心房颤动_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

是一种以快速、无序的心房电活动为特征的室上性心律失常
可出现心慌、胸闷、胸前区疼痛、头晕甚至黑矇等症状；部分患者可无明显不适
病因为风心病、冠心病、心肌病、高血压及甲状腺功能亢进症等
治疗方法有抗心律失常药物、抗凝治疗、电复律及射频消融治疗等

定义
心房颤动简称房颤，是最常见的慢性心律失常之一。
房颤以心房快速且不规则收缩为特点，发作时心房率可达350～600次/分。
房颤的病理生理学基础为心房有序的电活动丧失，心房电节律严重紊乱，最终导致心房发生无序颤动。

流行病学
患病率
目前房颤在我国总体人群中的患病率为0.4％～1.0％， 60岁以上人群为2％～4％，80岁以上人群高达8％～10％。
流行趋势
随着我国老龄化的程度日益加深，房颤的患病率呈上升趋势。
性别分布
男性较女性更易罹患房颤。
男性患病率约为2.15％，而女性则为1.71％。

分型
根据发作特点分型
根据发作特点的不同，美国《心房颤动治疗指南》将心房颤动分为以下类型：
阵发性房颤：阵发性房颤是指房颤持续时间短暂的心房颤动，一般持续时间在7天内，可自行终止，也可经治疗后终止。
持续性房颤：持续性房颤是指房颤持续时间超过7天，经过治疗仍可恢复正常节律的房颤。
长时程持续性房颤：长时程持续性房颤是指房颤持续时间超过一年，但患病者仍希望通过治疗来恢复正常节律。
永久性房颤：永久性房颤与长时程持续性房颤的区别为，永久性房颤不再进行任何治疗，使心房颤动“永久”持续。
非瓣膜性房颤：这类心房颤动是指并非由风湿性瓣膜病、瓣膜置换等瓣膜引起的心房颤动。
EHRA分级
欧洲心律协会2010年制定的EHRA分级，这种分级方法对相关症状进行了更好的归类和描述，便于临床操作。具体分级如下：
EHRA Ⅰ级：没有任何症状。
EHRA Ⅱ级：症状轻微，只表现为心跳轻度加快，一般不伴有其他症状。日常生活、工作、学习等不受影响。
EHRA Ⅲ级：症状较为明显，除心跳加快外，还可出现胸闷、头晕甚至晕厥等。可影响日常生活。
EHRA Ⅳ级：症状严重，需要静卧，不能从事任何体力劳动。生活严重受到影响。
我国常用分型
首诊房颤：即首次确诊的房颤。
阵发性房颤：阵发性房颤是指房颤持续时间短暂的房颤，一般持续时间在7天内，可自行终止，也可经治疗后终止。
持续性房颤：持续性房颤是指房颤持续时间超过7天，一般没有自限性的房颤，经过治疗仍可恢复正常节律的房颤。
长期持续性房颤：是指长时间持续房颤，一般超过1年；但患者仍希望通过治疗来恢复正常节律。
永久性房颤：是指不能通过治疗终止或复发的房颤。

病因
致病因素
房颤最主要的病因为各种类型的心脏疾病，如心肌病、冠心病及瓣膜病等。
其他病因包括甲状腺功能亢进症、肥胖及滥用酒精等。
少部分患者病因未明，称为特发性房颤或孤立性房颤。
心血管疾病
房颤最主要的病因为各种类型的心血管疾病。
心脏瓣膜疾病
风湿性心脏瓣膜病是引起房颤最常见的病因之一。
根据流行病学统计，接近一半的二尖瓣狭窄患者合并房颤。
冠心病
已确诊冠心病的人群较非冠心病人群罹患房颤的概率更高。
冠心病中的急性心肌梗死易诱发房颤。
心肌病
扩张型、肥厚型和限制型心肌病都是引起房颤常见的原因。
其中，扩张型心肌病、肥厚型心肌病较易诱发房颤。
高血压
高血压是房颤常见的原因之一。
高血压持续存在可引起心肌肥厚、左心房增大等，诱发房性电生理紊乱而导致房颤。
预激综合征
根据文献报道，预激综合征可能诱发房颤。
预激综合征诱发房颤的概率随患者年龄增大而上升。
先天性心脏病
部分先天性心脏病也会引起房颤，主要为先天性房间隔缺损。
长期右心房内血液流入左心房，导致左心房内压持续高位，心肌肥厚、心房腔扩大等，最终诱发左心房电生理紊乱，引起房颤。
肺源性心脏病（肺心病）
肺源性心脏病也可能引起房颤，约占房颤全部病因的5%，占比相对较小。
肺源性心脏病引起的房颤常呈间歇性发作。
甲状腺功能异常
甲状腺功能异常尤其甲状腺功能亢进症是房颤的重要病因之一。
约1/5甲状腺功能亢进症患者患有房颤。
酒精
大量饮酒可诱发房颤。
其他
少部分患者病因未明，称为特发性房颤或孤立性房颤。

发病机制
房颤的发病机制至今仍未被阐明，可能与以下因素有关。
心房自律性增高
正常生理情况下，心房搏动受窦房结的调控，心房细胞本身不具有主动性，然而房颤有可能因心房细胞具有自律性而主动发出节律，引起多处心房自主搏动。
多子波学说
该学说认为房颤的维持是因为多子波，即房颤波在心房内传播的过程中可分裂成多个子波。
肺静脉起源
肺静脉的心肌袖或其他部位心肌细胞兴奋性增高，可触发房颤。

症状
可出现心悸、胸闷、乏力、呼吸困难、头晕甚至晕厥等；部分患者还可出现尿量增多等症状；部分患者无明显症状。
症状轻重与发作的类型、心室率的快慢及心脏结构和功能状态等有关。
主要症状（体征）
心慌、胸闷及胸前区疼痛，可能与心房节律混乱，导致血流动力学紊乱，心肌供血不足有关。
疲乏无力，与长期存在的房颤导致心功能不全有关。
头晕、黑矇，与心脏供血不足、神经系统缺血有关，严重时还可出现晕厥。
心律不齐，心率大于脉（搏）率，即临床所说的脉搏短绌。

伴随症状
房颤一般无伴随症状，部分患者可伴随尿量增多的表现。

并发症
如果治疗不及时、不规范，房颤会诱发脑卒中、周围动脉栓塞及心力衰竭等并发症。
脑卒中
症状为突发意识障碍、肢体活动异常、言语不利、口齿不清等。
脑卒中是一种急性脑血管疾病，包括出血性和缺血性脑卒中。而房颤一般引起的为缺血性脑卒中。
房颤引起缺血性脑卒中的原因是栓子堵塞脑部血管，导致脑组织缺血而出现坏死。栓子来自左心房，因心房收缩无力血流淤滞引起。
周围动脉栓塞
症状为肢体突然疼痛难忍，肢体麻木、感觉减退或消失，皮肤温度降低且颜色苍白，动脉搏动减弱或消失，同时有运动功能障碍。
约80%周围动脉栓塞由房颤引起，心脏附壁血栓脱落后，随动脉血流向体循环远端造成动脉栓塞。
心力衰竭
房颤诱发的心力衰竭以急性左心衰较为常见，表现为严重呼吸困难、端坐呼吸、咳大量粉红色泡沫样痰。
房颤长期存在会引起心脏扩大，进而导致瓣膜关闭不全，心室扩大，最后出现心功能不全。

就医
就医科室
心血管内科
出现心慌、心前区疼痛、胸闷、心悸、头晕等症状，建议到心血管内科及时就诊。
体检发现心电图相关异常，建议及时前往心血管内科就诊。
急诊科
突发严重心悸、呼吸困难等情况，建议立即去急诊科就诊。
出现意识丧失、呼吸及心跳停止情况，立即拨打120急救电话并同时对患者进行心肺复苏抢救。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
心房颤动症状轻重与发作的类型、心室率的快慢及心脏结构和功能状态等有关，如近期症状波动加重，需及时就诊。
就医准备清单
症状清单
主要症状是什么？
症状的诱发和缓解因素是什么？
一天中这些症状大概出现几次？持续多久？
病史清单
家族中是否有相关病史？
是否对药物或食物过敏？
是否有其他疾病？
近期在服用哪些药物？
检查清单
专科检查：心电图（包括常规心电图、24小时动态心电图、心电图运动试验等）、超声心动图、冠状动脉造影、心脏磁共振检查
常规检查：血常规
其他检查：甲状腺功能检查、X线检查
用药清单
钠通道阻滞剂：普罗帕酮、奎尼丁、利多卡因
β受体阻滞剂：普萘洛尔、钠多洛尔
钾通道阻滞剂：胺碘酮、决萘达隆
钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫䓬
抗凝药：达比加群、华法林、利伐沙班

诊断
疾病诊断
病史
冠心病、风湿性心脏病、预激综合征及高血压等心血管疾病病史。
甲状腺功能亢进症等内分泌疾病病史。
近期有大量饮酒史。
临床表现
心慌、胸闷、胸痛、头晕甚至呼吸困难等症状对明确诊断有帮助。
心电图检查
心电图是确诊房颤的主要检查之一。因此，无论是否出现症状，当怀疑存在房颤时，都应该进行心电图检查。
如果常规心电图未出现异常表现，可能还需要进行24小时动态心电图监测（Holter）。
心电图表现
正常P波消失，取而代之的是大小不同、形态各异的房颤波（f波），频率可达350～600次/分。
QRS波群节律完全无规律，导致R-R间期绝对不规则。
实验室检查
血常规检查：对判断是否存在细菌性心内膜炎或伴发感染有帮助。
电解质检查：血清钾水平异常可导致心律失常，特别是正在服用地高辛等药物时。因此血清电解质监测对于房颤的确诊有一定的意义。
凝血功能检查：房颤可能引起血流动力学紊乱，进而出现高凝风险。所以通过凝血功能检查可以判断是否有血栓形成的危险。
影像学检查
超声心动图检查
一般使用经食管超声心动图（TOE或TEE）。将超声探头置入食管内，从心脏的后方向前近距离探查其深部结构，从而避免了胸壁、肺气等因素的干扰。图像较为清晰，结果较为可靠。
经食管超声心动图可以清楚地观察心脏结构，进而判断引起房颤的病因。
利用经食管超声心动图还可以对射频消融、左心耳封堵术等治疗的效果进行评估。
咽部及食管有严重炎症、溃疡、占位等病变的患者不能做此项检查。
胸部X线检查
胸部X线检查可明确是否有明显的肺部疾病，以及心脏大小和（或）结构异常。
头部CT和磁共振检查
房颤可引起血流动力学异常，产生高凝的风险，可诱发短暂性脑缺血发作和缺血性脑卒中等神经系统并发症。
头部CT和磁共振检查可以尽早发现神经系统的异常，如血管堵塞、缺血灶等，对于房颤患者的神经系统并发症的监测至关重要。

鉴别诊断
心房扑动
相同点：都可出现心慌、胸闷、头晕，甚至晕厥、呼吸困难等症状。
不同点：心房扑动心电图有特征性锯齿状波，因此可通过心电图鉴别。
心房期前收缩
相同点：都是较为常见的心律失常，都起源于心房。都可出现心慌、胸闷及乏力等症状。
不同点：吸烟、饮用咖啡等可诱发心房期前收缩，而房颤相对心房期前收缩较少受以上因素影响；另外，房颤可出现特征性的房颤波（f波）。因此，可通过病史采集及心电图检查鉴别。
预激综合征
相同点：都可出现心慌、血流动力学异常。
不同点：预激综合征是心房到心室间的异常传导现象，病灶并不在心房。可通过心电图进行鉴别。

治疗
房颤治疗的关键在于长期综合管理，以及对原发疾病的控制与治疗。
主要包括药物治疗、导管射频消融、电复律、植入永久性起搏器，以及手术治疗等方法。
治疗目的是预防血栓栓塞、恢复窦性心律及控制心室率等。
治疗原发疾病
原发疾病的治疗至关重要。只有积极治疗引起房颤的原发疾病或缓解血流动力学异常，才能使房颤转复为窦性心律并长期维持。
心脏瓣膜疾病
人工心脏瓣膜置换或瓣膜成形等手术治疗是心脏瓣膜病的根治方法。
介入治疗主要是对狭窄的瓣膜进行球囊扩张，可以达到扩大瓣膜口面积、减轻瓣膜狭窄、改善血流动力学和临床症状的目的。
冠心病
多数人经过生活方式干预及药物治疗后，病情得到了控制。继续坚持治疗则可长时间保持在相对稳定的状态。
对于病情相对不稳定的患者，保守治疗效果仍不好或者风险很大，可选择介入治疗和（或）手术治疗，同时结合生活方式干预和全面的药物治疗。病情也可以得到相应的控制。
心肌病
扩张型心肌病在早期应积极地进行药物干预治疗，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，以及血管紧张素受体阻滞剂，可减慢心室重构和心肌的进一步损伤，延缓病变发展。
肥厚型心肌病患者要避免剧烈运动。药物治疗包括β受体阻滞剂、钙离子阻滞剂、抗心律失常药、利尿药、扩血管药物。药物治疗无效的左室流出道梗阻严重患者可以选用室间隔切除术。
限制型心肌病可应用的药物有硝酸酯类药、利尿剂、抗心律失常药、抗凝药等。严重的心内膜心肌纤维化可行心内膜剥脱术。
高血压
高血压的治疗包括药物治疗和非药物治疗。
药物治疗建议首选一线长效降压药，如氨氯地平等，可以起到平稳降压的治疗效果。
非药物治疗有改善生活方式，如保持良好的心态、低盐饮食、适当进行体育锻炼、控制体重等。
预激综合征
预激综合征仅有心室预激心电图表现而从未发作心律失常，也无猝死家族史的情况，一般无须特殊治疗。
如合并房室折返性心动过速发作，发作期需进行控制心律的治疗，也可以配合进行射频消融治疗。
如合并房扑或房颤既往史或猝死家族史，需尽早行射频消融治疗。
先天性心脏病
可以进行人工修补手术，修补相关缺损。
肺源性心脏病（肺心病）
肺心病治疗应针对缓解期和急性期分别进行处理。
急性期的治疗包括：控制呼吸道感染，改善呼吸功能，以及缓解心力衰竭等。
对缓解期的患者进行康复治疗及开展家庭病床工作。
甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进的治疗方法有药物、放射碘和手术治疗等。具体采用何种方法应根据病情决定。
酒精
严格戒酒。

房颤的药物治疗
房颤的药物治疗包括药物抗凝、药物复律及药物控制心室率治疗等。
药物抗凝治疗
房颤较为严重的并发症为血栓栓塞，可诱发缺血性脑卒中、四肢动脉栓塞等严重疾病。因此，房颤需要进行全程规范的抗凝治疗。
可遵医嘱使用华法林（目前临床公认疗效最确切）；还可服用新型抗凝药物，如达比加群、利伐沙班及阿哌沙班等预防血栓栓塞。
因为抗凝治疗存在一定的出血风险，因此房颤在进行抗凝治疗前需要进行出血风险评估。现阶段临床较为常用的是HAS-BLED（见下表）出血风险评分系统。评分在3分以上时需要谨慎。

使用上述药物后，如果出现皮肤瘀斑、紫癜，以及牙龈出血等不良反应时，建议尽快就诊。
药物复律治疗
药物复律是指使用药物恢复正常窦性心律的一种治疗。
适应证：不是所有的患者都可以使用此类治疗方法，只有心房内无血栓、房颤确诊时间少于6个月才可进行药物复律治疗。
常用药物：普罗帕酮、胺碘酮等抗心律失常药物，可以使心脏恢复窦性心律。
药物选择：心脏疾病并发房颤的患者首选胺碘酮进行复律治疗；无心脏原发疾病的患者可首选普罗帕酮等进行复律治疗。
药物控制心室率治疗
适应证：不适合药物复律或电复律转复治疗失败的老年患者。
治疗目的：通过药物控制心室率，预防血流动力学异常。
药物选择：包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄类等药物。

电复律治疗
适应证：药物复律无效，又出现了急性心力衰竭、血压下降明显的情况。复律成功后可减轻症状，改善患者的生活质量。
特点：安全、成功率较高，且电复律治疗后血流动力学可以得到明显改善。

射频消融治疗
适应证：药物治疗无效，并且伴有明显心动过速、胸闷等症状时，可使用射频消融治疗。
分类：环肺静脉隔离术、转子消融等。
特点：可以根治房颤。

外科手术治疗
目前较为常用的治疗房颤的手术是迷宫手术。
适应证：如果不能耐受药物治疗，又合并了其他器质性心脏疾病，可以进行外科手术治疗。
禁忌证：原来即存在左心功能不全及肥厚型心肌病。

经皮左心耳封堵术
患者有抗凝治疗的禁忌时，可以通过经皮左心耳封堵术来预防血栓栓塞。
但其临床效果尚需进一步评价。

预后
治愈情况
房颤的治疗效果，与病因、治疗早晚有关。
房颤如果及时治疗，维持窦性心律，可以控制病情发展。
如果不积极接受治疗，易引起脑栓塞、心力衰竭等并发症，甚至会危及生命。

危害性
影响正常生活
房颤引起的症状，会让人感到不适，影响工作、学习、生活的状态。
如果在活动时出现黑矇或晕厥，还可能危及生命。
引起并发症
血栓栓塞
血栓栓塞是房颤最严重的并发症。在房颤持续48小时后，有可能出现血栓。
血栓可能进入全身动脉，若血栓堵塞了脑血管，可能导致脑梗死；血栓进入外周血管会导致周围组织和器管缺血坏死。
心动过速性心肌病
当房颤合并心功能不全和心室率持续增快时，可能会诱发心动过速性心肌病。这种心肌病及时治疗可以恢复正常。

日常
日常生活
饮食调节
饮食原则为低盐低脂饮食。
可以多吃绿色蔬菜、新鲜水果；同时摄入足够量的优质蛋白，少吃含胆固醇高的食物。
饮食有度，不可暴饮暴食。
如果合并糖尿病，还需要控制主食的摄入量。
生活习惯
保证合理的睡眠时间。
避免压力过大，松弛有度。
肥胖人群应进行适当的和有规律的运动，科学减重。正常体重的人群也需定期运动控制体重。
预防感冒，可在上呼吸道感染疾病高发期佩戴口罩出门。
适当锻炼身体、增强体质。
戒烟、戒酒。
调整心情
积极调整不良情绪，保持良好的心态。
特殊事项
监测血压、心率，出现较明显的波动需及时就医。
服药期间需要观察是否有牙龈出血、皮下出血、大便变黑、尿色变红等情况，如发现及时就医。
复诊
遵医嘱定期复诊。
日常如果出现心慌、胸闷、头晕及黑矇等表现时，建议及时就诊。

预防
积极治疗可能会引起房颤的疾病，如高血压、冠心病、风湿性心脏病、甲状腺功能亢进症等。
避免长期大量饮酒。
限制摄入浓茶、浓咖啡、可乐等饮品。
注意劳逸适度，保持平静的心态。

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