食管穿孔_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
食管穿孔是一种较少见的疾病，一旦发生病情险恶。可引起致死性的纵隔炎、纵隔脓肿和主动脉破裂等严重的并发症，死亡率较高。食管穿孔分为损伤性穿孔和特发性食管穿孔两种。前者多见。损伤性食管穿孔原因依次为食管异物、医源性损伤及腐蚀性损伤。特发性食管穿孔系因过量饮酒、便秘、分娩、催吐剂、颅脑外伤等引起的剧烈呕吐，以及不恰当的吞咽动作等，导致食管内压急剧升高，引起食管壁全层破裂穿孔。几乎都发生在下段食管。
病因
1.损伤性穿孔
病因主要包括医源性损伤，食管异物，腐蚀性损伤等。多由于盲目地做食管镜检查，探取异物、扩张狭窄或食管内进入尖锐异物（像带钢丝钩的义齿、鸡骨、针、钉等或闪吞服强酸强碱等）均可引起食管穿孔。
2.特发性食管穿孔
系因过量饮酒、便秘、分娩、催吐剂、颅脑外伤等引起的剧烈呕吐，以及不恰当的吞咽动作等，导致食管内压急剧升高，引起食管壁全层破裂穿孔。
症状
1.颈部、胸部及腹部剧烈的疼痛，呈强迫体位，痛苦面容，并伴吞咽困难。
2.颈部皮下气肿及纵隔气肿。严重时可扩展至颜面和腹股沟。
3.全身脓毒性感染症状。
4.纵隔炎及脓肿、脓胸、大血管破裂等严重并发症。
检查
1.进行颈、胸部正侧位片。
2.食管碘油造影、颈、胸部CT扫描。
3.食管镜检查。食管镜检查对胸部创伤、异物引起的食管损伤有重要诊断价值，当食管造影阴性时，有时用食管镜可直接看到食管损伤的情况，并能提供准确的定位，了解污染的情况。食管镜的结果也有助于治疗的选择。
4.CT检查当临床怀疑有食管损伤而X线又不能提示确切的诊断依据时，进一步的诊断还包括选用胸部或腹部的CT检查。当CT影像有以下征象时，应考虑食管穿孔的诊断：
（1）围绕食管的纵隔软组织内有气体。
（2）在纵隔或在胸腔的脓腔紧靠食管。
（3）充气的食管与一个邻近纵隔或纵隔旁充液的腔相通。
（4）胸腔积液特别是左侧胸腔积液则更进一步提示食管穿孔的可能。当具备以上任何一项时，应做食管造影以肯定诊断和确定穿孔的部位，这对指导手术治疗是非常重要的。另外，用CT对患者进行最初疗效的随诊观察，也是特别有效的方法。
诊断
根据病史及临床剧烈的颈部、胸部疼痛和吞咽困难等症状，结合影像学检查可协助诊断。
治疗
1.一般治疗
禁食、抗生素控制感染、胃肠减压及维持水、电解质平衡。
2.手术治疗
一期穿孔修补术适合于穿孔后12～24小时以内的患者；脓肿形成后行开胸纵隔引流术。
3.对特发性食管穿孔
应采取更为积极的手术治疗。