概述
位于肾和输尿管内的结石
主要表现为腰腹部的疼痛和血尿
与遗传、环境、饮食习惯、疾病、使用药物等因素有关
主要采取药物治疗、体外冲击波碎石术及碎石取石术等方式治疗
定义
发生在肾和输尿管的结石称为上尿路结石，而发生在膀胱和尿道的结石称为下尿路结石，一起统称为尿路结石。
绝大多数上尿路结石是在肾脏内形成的，结石在肾脏内时称为肾结石，当结石下降到输尿管后即成为输尿管结石。
结石形成的原因复杂，受到遗传、地理环境、饮食、疾病、药物等多因素的影响，形成各种成分的结石，主要表现为腰部或腹部疼痛，可伴有血尿[1]。
分类
按结石的发病原因分类
代谢性结石
由机体代谢异常（如草酸代谢异常、钙代谢异常、尿酸代谢异常、胱氨酸代谢异常、枸橼酸代谢异常）导致的泌尿系统结石。
感染性结石
由细菌感染导致的泌尿系统结石。
药物性结石
有些药物在尿液中浓度高却溶解度较低，容易产生尿路结石；或者诱发结石形成的药物导致的泌尿系统结石。
根据结石成分分类
草酸钙结石
草酸钙结石最常见，草酸钙结石质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑葚样，尿路平片可检查出来[2-3]。
磷酸盐结石
磷酸钙、磷酸镁铵结石与尿路感染和梗阻有关，易碎，表面粗糙，不规则，常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色，尿路平片可见分层现象[3]。
尿酸结石
尿酸结石与尿酸代谢异常有关，其质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，纯尿酸结石不被尿路平片所显影[3]。
胱氨酸结石
胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病所致，质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色，X光平片不显影[3]。
发病情况
肾输尿管结石比较常见，一般认为5％～10％的人在一生中至少发生过1次尿路结石[3-5] ，最新的调查显示，大约1/17的中国成年人有肾结石[5]。
我国尿路结石的发病率为1％～5％，南方地区结石发病率高达5％～10％，北方地区发病率低。我国每年每10万人中新发病为150～200人[3]。
我国泌尿系结石男女比例为3∶1，高发年龄为20～40岁[4]。
病因
致病原因
影响结石形成的因素很多，既受内在因素的影响，也受外部因素的影响。
内在因素
遗传与种族
有些结石的形成与遗传性疾病有关，如胱氨酸尿、家族性黄嘌呤尿、原发性高草酸尿、肾小管酸中毒及一些高尿酸血症等[4]。
结石的发生与种族有一定的关系，这可能与皮肤色素的保护作用（阻止了维生素D的活性）、蛋白摄入量少、尿钙排泄减少等因素有关[4]。
疾病
尿路梗阻：尿路存在梗阻、感染、异物都是引发结石形成的局部因素。常见的梗阻有肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱出口梗阻、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、马蹄肾、神经源性膀胱功能障碍和先天性巨输尿管，引起尿液滞留，导致结石形成。
原发性甲状旁腺功能亢进：甲状旁腺素抑制了肾对钙和磷的重吸收而使尿钙、磷排泄增加，这就大大增加了草酸钙结石形成的风险。
骨骼脱钙：由于截瘫或外伤等原因长期卧床引起的骨骼脱钙可导致高钙尿和尿磷排出增加，在卧床早期特别明显。
痛风：痛风时体内合成嘌呤过多，产生过量的尿酸，造成高尿酸血症，同时出现高尿酸尿。据统计，10%～20%的痛风患者合并尿酸结石[4]。
其它疾病：皮质醇症、维生素D中毒、糖尿病、前列腺增生症、肾钙乳等都会增加结石形成的风险。
外部因素
地理环境
炎热、干旱、干燥的气候，山脉、沙漠、热带地区的发病率较高。
在气候干燥的环境中，由于脱水、尿量减少，会增加晶体尿的形成，更易形成结石。
饮食
蛋白质、脂肪、精制糖、嘌呤、草酸、植酸、钙、磷和维生素等都对结石的形成有一定影响。食物中动物蛋白多时，容易形成肾输尿管结石，结石的主要成分为草酸钙、磷酸钙。
有些微量元素（如锌、锶等）可以预防结石的形成，有些微量元素（如铝、铅、镉等）可以促进结石的形成[4]。
水的摄入过少或出汗多等因素，可造成尿液浓缩，增加晶体尿的形成，结石风险增高。
药物
由药物引起的肾结石占肾结石总数的1%～2%[4]。
由于药物本身的溶解度很低，当其直接排入尿液时，如浓度过高，就会形成结石，如氨苯蝶啶、磺胺类药物。
有些药物能够诱发结石形成，如乙酰唑胺、维生素D、维生素C和皮质激素等。
高危因素
具有以下情况者肾输尿管结石的患病风险较高。
饮食中动物蛋白与精制糖多、膳食纤维摄入少者。
长期服用氨苯蝶啶、茚地那韦、硅酸镁、磺胺药、糖皮质激素者。
地处炎热地区，出汗多，喝水较少者。
长期卧床、日常活动较少者。
有肾和输尿管疾病者。
症状
主要症状
肾输尿管结石主要症状是疼痛和血尿。
疼痛
肾结石：结石稳定时一般很少引起明显疼痛，部分患者有腰部和上腹部间歇性疼痛。发生急性梗阻时，可出现突然发作的剧烈的刀割样绞痛。
输尿管结石：典型症状为腰部或上腹部阵发性疼痛，剧烈难忍，放射至同侧腹股沟、睪丸、阴唇。
血尿
血尿是肾输尿管结石常见的重要表现。
多发生在疼痛之后，有时血尿是唯一的症状。
疼痛明显时，多为肉眼血尿；疼痛不明显时以镜下血尿居多。
血尿的程度与结石损伤尿路上皮细胞的程度有关。
排石
少数患者可能发觉尿道排出细小结石。
结石进入膀胱尿道后，可出现排尿中断现象。
排石后疼痛及血尿症状可减轻或消失。
恶心、呕吐
结石引起尿路梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血，由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。
常伴发于肾绞痛。
膀胱刺激症状
膀胱刺激症状为尿频、尿急、尿痛。
常见于结石伴感染或结石降至输尿管膀胱壁段以下。
其它
严重肾绞痛发作时，患者可因疼痛而身体蜷曲、坐立不安、面色苍白、大汗淋漓、脉搏细速，甚至出现血压下降。
部分患者可表现为贫血、胃肠道症状。
并发症
局部损伤
结石与肾盂、输尿管摩擦，引起尿路上皮损伤，影响到小血管可引起不同程度的血尿[2]。
如结石存在管壁时间较久，可有肉芽组织生长，继发纤维组织增生。
尿路梗阻
多为不完全梗阻，但也可形成完全性梗阻。
泌尿系梗阻时，可导致梗阻部位以上的尿路积水（即肾积水和输尿管扩张）。
严重者使肾功能受损，甚至肾脏完全丧失功能。
尿路感染
结石作为异物，可引起细菌侵入和繁殖，诱发感染，严重者可引起畏寒、高热、感染性休克等。
可发生急性肾盂肾炎、肾积脓和肾周围炎，严重者甚至可发展为肾周脓肿。
肾功能损害
肾结石合并尿路梗阻时，尤其是双侧尿路梗阻或在此基础上合并严重感染，未及时有效治疗可出现肾功能损害。
息肉和肿瘤
结石长期嵌顿在输尿管，对局部黏膜产生损害和慢性炎症刺激，形成息肉[2]。
还可能发生鳞状上皮细胞化生，甚至引起鳞状上皮细胞癌。
就医
就医科室
泌尿外科
当出现腰腹部疼痛（疼痛也可向大腿内侧、睾丸或阴唇等部位放射），伴有恶心、呕吐，肉眼血尿，尿频、尿急、尿痛或突发无尿等情况时，建议及时就医。
急诊科
如夜间发病，或突然出现腰腹部剧烈绞痛，或无法排尿时，应立即去急诊科就诊治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就诊前尽量记录出现过的症状及持续时间等情况。
建议着装尽量宽松舒适，易于穿脱，方便检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现过腰腹部疼痛，持续多长时间了？能否自行缓解？
疼痛有无向大腿内侧、睾丸或阴唇等部位放射？
腰腹痛同时是否伴有恶心、呕吐？
是否出现过尿频、尿急、尿痛、血尿或突发无尿症状？持续多长时间了？
是否有发热？体温最高达多少度？
病史清单
是否有肾结石、输尿管结石、泌尿系感染、甲状旁腺功能亢进等病史？
有无泌尿系结石家族史？
是否长期服用糖皮质激素、维生素C、氨苯蝶啶、硅酸盐、磺胺类药物？
是否长期饮水量过少？是否经常憋尿？是否排尿困难？
是否对药物、食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：尿常规、尿细菌培养、血生化检查等。
影像学检查：双肾输尿管膀胱彩超、腹部X线片、腹部CT、肾盂造影、放射性核素肾显像等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素：左氧氟沙星、头孢克肟等。
解痉药：阿托品、山莨菪碱等。
非甾体类抗炎镇痛药：吲哚美辛、塞来昔布、双氯芬酸钠等。
诊断
诊断依据
病史
有结石病史或家族史。
有泌尿生殖系统解剖异常或疾病史。
有代谢异常疾病史（如甲状旁腺功能亢进等）和特殊药物服用史（如氨苯蝶啶、茚地那韦等）。
临床表现
症状
出现腰腹部疼痛、血尿等症状。
肾绞痛可表现为一侧腹痛或腰痛，呈阵发性或持续性。
体征
疼痛发作时检查腰部，按压、叩击时均可出现疼痛。
直肠指诊有可能触摸输尿管下端结石。
实验室检查
尿化验
一般检查
主要为尿常规，包括pH、比重、红细胞、脓细胞、蛋白、尿糖、晶体等。
尿pH的高低常提示结石可能的成分。
可见镜下血尿或肉眼血尿，但部分患者没有血尿。
特殊检查
尿结晶检查：应留取新鲜尿液,可提示结石性质。
尿细菌培养：对怀疑有感染结石或有尿路感染症状的患者，药敏试验可提示有效的抗生素。
24小时尿：化验的内容包括24小时尿钙、磷、镁、枸橼酸、尿酸、草酸、胱氨酸等。
血生化检查
血清离子
原发性甲状旁腺功能亢进的患者血清钙高于正常值，且同时伴有血清无机磷降低。
肾结石伴有肾功能障碍时常有酸中毒，血清钠和二氧化碳结合力降低，血钾有不同程度的升高。肾小管酸中毒时可出现低钾和高氯血性酸中毒。
血清尿酸：正常成人男性血清尿酸不超过7mg/dl，女性不超过6.5mg/dl。当超过此值时为高尿酸血症，痛风的患者血尿酸增高[4]。
肾功能：尿素氮和肌酐的测定可了解患者的肾功能，当肾功能受到损害时血中的尿素氮、肌酐可升高。
结石分析
可确定结石性质，便于制订结石预防措施和选用合适的溶石疗法。
影像学检查
所有具有泌尿系结石临床症状的患者，都应该进行影像学检查[2] 。
超声检查
属于无创检查，是影像学检查的首选方法。
优点：发现尿路平片不能显示的小结石和X线阴性结石，以及结石梗阻引起的肾积水及肾实质萎缩。
适应证：孕妇、老人、儿童、肾功能不全和对造影剂过敏者在内的所有患者。
尿路X线平片（KUB X线片）
能发现90%以上的X线阳性结石。
缺点：结石过小或钙化程度不高，纯尿酸结石及胱氨酸结石则无法显示。
禁忌证：处于妊娠期、哺乳期的患者及部分患儿。
静脉尿路造影（IVU）
优点：可以对结石所致的肾结构和功能改变进行评价，并检查有无引起结石的尿路异常等。
可以了解肾功能，确定肾积水程度。
碘过敏、严重肝肾功能不全及心血管疾病者禁做该项检查。
平扫CT
可以发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石[2]。
对肾绞痛患者可首选平扫CT。
增强CT
有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块以及是否发生畸形等。
能够显示肾积水的程度和肾实质的厚度，用于评估肾功能改变的情况。
逆行或经皮肾穿刺造影
属于有创检查方法,不作为常规检查手段。
适用于在其他方法无法确定结石的部位，或结石以下尿路系统病情不明时[2]。
磁共振水成像（MRU）
不作为常规检查手段。
对于不适合做IVU的患者（如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。
放射性核素肾显像
主要用于确定肾功能，评价治疗前肾功能情况和治疗后肾功能的恢复情况。
缺点：不能直接显示泌尿系统结石[6-7]。
对手术方案的选择及手术疗效的评价具有一定价值。
内镜检查
包括经皮肾镜、输尿管硬镜、输尿管软镜。
适用于：在尿路平片未显示结石、静脉尿路造影有充盈缺损但不能确诊时。
鉴别诊断
急性阑尾炎
相似点：右侧输尿管结石和急性阑尾炎都可表现为右侧腹部疼痛。
不同点：上尿路结石一般是腰腹部疼痛，急性阑尾炎是转移性右下腹疼痛，且一般极少出现血尿。超声检查及X线检查易鉴别。
急性胆囊炎
相似点：均可出现疼痛、恶心、呕吐等症状。
不同点：结石少见发热，而急性胆囊炎多有发热，并可出现黄疸，按压腹部可出现右上腹、上腹或剑突下疼痛，墨菲征呈阳性。超声检查可发现胆囊增大等改变，可作为鉴别依据。
胆石症
相似点：均可出现疼痛、恶心、呕吐等不适。
不同点：胆石症的疼痛可反复发作并伴有发热，少部分严重者发展为急性胆囊炎时，右上腹可有明显触痛。超声检查可鉴别。
肾盂肾炎
相似点：均可出现腰背部疼痛。
不同点：肾盂肾炎可出现发热、寒战等症状，超声、X线检查等可鉴别。输尿管结石有时可引起肾盂肾炎，所以两者也可同时存在。
异位妊娠破裂
相似点：均可表现为突发的下腹部疼痛。
不同点：异位妊娠破裂发生于育龄期女性，一般是一侧下腹部疼痛，且伴有阴道出血、肛门坠胀感，出血增多可导致全腹痛，并可能有休克表现。
治疗
治疗目的：去除病因，防止结石复发；清除结石，保护肾脏功能。
治疗原则：根据结石的性质、形态、大小、部位及患者的个体差异，选择治疗方法。
一般治疗
发现结石的患者，应进行以下调整：
根据24小时尿成分分析及血生化检查，调整饮食结构和饮水习惯（具体见“日常”部分）。
减重，控制BMI低于25kg/m2[2]。
增加饮水，24小时尿量维持在2000ml以上[2-4,8]。
对于高尿钙患者，限盐饮食，保证每日钙摄入量1000mg，少吃富含草酸的食物[2]。
适当运动。
药物治疗
解痉止痛
适应证
确诊肾、输尿管绞痛，如疼痛剧烈，需要紧急处理止痛。
常用药物
非甾体类镇痛抗炎药，如双氯芬酸钠、吲哚美辛[2]。
阿片类镇痛药，如二氢吗啡酮、喷他佐辛、布桂嗪和曲马多等[2]。
解痉药，如M型胆碱受体阻断剂（硫酸阿托品和654-2）、钙通道阻滞剂（硝苯地平）、黄体酮、α受体阻滞剂（坦索罗辛）[9-10]等。
注意事项
从使用非甾体镇痛抗炎药开始，如疼痛持续，可换用其他药物；镇痛药应与阿托品等解痉药联合使用[11-12]。
病因治疗
部分患者能找到导致结石形成的相关疾病，应积极治疗。
如甲状旁腺功能亢进（主要是甲状旁腺瘤），切除腺瘤可防止结石复发。
如有尿路梗阻者，应积极解除梗阻，避免结石复发。
肾结石
尿酸结石
高尿酸血症者对于纯尿酸结石，保持24小时尿量2500ml以上[2]。
口服别嘌呤醇、枸椽酸氢钾钠或枸椽酸钾。
对高钾血症者，可选择碳酸氢钠或枸椽酸钠。
胱氨酸结石
保持24小时尿量3000ml以上[2]。
口服枸椽酸氢钾钠或碳酸氢钠，维持尿液pH 7.5以上。
尿胱氨酸排泄高于3mmol/24h时，可应用硫普罗宁或卡托普利[2]。
感染性结石
根据尿培养药敏试验结果，选择敏感抗生素。
口服氯化胺或甲硫氨酸酸化尿液。
对于严重感染者，可使用尿酶抑制剂乙酰羟肟酸。
输尿管结石
适应证
直径0.5～1.0cm的结石可以尝试药物排石，多数意见认为结石直径以小于0.6cm为宜[2]。
结石无明显的嵌顿或梗阻。
结石以下输尿管无梗阻。
特殊类型的结石，如尿酸结石和胱氨酸结石。
常用药物
α受体阻滞剂：如坦索罗辛，可松弛输尿管下段平滑肌，促进结石排出。
碱性枸椽酸盐：包括枸椽酸氢钾钠、枸椽酸钾、枸椽酸钠等，尤其推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗[2]。
钙离子通道阻滞剂：如硝苯地平，通过阻断钙离子通道,松弛输尿管平滑肌，促进排石。
单纯排石治疗的疗程，一般在1～2个月[2]。
手术治疗
当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，需要考虑手术治疗[9-12]。
体外冲击波碎石术
方法：通过X线或超声对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，结石裂解粉碎，随尿液排出体外。
适应证：适用于直径≤2cm的肾结石及输尿管结石。
禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、过于肥胖、肾位置过高、结石定位不清等。
注意事项：治疗次数不超过3～5次，两次治疗时间间隔在10～14天以上，注意采用低能量治疗，限制每次冲击次数。
输尿管镜碎石取石术
方法：经尿道置入输尿管镜，在安全导丝引导下进入输尿管，将结石取出，结石较大时，采用超声、激光或气压弹道等方法碎石[13-15]。
适应证：适用于较大的输尿管结石, 体外冲击波碎石治疗失败的输尿管结石，X线阴性的输尿管结石，停留时间长的嵌顿性结石。
禁忌证：输尿管严重狭窄或扭曲，合并全身出血性疾病、未控制的尿路感染等。
注意事项：并发症有感染、损伤狭窄、假道、穿孔、撕裂等。
经皮肾镜碎石取石术
方法：在超声或X光定位下，经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，在肾镜下取石或碎石。较小的结石通过肾镜用抓石钳取出，较大的结石粉碎后用水冲出[11-12,16]。
适应证：适用于所有需手术的肾结石。包括完全性和不完全性鹿角结石、直径≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。
禁忌证：凝血机制障碍、过于肥胖穿刺针不能达到肾，或脊柱畸形者[16-17]。
注意事项：对于复杂性肾结石，单一采用体外冲击波治疗或经皮肾镜碎石取石术都有困难，可以联合应用，互为补充。
腹腔镜输尿管切开取石术
适用于＞2cm的输尿管结石，或以上方法失败者。
一般不作为首选方案。
其他开放性手术
肾盂切开取石术：主要适用于肾盂输尿管处梗阻合并肾盂结石，可在取石的同时解除梗阻。
肾实质切开取石术：目前应用较少。
肾部分切除术：适用于结石在肾一极或结石所在肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素者。
肾切除术：因结石导致肾结构严重破坏，功能丧失，或合并肾积脓，而对侧肾功能良好，可将患肾切除。
输尿管切开取石术：适用于嵌顿较久或其他的方法治疗失败的结石。
预后
治愈情况
肾输尿管结石经过治疗大部分可取出结石并恢复良好，但结石容易复发。
泌尿系统结石复发率很高，如肾脏草酸钙结石，其1年复发率约为10％，5年为35％，10年为50％。
危害性
结石可引起剧烈的肾绞痛，带来很大的痛苦，无法正常休息、工作、学习等。
如果不及时治疗，可引发肾积水，进而造成肾功能损害。
可能导致尿路损伤及感染、息肉和肿瘤等并发症。
结石容易复发，带来心理负担。
日常
日常管理
饮食管理
保持饮食营养的均衡，避免过度食用某一种营养成分。
吸收性高钙尿症的草酸钙结石患者应低钙饮食，其他草酸钙结石患者正常食用含钙食物。可食用乳制品（牛奶、干酷等）、豆腐和小鱼等食品，成人每天钙的摄入量应为1〜1.2g。
草酸钙结石患者，尤其是合并高草酸尿症的患者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸含量尤其高，草酸钙结石患者更应该注意尽量少吃。
限制动物蛋白质的过量摄入，高动物蛋白饮食与含钙结石的形成有关，每天的摄入量应该限制在0.8～1.0g/kg [1] 。
增加蔬菜、水果摄入。增加粗粮及纤维素饮食。
合并高尿酸尿症的草酸钙结石患者应避免高嘌呤饮食，推荐每天食物中嘌呤的摄入量少于500mg。富含嘌呤的食物有动物内脏（肝脏及肾脏）、家禽皮、带皮的鲜鱼、沙丁鱼、凤尾鱼等。
清淡饮食，限制过多钠盐摄入。
大量饮水，24小时尿量维持在2000ml以上[8]。
生活管理
出现疼痛时卧床休息，进行局部热敷，通过深呼吸减轻疼痛。
加强体育锻炼，适度运动，可选择跑步、游泳等活动。
体内留置输尿管支架管者，避免剧烈运动以免支架管脱出，并按时拔管[2,11,18-19]。
病情监测
治疗期间遵医嘱用药，治疗后按时复诊，复查肾功能、尿常规、彩超、CT等。
日常生活中密切关注身体变化，如有腰腹部疼痛、血尿、排石等表现时，应及时就诊。
随诊复查
复查的意义
对于绝大多数结石患者来说，排出结石后，如果造成结石形成的因素并未解决，结石还可能复发。
除了在手术时明确结石已经取净外，无论采用什么方法碎石，体内都可能残留一些大小不等的结石碎片，这些碎片可能成为以后结石复发的核心。
复查的主要项目
术后定期(1个月、3个月、6个月)复查KUB、B超或者CT平扫，并与术前对比[18]。
确认无石后仍应定期随访检查，推荐B超、泌尿系CT平扫的序贯检查，B超发现结石复发后进一步行CT评估，确定是否需要进一步处理。
预防
泌尿系统结石的形成因素复杂，且复发率高，以下措施可预防结石的发生和防止复发。
凡有结石史的患者都应养成多饮水的习惯，以稀释尿液，保持每日尿量在2000ml以上。
改善水源水质对预防结石也有一定意义。
对食物中的钠盐要进行限制，同时要限制草酸盐、过量蛋白质的摄入。
长期卧床患者应多活动，多翻身，可在床上加强锻炼，以减少骨质脱钙，增进尿液通畅度。
定期体检，了解有无代谢异常、尿路感染、尿路梗阻性疾病等，并积极治疗。
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