胸腹联合伤_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
胸腹联合伤是指同一病因造成胸部、腹部脏器损伤，伴膈肌破裂。如仅有胸部和腹部同时损伤，但不伴膈肌破裂不应称为胸腹联合伤，可根据损伤最重部位，称为胸部伤合并腹部伤或腹伤合并胸部伤。胸腹联合伤伤情严重而复杂，危险性较大，其休克发生率高达60％，死亡率25％～35％。
病因
车祸碾压、碰撞、高处坠落等钝性暴力以及弹片、枪弹及刃器等造成的锐性暴力是造成胸腹联合伤的常见原因。其中，车祸碾压、挤压、高处坠落所致的损伤是闭合性损伤，弹片、枪弹及刃器伤为开放性损伤。
症状
胸腹联合伤既有胸部伤又有腹部伤，用力呼气时，膈肌可上升至第4肋间平面，因此第4肋以下的穿通胸壁、膈肌和腹壁的损伤，表现为胸腹部多脏器损伤。而作用于下胸部或上腹部的强大暴力，可使胸内压和腹内压骤升，造成胸、腹腔脏器损伤和破裂，伴膈肌破裂，并可能形成膈疝。胸部损伤可有胸痛、咳嗽、咯血、呼吸急促、发绀。检查可发现皮下气肿、气胸、血胸、血气胸、肋骨骨折和肺挫伤等。腹部器官受伤初期临床表现有时并不明显，容易漏诊。在处理下胸部损伤时，要高度警惕存在腹腔内器官损伤和（或）膈肌破裂的可能，尤其对出现腹痛、呕吐、脉搏增快、血压下降等表现的伤员，应必须密切观察病情变化。
检查
1．体格检查
有腹壁压痛、腹肌紧张或腹部膨胀、肝浊音界升高、腹部转移性浊音等体征。
2．X线检查
若发现有血气胸、肋骨骨折、膈下游离气体，对明确诊断有重要意义。但约30％的膈肌和腹内脏器损伤伤员无X线阳性发现。腹腔穿刺正确率79.8％。
3．实验室检查
血常规、肝肾功能、血脂和各项酶学检查。
4．B超检查
B超对脏器破裂、血肿、内出血等有特征性表现，可作为闭合性损伤的首选和有效的检查方法。
5．CT检查
对膈损伤诊断有很大的帮助，特别是随着CT技术的进步，能准确探测到膈损伤，其灵敏度和准确度可达到80％。
6．胸腹腔穿刺
考虑有胸腹腔积液或出血时，应进行胸腔穿刺或腹腔穿刺。
诊断
一般认为，凡胸部损伤出现腹部症状，或腹部损伤出现胸部症状者，应考虑胸腹联合伤可能，作全面检查，胸腹联合伤时，若胸部及腹部症状同时或相继出现，则早期诊断无大困难。然而往往因胸部损伤后症状出现早且严重，而腹部症状出现晚或症状轻，注意力集中于胸部而忽视了腹部。其他部位如颅脑、四肢严重合并伤，也会掩盖腹部伤情，造成漏渗。
X线检查是胸腹联合伤诊断的重要手段，通常可照卧位及立位胸腹部X线平片。胸部可观察有无血、气胸，肋骨骨折，胸内有肠、胃等疝入征象时，有助于胸腹联合伤的诊断。观察有无膈下游离气体，对腹腔空腔脏器破裂的诊断有较大价值。如果卧位X线检查有胸腔积液，立位检查积液减少或消失，应怀疑有膈肌破裂。需注意的是约30%的膈肌和腹内脏器损伤病人，无X线阳性发现。
胸腔穿刺和腹腔穿刺简便可靠，可协助胸腹联合伤的诊断。
胸腹联合伤漏、误诊率较高，为避免延误诊断，应提高对胸腹联合伤的警惕性。对胸部创伤患者，除检查胸部外，尚要了解受伤时患者身体姿势，子弹和弹片射入的方向和出口，判断伤道走行和可能损伤的器官。并了解暴力的强弱，有无腹部症状，即使极轻微的腹部症状也不应放过，有腹部损伤可能者应行详细腹部检查。
凡外伤病人有以下情况者，应考虑胸胸腹联合伤：①腹部伤并有呼吸困难、紫绀或纵隔移位者；②胸部外伤之后，腹部渐塌陷，胸部听到肠鸣音者；③经胸部伤口或胸腔引流管流出消化道内容物者；④胸部X线检查，发现腹内脏器疝入胸腔者；⑤胸部盲管伤，又有腹内脏器伤证据者。
治疗
原则是纠正呼吸功能紊乱；补充血容量，尽快恢复有效循环血量。呼吸和循环功能改善后，再根据情况行手术治疗。
1.改善呼吸功能：吸氧，保持呼吸道通畅。封闭胸壁开放性伤口，纠正反常呼吸运动；肋间神经封闭止痛；胸腔穿刺减压或胸腔闭式引流。
2.抗休克：控制出血，输血、输液迅速恢复有效循环血量。心包穿刺，解除心脏压塞。酌情应用升压药物。
3.防治感染，促进肺充分膨胀：胃肠减压，防止因消化液外漏加重污染。用大剂量有效抗生素。
4.处理合并伤：对合并颅脑损伤、四肢骨折等，进行清理、包扎和固定。
5.手术治疗：胸腹联合伤病人应在呼吸、循环功能改善后，根据病情进行手术处理。当有致命性大出血，则应在抗休克的同时，及时手术止血。手术的主要目的是：①终止威胁生命的大出血；②缝合破裂脏器；③清除严重的挫伤组织；④治疗创伤性膈疝；⑤闭合胸部伤口，解除呼吸功能障碍。
对胸腹联合伤的手术径路尚无统一意见；但近年来多数文献认为：大多数胸部损伤可经胸腔闭式引流而治愈，对开胸探查的适应证应严格掌握。腹腔脏器损伤，以剖腹处理为好。如果胸腹部都有探查必要，要分别施行胸部和腹部切口。因胸腹联合切口创伤较大，应尽量少用。经胸部切口通过膈肌裂口探查、修补腹内脏器更不可取。以避免漏诊腹腔多处脏器损伤。
胸腹联合伤术后并发症较多，因伤情不同，并发症各异。较常见的有膈下脓肿、脓胸、继发性腹膜炎、继发性出血等，应引起术中、术后注意。