吸加快，但无明显痛苦，胸部体征不多，易被忽视。如治疗不及时，可发展为急性呼吸窘迫综合征。
7.意识改变
重症急性胰腺炎可并发胰性脑病，表现为反应迟钝、谵妄，甚至昏迷。
8.消化道出血
重症急性胰腺炎可并发呕血或便血。上消化道出血多由于急性胃黏膜病变或胃黏膜下多发性脓肿所致；下消化道出血多为胰腺坏死穿透横结肠所致。
9.腹腔积液
合并腹腔积液者几乎全为重症急性胰腺炎，腹水呈血性或脓性，腹水中的淀粉酶常升高。
10.皮肤黏膜出血
重症急性胰腺炎患者的血液可呈高凝状态，皮肤黏膜有出血倾向，并常有血栓形成和局部循环障碍，严重者可出现弥散性血管内凝血。
检查
1.白细胞计数
多有白细胞计数升高(10～20)×10⁹／L及中性粒细胞核左移。
2.血、尿淀粉酶
一般急性胰腺炎患者的血、尿淀粉酶均升高，若在升高的基础上又突然明显降低，则提示预后不良。此外，尚有10%的患者在整个病程中血清淀粉酶始终正常。当病情严重程度与淀粉酶升高幅度不成正比时，应给予重视并采取相应处理。
3.血清正铁血红蛋白
当腹腔内有游离血液存在时，血清正铁血红蛋白(?MHA)可呈现阳性，这有助于重症急性胰腺炎的诊断。但应注意的是，坏死性出血性肠炎、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管阻塞时也可以出现MHA阳性，应注意加以鉴别。
4.腹部X线平片
如有十二指肠或小肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻，常提示有腹膜炎及肠麻痹的存在。前者称为警哨肠曲征，后者称为结肠切割征，多与重症急性胰腺炎有关。
5.B超检查
B超检查可发现胰腺明显肿大、边缘模糊、不规则、回声增强、不均匀等异常，胰腺中还可有小片状低回声区或无回声区。
6.CT检查
CT检查是诊断重症急性胰腺炎的重要手段，准确率可达70%~80%，可显示胰腺和胰腺后的图像。重症急性胰腺炎可见肾周围区消失、网膜囊和网膜脂肪变性、密度增厚、胸腔积液、腹水等病变。
诊断
1.有暴饮、暴食、外伤、手术、肾衰竭等诱发因素。
2.原有胆道疾患的患者突然发生持续性上腹部剧痛，并且血象和尿素氮明显升高，血钙低于正常。
3.凡病情危重、有黄疸和休克的急腹症患者或原因不明的急腹症患者，都应做血、尿淀粉酶检查。
4.对诊断不明的可疑病例，除常规进行B超检查外，尚须进一步做诊断性腹腔穿刺检查，如发现腹水为血性，无臭味，镜检主要成分为红细胞，正铁血红蛋白升高，多核细胞增多，涂片无细菌，腹水中的淀粉酶升高，则应考虑为重症急性胰腺炎。
5.病情复杂、诊断不能明确的急腹症患者，经内科治疗处理后病情仍无好转甚至恶化，则应在12~24小时内行急诊手术，通过剖腹探查来明确诊断。
治疗
1.针对病因治疗
对胆源性胰腺炎急性发作期的患者，如果能够对胆道梗阻或胆道感染做出及时判断并及时解除，则可阻断病情的发展；对已缓解的患者，做胆囊切除可以预防复发。高脂血症胰腺炎应用降脂药物和血液净化尽快降低血脂，控制病情的发展。
2.内科治疗
（1）一般治疗
禁食、胃肠减压有助于减轻呕吐和腹胀。腹痛剧烈者可以给予哌替啶镇痛．吗啡可以引起Oddi括约肌收缩．一般禁止使用。
（2）液体复苏及纠正水、电解质酸碱失衡
病程早期，急性重症胰腺炎患者血容量在短期内丢失进入第三间隙，应充分液体复苏，以防治休克．稳定血流动力学，预防多器官组织低灌注损害发生。液体以补充晶体溶液为主，还应给予向蛋白、鲜血或血浆代用品，同时积极补充电解质，注意纠正酸碱失衡。休克者在扩容基础上使用血管活性药物。
（3）充分氧供
急性重症胰腺炎患者容易并发呼吸功能不全，出现肺间质水肿等症状，应早期给予持续正压辅助通气或气管插管呼吸支持。
（4）防治感染
急性重症胰腺炎应常规应用抗生素，以预防胰腺坏死合并感染；抗生素选用应考虑对肠道移位细菌敏感，且对胰腺有较好的渗透作用，以喹诺酮类或亚胺培南为佳，并联合应用对厌氧菌有效的药物如甲硝唑；病程后期应密切注意真菌感染，必要时行经验性抗真菌治疗，并进行血液和体液真菌检查。
（5）减少胰液分泌，抑制胰酶活性
通过药物应用能减少胰液分泌，抑制胰酶活性。常用药物有14肽生长抑素和其类似物奥曲肽，能抑制胰液和胰酶分泌，有抑制胰酶合成的作用。
（6）营养支持
营养支持对急性重症胰腺炎患者尤为重要。
（7）促进肠道功能恢复
早期应用硫酸镁等可以促进胃肠蠕动，降低腹内压，保护胃肠屏障功能，减少细菌和内毒素移位，也促进腹腔渗液的吸收；腹部理疗也能促进胃肠道功能的恢复。
（8）减轻炎症反应
常通过血液滤过和糖皮质激素的应用．清除体内过多的细胞因子和炎症介质可以减轻全身炎症反应．改善心、肺、肾等器官的功能。从而减轻病情严重程度。
3.外科治疗
（1）腹腔灌洗
通过腹腔灌洗可以清除腹腔内的细菌、内毒素、胰酶、炎症因子等，减少这些物质进入血循环后对全身脏器的损害。
（2）手术治疗
胰腺坏死合并感染应在严密监测下行坏死组织清除及引流术；胰腺脓肿可选择手术引流和经皮穿刺引流；胰腺假性囊肿可视情况选择手术治疗、经皮穿刺引流和内镜治疗；胆道梗阻或感染在无条件进行内镜下括约肌切开时，予手术解除梗阻；对诊断未明确，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查。