正中神经损伤_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

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概述

指各种原因导致正中神经受压或受损
手桡侧三指出现感觉异常、活动不利、力量减弱
常见外伤、医源性损伤、压迫等原因
根据损伤情况选择保守治疗或手术治疗

定义
正中神经损伤是指各种原因损伤或压迫正中神经,引起的正中神经支配范围的手指运动、感觉功能异常。
正中神经损伤部位多发生在腕部或前臂,上臂或腋部的损伤较少见。
在前臂下部和腕部正中神经比较浅表,易被锐器损伤。

分类
按照损伤方式分类
开放性损伤:切割伤、机器绞伤、枪弹伤等可致正中神经完全或不完全离断。
闭合性损伤:肱骨下端骨折和(或)肘关节脱位刺伤或移位压迫,导致正中神经损伤。
根据损伤部位分类
高位损伤:骨间前神经起点近端损伤,多由前臂损伤所致。
低位损伤:骨间前神经起点远端损伤,多由腕部损伤所致。

病因
致病原因
外力直接损伤
臂内侧的切割伤、刺伤、钝器损伤、枪弹伤等因素,损伤正中神经返支。[1]如日常生活或工作中发生的玻璃损伤。
牵拉伤大部分由上肢卷入机器所致,损伤正中神经。
手术复位或药物造成的神经损伤。
骨折或脱位
肱骨下端骨折和(或)肘关节脱位刺伤或移位压迫,引起正中神经损伤 [1]
压迫
如腕管综合征,可引起腕管容积减少,压迫正中神经。
常见原因:腕部骨折、腕管内肌腱炎症、腕管内肿物(如肿瘤、脂肪瘤)、用腕力过度。
止血带应用不正确,长期压迫上肢或手腕,导致正中神经损伤。
外伤瘢痕挛缩及Volkmann挛缩也可能导致正中神经损伤。

高危因素
具有下列高危因素者,为本病的高危人群:
机器从业者;
建筑工人;
运动员。

症状
主要症状
根据损伤的部位,正中神经损伤具有不同的临床表现。
感觉障碍
当手腕部及以上部位正中神经受到损伤时,手的桡侧(即拇指侧)三指半(在掌侧,拇、食、中指及环指桡侧半,在背侧,食指、中指远节)会出现感觉障碍,如手部麻木、感觉迟钝。
表现为无实物感,拿东西易掉,容易受到外伤及烫伤等。还可出现疼痛。
活动受限
手功能受到严重影响,对掌无力。腕部神经损伤出现拇外展、对掌功能障碍,前臂损伤还可导致拇、食指屈曲受限。
拇外展、对掌功能受限
拇指不能靠近掌心、不能和其他手指对捏,不能与手掌平面成90°。
如果正中神经完全断伤,拇指掌侧外展困难[2]
多出现于腕部正中神经损伤者。
拇、食指屈曲受限
若正中神经高位受伤(前臂受伤),会出现前臂旋前受限,拇指不能靠近掌心,不能和其他手指对捏,还会出现拇指、食指不能主动屈曲[2]
畸形
伴随骨折可出现上肢肿胀,局部畸形。
早期手部萎缩不明显,1个月后可伴有大鱼际肌(手掌拇指根部的厚实肌肉)萎缩,出现“猿掌”。
营养不良
手部皮肤、指甲营养不良,出现指骨萎缩、指端变得小而尖,皮肤干燥不出汗。

就医
就医科室
骨科
如果手臂、手腕等受伤或受到压迫,出现前臂旋前受限,或手指感觉麻木,活动受限等情况,建议及时到骨科就诊。

就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
受伤后立即就医,进行早期干预。
避免过度活动受伤肢体,防止病情加重。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
手背部是否存在感觉障碍,如指尖感觉消失?具体在哪些部位?
是否出现拇指不能靠近掌心、不能和其他手指对捏等情况?
是否出现拇指和食指、中指不能屈曲的情况?
是否出现前臂旋转活动不利?
上述表现什么时候出现的?具体是什么原因?
病史清单
手臂或手腕是否受过外伤,如牵拉伤、挤压伤、刺伤、切割伤等?
上肢是否发生过骨折?治疗过程如何?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
影像学检查:B超、X线检查(或CT)。
特殊检查:肌电图检查和神经传导速度检测。
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
止痛药:例如去痛片等,帮助缓解疼痛。
营养神经类药物:例如甲钴胺、鼠神经生长因子、维生素B12等,帮助神经恢复。

诊断
诊断依据
病史
有外伤史,如牵拉伤、挤压伤、切割伤等。
上肢骨折或脱位。
临床表现
桡侧三个半手指的感觉异常,如拇指、食指、中指掌侧麻木,感觉迟钝。
活动受限,如手腕、手肘屈伸、旋转受限,伸指、伸腕、前臂旋前、伸肘等功能减弱或缺如。
可出现局部畸形,如“猿手”。
特殊体征
腕关节屈曲试验:腕关节掌屈或背屈至90°,持续1分钟,出现手的桡侧三指有麻痛加重,感觉异常者为阳性,阳性率约70%。
腕管压迫试验:压迫腕管处使正中神经受压1~2分钟,手麻痛感加重并向食、中指放射为阳性。
神经叩击试验:叩击掌侧腕部正中神经,手指出现穿刺痛感为阳性。
两点辨别觉检查:此试验仅供参考。两点辨别觉<6mm者属于正常,7~10mm属尚可,11~15mm属差。
影像学检查
B超
目的:检查正中神经的形态和卡压情况。
意义:可以直观地显示正中神经有无血肿、囊肿压迫等情况,以及神经损伤的大致情况。
X线检查(或CT)
目的:评估正中神经的受损情况,用于明确骨折等合并情况。
意义:X线提示有明显的骨折断端、骨皮质中断,进而确定正中神经的受损严重程度。
肌电图检查
目的:用于正中神经损伤的定性定位诊断,确定卡压部位。
意义:肌肉松弛时肌电图显示有高纤颤电位,出现正锋波,83%的患者都会发生神经传导速度延长。

分级
按照正中神经损伤程度进行功能分级
0级损伤:所有正中神经支配肌肉可以抵抗收缩阻力。
1级损伤:旋前圆肌、腕/指屈肌、拇长屈肌,甚至鱼际肌可抗部分阻力收缩。
2级损伤:前臂旋前存在,但力量弱;正中神经支配腕或指可屈曲,但不能抗重力。
3级损伤:前臂旋前、腕或指屈曲可抗重力和部分阻力收缩;远端肌肉如拇长屈肌,甚至鱼际肌可收缩。
4级损伤:前臂旋前、腕或指屈曲功能缺失,鱼际肌收缩功能缺失(拇短展肌和拇对掌肌);正中神经支配感觉区域(在掌侧,拇、食、中指及环指桡侧半,在背侧,食指、中指远节)无感觉或感觉差。

鉴别诊断
桡神经损伤
相似点:都会导致手部感觉障碍(麻木、手指不能伸直等)。
不同点:桡神经损伤表现为垂腕,拇指及虎口处感觉障碍或者丧失;而正中神经损伤则是拇指、食指、中指及半侧环指感觉障碍,大鱼际萎缩等表现。通过临床表现、肌电图和影像学检查鉴别。
尺神经损伤
相似点:都有指间关节屈曲等症状。
不同点:尺神经损伤拇指不能内收,其他四指不能内收和外展,呈“爪形手”,正中神经损伤拇指不能对掌和外展,呈“猿手”。通过临床表现、肌电图和影像学检查鉴别。

治疗
治疗目的:恢复神经分布区域的感觉,恢复神经支配的肌肉功能。
治疗原则:开放性损伤应争取一期修复断伤神经,闭合性损伤应予短期观察,如无恢复表现则应手术探查[2]
保守治疗
保守治疗适用于闭合性正中神经损伤。
一般治疗
尽快去除导致正中神经压迫的外在因素,如石膏、细带、止血带、配饰品等。
患肢予以休息,避免过度活动,避免冷热刺激。
理疗
通过低频电流, 对麻痹肌进行收缩训练, 提高神经细胞的兴奋性。也可扩张血管, 增强局部血液循环, 及早消除炎症、水肿, 减少神经损害, 促进神经再生。
常见方法:神经电刺激疗法。
辅助支具
如手部矫形器(保护性静态手矫形器、动态拇指对掌矫形器等)。
用于治疗或帮助恢复手部功能的一种辅助器械, 主要用于制动、预防或纠正畸形。
治疗后手部抓握,拿捏等精细动作可大部分完成,拇指活动灵活,协调性较好。
功能锻炼
目的:促进由再生神经纤维传入的感觉冲动, 减少肌萎缩程度,改善手部畸形和感觉异常,恢复手指精细功能。
方法:冷热觉、触觉、辨别觉训练;指间关节全范围被动活动,手指屈曲、手腕屈曲、拇指对掌渐进抗阻肌力训练(如剥豆子、系扣子等)。
动态观察3个月左右,如无恢复表现则应手术探查[3]
药物治疗
营养神经药物
可促进神经的恢复。
常用药物:甲钴胺[5]、鼠神经生长因子、维生素B12
用药注意事项:不宜长期大量服用,谨遵医嘱用药。
靶肌肉注射
目的:在邻近神经损伤部位的肌肉注射药物,以修复受损神经。可以有效延缓肌肉萎缩进程。
方法:靶肌肉内注射碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)。

手术治疗
神经松解术
手术目的:解除神经纤维的直接受压,改善神经血液循环,促进神经功能恢复。
适应证:有腕管综合征及骨间前神经卡压症状者。
禁忌证:神经完全断裂者。
术后注意事项:避免直接压迫手术区域的姿势;适当进行康复运动。
神经修复术
手术目的:修复断裂、坏死、病变的神经组织,快速根除神经系统疾病。
适应证:正中神经开放性损伤、切割伤、枪弹伤、手术误伤及药物伤的患者。
禁忌证:无特殊绝对禁忌,对于观察期未满3个月或观察期内有恢复迹象者建议继续观察。
术后注意事项:正中神经在旋前圆肌肱、尺二头间行走时易引起卡压应予注意。
功能重建
手术目的:恢复对掌和拇指、食指的屈曲功能[4]
适应证:陈旧性正中神经损伤,或神经已经修复但功能恢复不佳者[4]
禁忌证:无绝对禁忌。
手术方法:包括拇对掌功能重建术、拇、食指屈指功能重建术。
术后注意事项:保护患肢的皮肤,避免碰伤或烫伤,防止加重肢体损害。可用三角巾或吊带悬吊患肢,以减轻疼痛;密切关注患处,患肢置于功能位;做好患肢护理[8]

预后
治愈情况
总体预后情况
未治疗
可出现手部麻木、桡侧三个半手指感觉异常及屈曲运动障碍的情况,还可出现运动功能减弱或丧失等情况。
治疗后
大多数轻型患者经保守治疗后,可获得康复。经手术解除压迫因素后,神经功能恢复一般较满意。
多数骨折引起正中神经挤压性损伤,骨折复位后往往能自行恢复。
不同程度损伤预后情况
0级损伤:通常在3~4周内自行恢复。
1级损伤:可自行恢复,恢复时间不尽相同。
2级损伤:恢复不完全,可能会出现手部肿胀、手指异常情况减轻,但不能完全消失。
3级损伤:很少能自行恢复,需手术修复。
4级损伤:需手术修复。

日常
日常管理
生活管理
伤口皮肤条件允许下,即可用热毛巾或温水浸泡热敷(注意热敷温度勿烫伤皮肤)。增加局部血运,减轻组织水肿。
在伤口皮肤条件许可时,可作指体及关节按摩,增加静脉回流,防治关节囊挛缩。
可适当活动手指。如伤手抓握、夹、捏棉花、软泥、软布、握力圈、握力器增加手部的爪持力量;手指分撑橡皮筋(或弹性带)增强手部肌力、耐力、协调性和关节活动度。

病情监测
观察病情变化,急性损伤通常需要6月左右的观察周期。
对于腕管综合征,注意监测手部感觉异常是否加重,手部肌肉有无萎缩无力等。

随诊复查
重要性:定期复查可明确正中神经功能恢复情况。
随诊时间:具体随诊时间需要遵医嘱,如果症状加重也需及时就诊。
复查时需要做的检查项目:超声、X线检查。

预防
避免手臂外伤,日常注意安全,保护手臂。
出现手臂外伤、上肢骨折、脱位,要及早就医检查和治疗。
避免绷带缠绕过紧、过久。
特殊工种,如机器从业者需要做好自身防护,避免受伤。
针对腕管综合征,避免会造成腕管内压力增加的习惯及姿势,积极治疗引起腕管综合征的相关疾病。

参考文献

[1]
刘红喜. 简明创伤骨科治疗学[M]. 长春:吉林科学技术出版社,2019.

[2]
吴肇汉,秦新裕,丁强. 实用外科学[M]. 4版. 北京:人民卫生出版社,2017.

[3]
陈孝平,汪建平,赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京:人民卫生出版社,2018.

[4]
姜全敏,袁秀丽,段莹,等. 正中神经损伤恢复期临床治疗进展[J]. 山西中医,2018,34(01):57-60.

[5]
徐智韬,章闻捷,周盼盼,等. 强制性使用运动疗法对正中神经损伤后功能恢复的影响[J]. 浙江中西医结合杂志,2021,31(11):1031-1034.

[6]
张红星. 实用手外科诊治及显微技术[M]. 天津:天津科学技术出版社,2014.

[7]
Pederson W C. Median nerve injury and repair[J]. The Journal of hand surgery, 2014, 39(6): 1216-1222.

[8]
Isaacs J, Ugwu-Oju O. High median nerve injuries[J]. Hand Clinics, 2016, 32(3): 339-348.

[9]
Roganovic Z. Missile-caused median nerve injuries: results of 81 repairs[J]. Surgical neurology, 2005, 63(5): 410-418.

[10]
姜全敏,袁秀丽,段莹,等.正中神经损伤恢复期临床治疗进展[J].山西中医,2018,34(01):57-58+60.

fengjun

这个人很懒,什么都没留下

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