硬化剂治疗引起的食管损害_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
食管静脉曲张硬化剂治疗（EVS）临床应用已达50余年。目前认为，EVS是食管静脉曲张破裂出血及食管静脉曲张（EV）治疗的有效方法，而且在许多肝硬化患者能替代外科手术治疗，作为EV及EV伴出血的首选治疗措施。但是，EVS术后常伴有胸骨后疼痛或不适、吞咽困难、发热等症状。内镜及CT检查显示几乎所有患者均出现不同程度的食管糜烂、溃疡等并发症，造成食管损伤。
病因
临床应用硬化剂治疗食管静脉曲张而引起食管溃疡、食管狭窄、食管穿孔、食管血肿等并发症。
症状
硬化剂治疗引起的食管损害常见有：
1.食管溃疡
是食管硬化剂治疗最常见的并发症，是由于局部化学刺激而引起的炎症反应，食管静脉血栓形成及组织坏死造成的食管黏膜损伤。值得注意的是大而深的溃疡，往往与出血、穿孔及食管狭窄有关，应当避免。血管外注射硬化剂剂量过大或反复在同一点注射，往往是形成深大溃疡的主要原因。
2.食管狭窄
食管狭窄是EVS的后期表现，可在几周或几个月后出现。硬化剂造成的组织炎症反应可能是导致食管狭窄的主要因素。治疗次数越多，剂量越大，沿管周重复注射部位越多，其发生狭窄的几率越大。持久和较大的溃疡往往以纤维化方式愈合，易于发生食管狭窄。
3.食管穿孔
食管穿孔是EVS最危险的并发症，其发生率为0%～4%，平均为1%。穿孔多发生于较深的溃疡和检查时的创伤。但自EVS应用以来，创伤性导致的即刻穿孔已经罕见。延迟穿孔是由硬化剂引起的食管壁全层坏死和微脓肿形成所致，常发生于EVS后数天至2周左右。发生因素往往与注射于血管外的硬化剂剂量过大和注射过深、活动性出血以及与三腔二囊管压迫并用等有关。
4.食管血肿
在EVS的并发症中食管血肿少见。食管血肿的形成常与Mallory-Weiss综合征、剧烈呕吐以及食管肿瘤的手术剥离等有关，有时也可自发形成。EVS后可产生食管黏膜的无菌性炎症和组织坏死，并可形成黏膜下溃疡甚至肌层溃疡。由于肝硬化患者门脉高压以及凝血机制紊乱，食管黏膜下的无菌性炎症可导致血肿形成。另外，每次硬化剂注射量的大小，注射动作是否轻柔亦与食管血肿的产生有关。
检查
1.实验室检查
食管压力测定：压力测定显示食管蠕动减少，中、下段非推进性收缩明显增多，吞咽时食管下段最高压力均值降低，可能是食管平滑肌受损以及神经丛变性所致。
2.其他辅助检查
（1）内镜及CT检查 显示几乎所有患者均出现不同程度的食管糜烂、溃疡等。
（2）X线 发现血管内穿刺注射硬化剂。
（3）钡餐检查 食管钡餐硬化治疗后钡餐检查可见食管运动功能失调。
诊断
根据病史及临床表现，诊断并不困难。
鉴别诊断
化脓性食管炎以异物所致机械损伤最为常见。细菌在食管壁繁殖，引起局部炎性渗出、不同程度的组织坏死及脓液形成，也可呈现较为广泛的蜂窝织炎。
治疗
口服黏膜保护剂硫糖铝、制酸剂、H₂受体拮抗药西咪替丁或雷尼替丁以及质子泵抑制剂奥美拉唑，均可预防和治疗食管溃疡和狭窄的形成。食管狭窄还可采用球囊或硬条扩张术，必要时可反复进行。多数食管穿孔可形成包裹而自然愈合。因此，对高危患者亦可行保守治疗，给予抗感染、高营养等对症治疗。食管血肿形成后，其临床症状一般在2～3天后可自然改善，2～3周血肿也可自行吸收、消退。
预防
防止EVS的并发症首先是注射要准确，避免在同一部位反复注射。