概述
腹腔内组织或脏器通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病
症状有胃灼热、反酸、胸痛或上腹痛、恶心等，严重时出现吞咽困难
无症状者一般无需治疗，有症状者采用一般治疗、药物治疗及手术治疗等
本病经治疗后大部分预后较好，但如果出现严重并发症则预后不良
食管裂孔疝是什么
定义
疝是人体中器官或组织离开正常解剖位置，通过薄弱的部位，部分突出到另一位置。
正常情况下，胸腔和腹腔之间有一层肌肉组织分割，即膈肌。
膈肌上有一个小的开口(食管裂孔)，食管穿过这个口进入腹腔连接到胃。
食管裂孔疝是指腹腔内组织或脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。
食管裂孔疝在膈疝中最常见，达90%以上。
疾病分型
根据食管胃连接部所处位置，可分为滑动型裂孔疝、食管旁疝和混合型裂孔疝三大类。
滑动型裂孔疝
最为多见，占全部食管裂孔疝的75％～90％。
表现为食管腹段、食管胃连接部和部分胃，经增宽的膈食管裂孔疝入胸腔。
食管旁疝
少见，占5％～10％。
由于膈食管裂孔左前缘薄弱或缺损，部分胃从食管左前方疝入胸腔，有时伴结肠、大网膜疝入。
此型食管胃连接部、胃贲门仍在膈肌下的正常位置。
混合型裂孔疝
约占5％，是指滑动型裂孔疝和食管旁疝两型同时存在，常为膈食管裂孔尺寸过大所引起。
发病情况
患病情况
门诊数据显示，食管裂孔疝占所有因消化道症状就诊人群的5%～20%。
50岁以上人群发病率为38%。
流行趋势
食管裂孔疝多见于西方工业国家。
随着饮食习惯的改变和老龄化社会的到来，我国罹患本病的人数也在逐年上升。
人群分布
年龄分布：人群随年龄增长而更易罹患食管裂孔疝。多见于50岁及以上人群。
性别分布：相比男性，女性更易罹患食管裂孔疝。
你可能关注的问题
食管裂孔疝不治能活多久？
食管裂孔疝不治能活多久依据疾病分型、症状及并发症等因素而定。
食管裂孔疝分三型，如无任何不适症状，都可以观察、随访，不影响生命。
I型滑动型裂孔疝大多伴有胃食管反流，而Ⅱ型食管旁疝和Ⅲ型混合型裂孔疝以梗阻症状为主。出现症状不治疗可出现消化道出血、溃疡甚至疝内容物坏死穿孔等严重并发症，疝囊可压迫心肺或纵隔，危及生命，需要积极治疗。
食管裂孔疝不建议手术是真的吗？
食管裂孔疝不建议手术的说法不是真的。
食管裂孔疝如无任何不适症状，可以观察、随访，不需要手术。
I型滑动型裂孔疝大多伴有胃食管反流，以内科治疗为主，如症状较重则需要手术。
Ⅱ型食管旁疝和Ⅲ型混合型裂孔疝以梗阻症状为主，需要手术治疗以控制症状、避免嵌顿。常用的手术治疗方法有腹腔镜下疝修补术，手术风险相对较低，预后比较好。
胃食管裂孔疝手术后胃食管反流病怎么治疗？
胃食管裂孔疝手术后如果仍有胃食管反流病，可通过抑酸药物来减轻反流症状，常用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑等。症状较轻时也可选择H2受体阻滞剂如：雷尼替丁、法莫替丁等。如发现食管胃排空能力下降，加用莫沙必利等胃动力药。
同时注意改变饮食习惯：减少脂肪摄入、避免酒精、含咖啡因的饮料、巧克力、洋葱、辛辣食物等；戒烟；进食后3小时内避免睡眠，进食后多活动；睡眠时抬高床头。
病因
致病因素
食管裂孔疝的病因尚有争议，与多种因素有关。
以下因素均可导致腹腔内的胃等脏器通过食管裂孔被“挤”入胸腔，即形成食管裂孔疝。
食管裂孔增大或松弛
膈肌或食管裂孔先天发育不全，或膈肌肌肉萎缩或肌张力减弱，可以出现食管裂孔的松弛。
出生时就存在较大的食管裂孔，或胸腹部外伤、手术后也可导致食管裂孔增大。
随着年龄增长，周围组织萎缩可使食管裂孔增宽，同时有关韧带也可能松弛，固定食管下段和胃上部（贲门）的能力减弱。
食管、胃与食管裂孔位置改变
食管癌引起食管短缩，以及胃手术后，可导致食管、胃与食管裂孔位置的改变等。
腹内压（腹压）增高
妊娠、肥胖、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、慢性便秘、剧烈咳嗽、过饱进食及长期负重弯腰等可导致腹压增高。
腹压增高可压迫腹腔脏器进入食管裂孔，诱发此病。
症状
主要症状
反酸
食管裂孔疝较为常见的症状，是胃肠反流引起的。
反流是在个人没有恶心症状和不主动用力的情况下，胃及十二指肠内容物反流入咽部或口腔的感觉。
胃灼热、胸骨后或上腹部疼痛
胃灼热俗称烧心，胸骨后出现灼热感，像火烧一样的感觉，有时咽喉部也可感受到。
胸前区和上腹部疼痛，尤其是在吃饭吞咽食物时更为明显。
吞咽困难
由于食管痉挛或食管狭窄等并发症引起。
起初吞咽蔬菜、主食等固体食物时无法下咽，随病情加重，喝豆浆、牛奶等液体时也会出现吞咽困难。
呼吸困难
呼吸困难是一种主观症状，会感到胸闷、憋气、呼吸急促费力，难以忍受。
呼吸困难是向上膨出的胃等组织器官，压迫肺引起的肺伸缩性降低所致。
心悸
表现为心跳加快，自觉症状为心慌。
心悸是由于向上膨出的胃等组织器官，压迫心脏所引起。
其他症状
部分患者可伴上腹部饱胀、恶心呕吐等症状。
部分患者可有面色苍白等贫血外貌，可能与长期消化不良或上消化道出血有关。
并发症
如果治疗不及时、不规范，食管裂孔疝会导致食管结构改变，可引起下列并发症。
食管狭窄
为食管裂孔疝常见的并发症，表现为呕吐、吞咽困难、呛咳或食管异物感及体重减轻等。
气胸
气胸是指空气不正常地积聚在肺部与胸壁之间的胸膜腔。
食管裂孔疝可诱发气胸，可表现为突发性单侧胸部刺痛发作和呼吸困难。
食管溃疡
长期炎症刺激食管黏膜，造成黏膜的破损。
表现为上腹部疼痛、吞咽困难以及胸骨后灼热感（烧心）。食物刺激可加重以上症状。
食管穿孔
胸部或腹部剧烈疼痛，吞咽困难，呕吐，随着病情发展，可有高热、畏寒、胸闷、气急等表现。
病情严重时，可以出现四肢厥冷、多汗、皮肤口唇青紫、昏迷等表现。
上消化道出血
表现为呕血和黑便。其中呕血是指呕吐物含有鲜血或血性物，黑便是指粪便表现为黑色。
巴雷特食管
一般无症状，偶尔出现胃灼热（烧心）、反酸及吞咽困难等，严重时还可出现胸痛等。
吸入性肺炎
表现为剧烈咳嗽，咳带血痰，严重时可出现胸痛及口唇青紫等。
就医
就医科室
消化内科
出现反酸、胸骨后灼热感、吞咽困难时，建议及时到消化内科就诊。
胸外科/普外科
如果确诊为食管裂孔疝，可能需要转到胸外科或普外科进行治疗。
急诊科
出现大量呕血、剧烈胸痛等，应立即拨打120或到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前可记录出现过的症状、持续时间、缓解或加重因素等情况，就医时为医生提供参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有没有胃灼热（烧心）、反酸？什么情况下可加重或缓解？
最近出现过胸痛吗？疼痛性质如何？持续多久？
近期食欲怎么样？相比以往有何变化？
近期是否出现过呕血？大便什么颜色？
近期是否有心慌、呼吸困难等？
病史清单
从事什么工作，是否需要长期负重弯腰？
平时的饮食是否规律？是否经常暴饮暴食？
既往有没有食管癌、腹腔肿瘤或胃部手术史？
最近有没有剧烈咳嗽？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规
影像学检查：X线钡餐造影检查
其他检查：上消化道内镜、食管功能检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
促胃肠动力药：多潘立酮、莫沙必利
质子泵抑制剂：奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、艾普拉唑
H2受体阻滞剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁
其他：氢氧化铝、碳酸钙、铝碳酸镁
诊断
诊断依据
病史
近期腹部受过外伤史。
近期进行过腹部手术史。
家族史及肥胖情况。
临床表现
典型的临床表现包括反酸、胃灼热（烧心）、胸腹疼痛、反酸、嗳气、吞咽困难、心悸（心慌）等。
餐后、卧位、弯腰或咳嗽、负重以及排便时症状更为明显，在呕吐及排便后可减轻。
部分小的食管裂孔疝患者症状轻微，或没有明显症状。
医生进行体格检查时多数无阳性发现。
巨大食管裂孔疝者的胸部可叩出不规则鼓音区与浊音区。饮水后或被振动时，胸部可闻及振水音。
X线钡餐造影检查
目前诊断裂孔疝的主要方法。
X线钡餐检查是患者服用医用硫酸钡，然后拍片观察消化道的病变影像。
医生通过此类方法可以清楚地观察胃食管的位置、形状、大小，疝内容物等，有助于食管裂孔疝的诊断。
内镜检查
上消化道内镜可与X线检查相互补充，协助诊断。
可观察食管有无反流性食管炎及其他并发症。
食管功能检查
食管24小时酸碱度（pH值）监测
由于胃内容物混有胃酸，因此酸碱度（pH值）较低，可通过监测食管内的酸碱度，记录具体的反酸次数及时间等。
食管压力测试
可通过监测食管压力，评估食管肌肉的节律性收缩能力。
鉴别诊断
胃食管反流病
相似点：都可出现胃烧灼感、吞咽困难、胸痛等症状。
不同点
胃食管反流病可出现反流物刺激咽部黏膜引起的咽喉炎，表现为声嘶、咽部不适或异物感。
不存在腹腔内组织或脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔的临床表现。
可通过影像学检查予以鉴别。
食管癌
相似点：都可出现反酸胃灼热、胸骨后疼痛以及吞咽疼痛、困难等症状。
不同点
食管癌在食管钡餐造影检查下会出现食管管腔狭窄、黏膜紊乱等表现，在胃镜下可发现食管黏膜病变及狭窄部位。
通过食管钡餐造影检查和胃镜检查可鉴别。
食管憩室与憩室炎
相似点：都可出现吞咽困难等症状。
不同点
食管憩室是指食管壁的一层或全层从食管腔向外突出，形成与食管腔相通的囊状突起，与食管裂孔疝形成机制不同。
可通过胃镜鉴别。
食管克罗恩病
相似点：都可出现吞咽困难等症状。
不同点
食管克罗恩病实验室检查可见贫血、红细胞沉降率增快、C-反应蛋白升高、抗酿酒酵母抗体阳性等改变。
食管钡餐造影可见食管溃疡、管壁增厚等表现；内镜检查可见食管黏膜边界清晰的隆起性小红斑。
通过实验室检查、食管X线钡餐造影和胃镜等检查可鉴别。
食管白塞病
相似点：都可出现反酸、胸骨后疼痛以及吞咽困难等症状。
不同点：食管白塞病可伴有反复发生的口腔溃疡等症状，皮肤针刺试验阳性。通过口腔症状及皮肤针刺试验可鉴别。
心绞痛
相似点：都可出现胸骨后疼痛。
不同点：心绞痛伴有反流性食管炎患者的胸痛可放射至左肩和左臂，含服硝酸甘油可缓解。心电图可帮助鉴别。
慢性胃炎
相似点：可有上腹不适、反酸、胃灼热（烧心）等症状。
不同点：慢性胃炎患者一般没有呼吸困难、吞咽困难，内镜及上消化道钡餐检查有助于鉴别。
消化性溃疡
相似点：可有上腹不适、反酸、胃灼热（烧心）等症状，抑酸治疗效果明显。
不同点：消化性溃疡患者上腹不适、反酸等症状常于空腹时发生，与体位变化无关。内镜检查可明确诊断。
治疗
治疗目的和原则
无症状的食管裂孔疝一般无需治疗，有症状者采用一般治疗、药物治疗及手术治疗等治疗方法。
治疗目的是缓解症状、保护食管黏膜、改善胃动力、提高生活质量等。
治疗方法
一般治疗
少量多餐、避免饱胀、避免进食刺激性食物。
进餐后散步，不宜立即卧床，建议餐后保持直立20～30分钟为宜。
睡前2～4小时内不宜吃任何食物。
睡觉时应避免平躺，床头建议抬高15～20厘米。
药物治疗
促胃肠动力药
可以遵医嘱使用多潘立酮、莫沙必利等药物。
可改善食管的蠕动功能，促进胃排空，从而减少胃内容物反流，缓解反流引起的食管炎。
抑酸药
应用药物抑制胃酸分泌，目的在于缓解疼痛，促进溃疡愈合，防止并发症的发生。
常用的质子泵抑制剂如奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、艾普拉唑等。
常用的H2受体阻滞剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。
抗酸药
遵医嘱使用氢氧化铝、碳酸钙、铝碳酸镁等药物，可以中和胃酸，减轻反酸症状。
仅用于轻症、间歇发作，可临时缓解症状。
手术治疗
手术目的
恢复食管和胃的正常位置，回复疝内容物，修复膈食管裂孔，恢复抗反流屏障，防治反流，兼治并发症。
手术方式
食管裂孔疝修补术
主要的外科手术方法。
食管裂孔疝修补术是将食管下括约肌送回腹腔，同时将食管下段与裂孔缝合固定，修补食管裂孔至正常大小。
开放手术
经胸手术视野较大，医生可以全方位地观察食管裂孔疝，便于修补。但创伤较大。
经腹手术适用于腹腔出血且伴有腹膜炎的人群。
腹腔镜手术
常见有腹腔镜食管裂孔疝修补术及胃底折叠术两种方式。
具有创伤小、住院时间短及恢复较快等显著特点，此方法目前为临床常用方法之一。
机器人手术（达芬奇机器人手术）
手术由机械臂完成，操作精细且创伤较小。
预后
治愈情况
食管裂孔疝经积极治疗后预后一般较好，基本可以痊愈。如果出现严重并发症则预后不良。
危害性
食管裂孔疝可以发展成食管溃疡、食管狭窄。
食管穿孔是食管裂孔疝较为严重的并发症，可能会引起出血、感染。
日常
日常管理
饮食管理
规律饮食，避免暴饮暴食。
避免食用引起胃食管反流的食物，如巧克力、浓茶、咖啡、肥肉等油腻食物、柠檬汁以及食醋等。
日常生活中应食物多样化，补充新鲜蔬菜、水果和所含的必要营养素，预防便秘等。
肥胖人群应在营养师的指导下进食，以期科学降低体重。
心理调节
积极调整不良情绪，保持良好的心态。
避免压力过大，张弛有度。
生活管理
避免饭后立即平躺，睡前2～4小时避免进食。
睡觉时应避免平躺，床头建议抬高15～20厘米。
避免大笑、搬运重物等增加腹内压的动作。
肥胖人群应进行适当和有规律的运动，科学减重。
戒烟、戒酒。
预防
本病无特殊的预防措施，先天因素很难预防，主要是注意保持良好的饮食生活习惯。
饮食健康
不能进食过饱，可以少食多餐。
饮食要清淡易消化，不要吃的过于油腻。
少吃动物内脏、肥肉、奶油、柠檬汁、巧克力、咖啡、浓茶及酒精饮料等。
生活习惯良好
戒烟、戒酒，保证良好的情绪及充足的睡眠，作息时间规律。
餐后不要立即卧床，要适当活动；睡前不要吃东西。
保证大便通畅，不要做引起腹腔压力增大的动作，有咳嗽或腹水的要进行治疗。
药物使用规范
避免使用不必要的药物，例如自行购买的山莨菪碱、颠茄等抗胆碱能药物。
如需使用任何药物请提前咨询医师或药师。
参考文献
[1]
吴肇汉，秦新裕，丁强 . 实用外科学：上册[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[2]
潘国宗. 中华医学百科全书：消化病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2015.
[3]
冯晓源. 现代医学影像学：下册[M]. 上海：复旦大学出版社，2017.
[4]
胡品津，谢灿茂. 内科疾病鉴别诊断学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2014.
[5]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学：下册. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[6]
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19e. McGraw-Hill Global Education, 2015.
[7]
Laparoscopic Nissen fundoplication – Information for patients. Oxford University Hospitals NHS. 2021. https://www.ouh.nhs.uk/patient-guide/leaflets/files/68160Pnissen.pdf
[8]
Migaczewski M, Pędziwiatr M, Matłok M, Budzyński A. Laparoscopic Nissen fundoplication in the treatment of Barrett’s esophagus — 10 years of experience. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne, 2013, 8(2): 139–45.
[9]
The management of hiatal hernia: an update on diagnosis and treatment. Medicine and Pharmacy Reports, 2019, 92(4): 321–325.
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