小儿烧伤创面脓毒症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
烧伤脓毒症是深度烧伤后的常见并发症。可为单细菌或多数细菌的混合感染，偶亦可由真菌所致。一般早期多为单一细菌，晚期多为混合感染。多发生于烧伤后2周内，最早发生于第2日，创面肉芽形成后发生的机会较少。常见致病菌为金葡菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌属和大肠埃希菌。小儿免疫功能不足，皮肤薄，躁动，休克发生率较高，因此创面脓毒症发生率高。
病因
深Ⅱ度与、Ⅲ度创面感染后，常为脓毒症的主要来源，尤其是潮湿受压感染的创面，细菌更容易侵入血流。其次是静脉切开或静脉穿刺输液感染成静脉炎时，亦可成为脓毒症发生的途径。
症状
一般脓毒症为主，可高热（达42℃以上），也可呈低温（36℃以下），多为弛张热，体温骤升39.5℃～40℃或反常的下降；心率加快达140次/分以上，呼吸增加，不能以其他原因解释。在发生脓毒症后，原有烧伤后心动过速更显著，可出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克等。麻痹性鼓肠亦为常见症状，可伴神志改变，精神症状如谵语，烦躁，幼觉等。食欲减退，腹胀或腹泻。创面可短时变坏，色泽污暗，坏死组织及分泌物增多、易出血。创面恶化，焦痂变潮湿或其深Ⅱ度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点，数目在不断增加或渐趋扩大，或肉芽创面灰暗，高低不平，有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭，不见扩大反而缩小。
检查
1.血常规：白细胞计数增高或不断下降，中毒颗粒增多。
2.血生化。
诊断
儿童烧伤创面脓毒症的辅助检测指标有：
1.降钙素原：越来越多的证据表明，降钙素原较其他指标[白细胞计数、C反应蛋白(CRP)、IL－6等]在诊断儿童烧伤创面脓毒症方面更具有敏感性、特异性。降钙素原在儿童烧伤创面脓毒症细菌感染早期就明显升高，且与感染严重程度呈正相关，一定程度上可以作为临床抗生素应用的指导指标。
2.CRP：CRP是急性时相反应蛋白之一，是较体温、白细胞计数等更敏感的早期诊断儿童烧伤创面脓毒症的重要指标，CRP>50mg/L时高度怀疑儿童烧伤创面脓毒症的发生(敏感度98.5%、特异度75%)。
3.D－二聚体：血浆D－二聚体对诊断儿童烧伤创面脓毒症纤溶状态有一定参考价值。
治疗
1.正确处理创面
是防治全身感染关键之一。烧伤休克较稳定后及早清创，外用AgSD，尽早暴露创面。抗体休克期间随时更换潮湿的敷料及床垫。48小时后及早翻身，处理并烤干创面，有利于预防感染。对大面积Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮，是预防脓毒症的积极措施。
2.合理使用抗菌药物
抗生素是防治感染的重要武器，但必须通过机体才能发挥作用。由于耐药菌杆的增加，临床常用的一些抗生素，治疗烧伤全身感染逐渐失去应用价值，而需要新一代的抗菌药。如G阴性杆菌属感染，绿脓杆菌、产气杆菌、克雷白杆菌、硝碱盐阴性杆菌、枸橼酸杆菌等，可先用丁胺卡那毒素、先锋必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍选用青毒素G。羧苄青毒素对绿脓杆菌的作用降低，氧哌嗪青毒素对绿脓杆菌、粪链球菌、奇异变形杆菌有良好的抗菌活性，唯此两种药物用量宜大。
3.抗生素
在用药方法上，临床未明确细菌学诊断和药敏结果前，可参照创面上分离到的菌种和药敏结果选择抗生素。要用很早，用量足，稀释在100ml葡萄糖液或等渗盐水内静滴，每种抗生素单独给予。2～3种抗生素交替滴入，联合用药。使用抗生素针对性强者，常常在24～36小时可以看到初步效果。脓毒症症状控制后及时停药。另外，在切除有细菌集落的焦痂时，脓毒症的发生率较高，手术前、手术操作过程中和手术后均要静滴抗生素，直到术后3～4天全身情况较稳定。