原发性干燥综合征肾损害_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
原发性干燥综合征肾损害（renal involvement in primary Sj?gren syndrome）指原发性干燥综合征（primary Sj?gren syndrome，pSS）可累及肾脏，以肾小管间质损害为主。治疗以对症为主，关键是纠正酸中毒和低钾血症，同时避免肾结石形成。
病因
原发性干燥综合征的病因至今仍不十分明了，目前研究认为与外来因素及患者本身的遗传因素有关。干燥综合征肾脏受损的病理学表现为肾实质淋巴细胞的浸润或免疫复合物的沉积，间质淋巴细胞的浸润伴小管的萎缩和纤维化最常见。肾小球损害为主者，多数为膜性肾病及局灶节段性肾小球损害，另外尚有膜增生性肾炎及系膜增生性肾炎。
症状
1.肾外改变
（1）局部表现：口干燥症、干燥性角膜炎和其他浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道和阴道黏膜病变，主要表现为腺体分泌减少后干燥、防御功能减弱导致的组织损伤及继发感染等表现。其中猖獗性龋齿和腮腺肿大都是干燥综合征的特征性表现。
（2）系统改变：皮肤主要表现为高球蛋白血症性紫癜样皮疹；关节与肌肉疼痛多见，破坏性关节炎少见，可有肌无力和肌炎。呼吸系统损害表现为肺功能下降，少数发生弥漫性肺问质纤维化。消化系统除可表现为萎缩性胃炎，低胃酸和无胃酸分泌；小肠吸收功能低下，胰腺外分泌功能异常；肝大。神经系统损害以周围感觉或运动神经受累最为多见。
2.肾脏损害表现
原发性干燥综合征肾脏损害以尿浓缩功能减低和肾小管酸中毒（RTA）伴低钾血症最为常见。临床症状不突出，表现多变，常很隐匿，约半数患者有肾损害，绝大多数患者表现为远端肾小管酸中毒，近端肾小管及肾小球的损害相对少见。小管间质损害表现为：肾脏浓缩功能障碍、肾性尿崩症、肾小管酸中毒、低钾血症、肾石和肾钙化，少部分为范可尼综合征。表现为肾小球肾炎患者，以血尿、蛋白尿为主，少数可有肾病综合征。
检查
1. 血常规
半数以上患者有轻度正细胞性贫血，部分患者可伴有白细胞、血小板计数减少。
2. 血生化
低钾血症、高氯血症，血清二氧化碳结合力下降，少部分血清肌酐（SCr）升高。C反应蛋白（CRP）升高，红细胞沉降率（ESR）增快，绝大多数患者有高球蛋白血症，IgG水平显著升高。四分之一患者有II型冷球蛋白血症，包含IgM-k单克隆RF，与Waldenstr?m巨球蛋白血症相似。
3. 免疫学检查
干燥综合征患者体内存在多种自身抗体，其中针对RNA代谢的两种核糖核蛋白抗体:即抗SS-A抗体（针对Ro抗原）和抗SS-B抗体（针对La抗原）具有诊断价值。抗SS-B抗体对干燥综合征的诊断更具特异性。半数以上患者血清ANA、RF阳性，少部分伴有抗线粒体抗体及抗磷脂抗体（APL）或抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。如血清抗dsDNA阳性、补体低下时，干燥综合征可能继发于系统性红斑狼疮。
4. 尿液检查
（1）尿常规：常无明显异常，或仅尿比重降低，尿pH值升高。
（2）尿液酸化功能：尿液呈碱性，pH值＞5.5，尿可滴定酸（TA）和NH4+排泌减少，如尿中有大量HCO3-，表明有近端肾小管损害。
（3）尿浓缩试验：尿渗透压显著降低，部分呈等渗尿，甚至呈低渗尿。
（4）小管功能：半数以上患者尿N-乙酰-b-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、视黄醇结合蛋白（RBP）、溶菌酶及b2微蛋白升高。极少数患者尿糖、尿氨基酸排泄增多（Fanconi综合征）。
（5）尿蛋白定量：72%患者可有蛋白尿，尿蛋白定量多数＜2.0 g/24 h，为小管性蛋白尿。
（6）尿沉渣：镜下血尿发生率低（4%），间质急性炎症期尿中可有白细胞或管型尿。
5. 影像学检查
胸部CT、超声心动图。
6. 其他检查
滤纸试验、角膜染色、唾液腺核素显像、唇腺活检、肾脏组织穿刺活检。
诊断
原发干燥综合征诊断明确，临床有肾损害表现，可以诊断。最好能行肾活检，明确肾损害的病理类型。
治疗
原发性干燥综合征肾损害导致的肾小管酸中毒和低钾血症，以对症治疗为主，关键是纠正酸中毒和低钾血症，可予枸橼酸合剂治疗，同时避免肾结石形成。不宜单独使用碳酸氢钠或氯化钾治疗，以免加重低钾血症或高氯血症。
干燥综合征伴间质性肾炎，除对症治疗外，可根据间质病变的程度决定是否使用免疫抑制剂。轻度间质性肾炎以对症治疗为主；严重间质性肾炎伴急性肾功能衰竭或伴肾血管病变，应采用激素联合细胞毒药物治疗，如环磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤。表现为肾小球病变损害为主的pSS患者，应根据蛋白尿的程度，予以激素及免疫抑制剂治疗。表现为肾病综合征者应联合激素和细胞毒类免疫抑制剂或其他免疫类型免疫抑制剂治疗。
发现肾功能异常轻度者，应及时给予激素治疗。对于慢性肾损伤患者，可使用大黄制剂抑制间质纤维化；有肾性贫血者，可用促红细胞生成素纠正贫血；避免使用加重肾小管间质损害的药物。
预后
原发性干燥综合征肾损害远期预后较好。