原发性肝移植肝无功能_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
原发性肝移植肝无功能（PNF）又称移植肝原发性无功能，是移植术后数小时至数日内发生，无明确病因，从潜在可逆性的早期移植肝功能不良至完全确定肝衰竭的过程，是发生在肝移植术后严重威胁患者生命、影响预后和生存率的严重并发症。发病率为5%～10%。
病因
1.供体相关因素
（1）供体肝脏的质量：供体肝脏有基础肝病、病毒感染、脂肪浸润等均可提高发病风险。其中脂肪供体肝脏与发病有密切关系。在肝小叶中心存在大量的较大细胞外脂肪球，在手术等过程中可释放到肝微循环中，引起微循环阻塞，导致广泛性肝细胞坏死等变化，发病率提高。
（2）供体切取肝脏前血流动力学状态：供体肝脏在被切取时若发生低血压和低氧血症可消耗大量三磷酸腺苷（ATP）并损害肝脏线粒体功能，从而影响肝脏质量。供体肝脏者应用大剂量缩血管药物也会导致肝脏血流动力学变化。
（3）供体的质量：由于供体肝脏短缺日益严重，供体选择标准有所放宽，部分有不利因素的“边缘供体”也被运用到临床。如果供体年龄＞60岁，供体体重＞100 kg，重症监护治疗病房（ICU）监护时间过长（＞3d），脑死亡和切取肝脏时间间隔过长均可影响肝脏质量，提高术后发病风险。
2.移植肝的切取与保存及手术相关因素
（1）原位灌注时可发生缺血或缺氧损伤，在手术及冷藏保存过程中可能发生冷、热损伤。冷缺血主要引起肝血窦微循环的内皮细胞选择性损伤，而热缺血主要损伤实质细胞。
（2）缺血再灌注损伤：供体肝脏在长时间缺血后再灌注可产生大量氧自由基，对细胞成分造成氧化杀伤。
（3）手术操作：手术后肝脏血管、胆管狭窄、血栓形成，手术麻醉剂损伤，输血过多均可导致术后肝脏功能不良。
（4）供体肝脏大小：供体肝脏越大所需要的手术处理时间就越长，移植后再灌注时间越长，不利于术后肝功能恢复。
3.受体相关因素
（1）免疫排斥反应：术后受体的免疫排斥反应可直接损伤移植肝，造成移植肝的损伤。
（2）受体术后药物治疗：受体从术前至术后需要服用大量的药物，其中部分药物具有肝毒性。
（3）受体自身因素：受体存在基础疾病如肥胖症、糖尿病、高血压、高脂血症会直接影响供体肝脏的存活；若受体自身有某些原发性疾病，如爆发性肝衰竭、自身免疫性肝炎、恶性肿瘤等，会影响移植肝的功能；肠道细菌产生的大量内毒素入血可造成肝细胞损伤。
症状
1.移植后数小时至数日发生急性肝衰竭，包括肝性脑病、腹水、凝血功能障碍、血流动力学不稳定，胆汁量明显减少或无胆汁，继发低血糖昏迷。
2.多器官功能衰竭，包括肾衰竭和肺部并发症。
检查
尚无单独或联合的检查可以准确预测此病，移植后数小时至数日发生急性肝衰竭、转氨酶急剧升高和多器官衰竭应考虑此病。可通过以下手段评估或预测肝移植术后患者情况。
1.活组织病理学检查。血管重建后立即行肝穿刺活检有助于诊断，其组织病理学特征为炎症细胞浸润、干细胞“气球样”退行性病变和带状坏死。
2.供体、受体状况。通过美国器官共享联合网络（UNOS）分级、受体年龄、手术过程评价，供体年龄＞50岁，供体肝脏活检大泡性脂肪变＞30%，供体重度高钠血症（血Na+＞170 mmol/L），冷缺血时间大于12h。
3.实验室检查，血栓蛋白＞20 FU/ml者，此病发病率高达25%。
4.供体肝脏获取时测定氨基酸、von Wilebrand因子相关抗原、库普弗细胞25F9+、细胞间黏附分子Ⅰ、中性粒细胞CD11b+等可预测移植肝功能。
诊断
由于此病为从早期移植肝功能不良至完全肝衰竭的过程，没有确切的诊断标准，多通过排除法诊断，因此需要加强对患者术后相关指标的检测。
1.UNOS提出的诊断标准可供参考：①术后10d内发生；②谷草转氨酶≥5000 U/L且有凝血酶原时间国际标准比值（INR）≥3.0或酸中毒（pH≤7.3）或乳酸盐浓度超出正常2倍。
2.美国约翰霍普金斯提出初期移植肝功能不良（IPF）的5个诊断标准：①转氨酶升高；②大量补充新鲜冰冻血浆，但INR仍持续升高；③胆汁分泌量减少，稀薄；④血氨升高；⑤彩色多普勒超声发现移植肝血流缓慢。在IPF基础上，若术后3d上述情况仍无改变，则PNF的发生往往无可避免。
治疗
1.再次肝移植
再次肝移植是最确切的治疗方法，但供体紧张、再次手术打击、再次移植效果较差等也影响再次肝移植的开展。再次肝移植的时机应严格把握，一般选择在首次肝移植术后7d内进行，并且应在首次肝移植术后对患者进行严密的监测，避免患者出现多器官衰竭时才进行再次肝移植。
2.移植肝切除术、门静脉-腔静脉转流术
适用于病变早期伴心、肺功能或血流动力学急剧变化者，可稳定心、肺功能，挽救生命。
3.人工肝
作为临时措施稳定病情，为患者再次肝移植争取时间，主要措施有：①新鲜冷冻血浆置换；②连续性血液净化；③分子吸附再循环系统。
4.前列腺素
前列腺素E1和前列环素可扩张血管，阻断炎症介质释放，抑制血小板聚集，增加内脏血流。抑制氧自由基的产生，与环孢素的协同作用可抑制免疫反应。
预后
预后不佳，及时发现、诊断并行再次肝移植可改善预后。
预防
1.术前加强对供体肝脏功能的评价，并根据受体情况对供体肝脏进行取舍。
2.尽量在受体情况稳定时行肝移植术，严格排除PNF发生的不利因素。
3.术后严密监测患者体征、评估移植肝功能。