脑干损伤_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年2月11日 10点热度 0人点赞 0条评论

概述

中脑、脑桥和延髓等脑干部位损伤
常见表现有头痛、头晕、呕吐、肢体瘫痪、瞳孔异常、昏迷等
常见于头部外伤后
根据损伤严重程度可采取药物、手术及康复治疗等

定义
广义的脑干损伤包括脑血管病、肿瘤及颅脑外伤等各种原因造成的中脑、脑桥和延髓病变、损伤。
其中因颅脑外伤而受损者，是通常意义上的脑干损伤，本文主要阐述此部分内容。
临床上单纯的脑干损伤并不多见，大多数情况下都合并有大脑半球、小脑等其他脑组织损伤。
由于脑干是心血管中枢、呼吸中枢及体温中枢的所在部位，也是全身感觉和运动的传导通路，因此病情通常较为严重，死亡率高。

分类
主要根据发病原因分类。
原发性脑干损伤：由外部暴力直接引起。
继发性脑干损伤：因脑水肿、出血、脑干缺血、颅高压、脑疝挤压脑干而导致。

发病情况
原发性脑干损伤占全部颅脑损伤的2%～5%，重型颅脑损伤的10%～20%。
继发性脑干损伤发病率尚无权威数据。

病因
致病原因
原发性脑干损伤
原发性脑干损伤根据受力方式不同，通常可分为以下几种：
头部侧方受力：导致受力侧脑干组织在小脑幕游离缘发生挫伤。
前额部受力：脑干腹部与斜坡发生撞击而受伤。
枕后部受力：多引起脑干背部损伤。
旋转受力：如突然、过度颈部向左侧或右侧旋转，脑干遭受牵拉和扭转而受伤。
挥鞭样损伤：常见于车祸时突然急刹车，导致头部先向前，再向后挥动，类似挥动皮鞭，多引起延髓与颈部脊髓交界处受伤。
坠落伤：如从高处跳下，双足着地或臀部着地，多引起延髓损伤。
继发性脑干损伤
继发于其他严重的脑损伤之后，因大脑半球、小脑水肿，枕骨大孔疝等挤压脑干，引起损伤。

症状
主要症状
由于受伤部位、程度不同，其临床表现有所不同。
非特异表现：头痛、恶心、呕吐。
意识改变：嗜睡，昏迷，对外界反应不敏感。
生命体征不稳定：可表现为高烧、心率减慢、血压下降，甚至心跳呼吸骤停。
眼部症状
瞳孔改变：瞳孔缩小，甚至如针尖样。
眼球运动异常：可表现为双眼球位置固定在某个位置，不能转动，向左右两侧分离，眼球内聚，即“斗鸡眼”等。
视力障碍：视力下降、视力丧失。
运动障碍
一侧上下肢或四肢肌肉力量下降、瘫痪。
站立不稳、步态蹒跚，两腿分开、走路向一侧偏斜或摇晃。
感觉障碍
一侧面部感觉障碍和对侧躯体感觉障碍。
迈步不知远近、落脚不知深浅，像踩在棉花上。
去大脑强直：呈现颈部后仰、四肢僵直，身体极度后屈呈弓背状表现。
后组颅神经损伤：饮水呛咳、吞咽费力、声音嘶哑等。
内脏症状
大量排尿、烦躁、极度口渴、嗜睡。
血糖升高、呕血、排黑便等。

并发症
脑疝
枕骨大孔疝最常见，不管是原发性或继发性脑干损伤都可能发生。
早期症状为头痛、恶心、呕吐、嗜睡或反应迟钝。
严重者可出现呼吸不规则或骤停、昏迷等。
感染
由于呛咳、误吸或卧床、咳痰能力差、会阴护理不及时，引起上呼吸道、肺部感染，泌尿系感染。
表现为发热、咳嗽、咳痰、尿液浑浊。
压疮
患者因肢体活动不利、长期卧床引起皮肤压力性损伤。
表现为受压部位皮肤发红、发紫、水泡、破溃等。
深静脉血栓/肺栓塞
肢体瘫痪，长期卧床的患者可出现下肢深静脉血栓。
表现为肢体肿胀、局部皮温稍高，严重者可有肢体远端坏死。
血栓脱落可引起肺栓塞，出现呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血，危及生命。

就医
就医科室
急诊科
如果外伤后出现头痛剧烈、频繁呕吐，呼吸紊乱、嗜睡、昏迷等表现，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
神经外科
出现头痛、呕吐、肢体无力等症状，建议及时就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免自行搬运患者，以免患者受到二次伤害。
如患者有明显伤口、出血，应立即用干净的毛巾或纱布加压包扎伤口。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有头痛、恶心、呕吐？
是否有嗜睡、昏睡、昏迷？
有没有肢体无力，不能活动？
面部、肢体感觉是否异常？
看东西清楚吗？有没有重影？
是否有肢体无力、步行不稳等？
是否有饮水呛咳、吞咽费力、发音不清？
病史清单
是否受过头部外伤？
受伤经过、受力点在哪里？
是否有其他疾病？
是否做过其他手术？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT、头颅磁共振、X线。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
镇痛药物：对乙酰氨基酚、布洛芬等。
抗癫痫药物：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等。

诊断
诊断依据
病史
有头部遭受暴力打击，或有其他脑部病变。
临床表现
症状
出现意识改变，如昏迷、神志不清等。
头痛、恶心、呕吐等。
肢体无力、饮水呛咳、面瘫等。
体征
医生通过体检了解生命体征、运动、感觉、吞咽等功能以及神经反射是否出现异常。
生命体征：检查血压、心率、脉搏、瞳孔、呼吸是否正常、稳定。
运动功能检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。
吞咽功能检查：观察喝水时有无呛咳来评估吞咽功能。
腱反射检查:：观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
病理反射检查：利用叩诊锤敲击骨膜、肌腱，利用钝头竹签轻划前臂、足底、足背等相应部位，查看肌肉及肌腱反射是否异常。
实验室检查
进行常规实验室检查，如血常规、生化全项、凝血常规、动脉血气分析等，了解全身状态。
部分检查需要在空腹时进行。
头颅CT/磁共振检查（MRI）
发现颅脑损伤部位、范围、骨折、异物以及合并损伤。
原发性脑干损伤表现为脑干肿大，有小出血灶、挫裂伤，脚间池、桥池，四叠体池及第四脑室受压或闭塞。
继发性脑疝的脑干损伤还可见脑干受压、扭曲、移位。
注意事项
MRI检查所需时间较长，病情危重的患者常无法采用。
CT检查快速、便捷，但对于脑干、小脑以及颅脑底部的损伤显示效果欠佳。
脑干听觉诱发电位
可以辅助判断脑干损伤部位、功能状态及预后。
中脑损伤时，听觉诱发电位完整，皮层体感电位消失。
桥脑损伤时，听觉诱发电位波峰不完整，皮层体感电位消失。

鉴别诊断
根据脑损伤病史、临床表现以及相关检查可以明确诊断，不易与其他疾病相混淆。

治疗
治疗目的：维持生命体征稳定，挽救神经功能，预防并发症。
治疗原则：通常在ICU监护，根据病情保守或手术治疗。
现场急救
尽量避免搬动患者，不要晃动其头、颈部。
确保呼吸道畅通，解开患者领口纽扣、领带、裤带，清理口鼻内异物、义齿。
如患者已经出现呼吸、心跳停止，应立即进行心肺复苏。

一般治疗
卧床休息，密切监测意识、瞳孔、脉搏、呼吸和血压变化。
出现昏迷、呼吸困难时及时吸氧，可进行气管插管、气管切开术、呼吸机辅助通气。
有吞咽障碍时可经鼻饲管或静脉输液途径进行营养支持。
避免用力排便、咳嗽，排便费力时可给予缓泻剂疏通大便。

药物治疗
脱水治疗
目的：缓解脑水肿、降低颅内压。
常用药物：甘露醇、呋塞米、甘油果糖等。
注意事项：在用药期间需要监测尿量、电解质，避免出现低钠血症、肾功能损伤等。
脑保护药
目的：改善脑缺血、缺氧，促进脑神经功能恢复。
常用药物：神经节苷酯、胞磷胆碱、乙酰谷酰胺等。
注意事项：可能会有皮疹、恶心、呕吐、心动过缓等不良反应。
其他对症药物
如果存在情绪不稳、烦躁不安，可使用地西泮、劳拉西泮进行镇静治疗。
如果呕吐频繁，可使用甲氧氯普胺对症治疗。
对并发感染者，通过细菌培养选择敏感抗生素治疗，如头孢曲松、头孢他啶等。
泼尼松、地塞米松等糖皮质激素具有减轻水肿，保护细胞膜作用，但有一定的副作用，可以根据病情酌情使用。

手术治疗
适应证：颅内压严重增高、脑疝、有较大血肿时。
手术方式：大骨瓣减压术（LDC）、血肿清除术、小脑幕切开术等。
术后注意事项
术后去枕平卧，伤口部位朝上。密切观察伤口有无渗血。
意识清楚后，可遵医嘱采取头部抬高15～30度。
术后需注意观察体温、呼吸、心率、意识状态、肢体功能变化等。

亚低温治疗
目的：通过温度控制，降低脑组织耗氧，减轻脑水肿，保护脑神经细胞，降低颅内压。
常用方法：使用异丙嗪、冬眠灵等药物，配合冰毯、冰帽。
注意事项：以轻低温为主，通常不低于35摄氏度，避免低温导致其他器官并发症。

康复治疗
病情稳定后应及早根据患者功能障碍开始康复训练，常用训练方法包括呼吸功能训练、肢体功能训练及吞咽、构音功能训练。
呼吸功能训练
在清醒时，进行深呼吸和咳嗽训练。
训练时抬高床头30°～45°，避免产生呕吐及误吸。
肢体功能训练
被动训练：卧床期在治疗师辅助下活动上、下肢，以能耐受为度，可预防肌肉萎缩，避免肌肉紧张、僵硬，保持关节活动范围。
主动训练：在治疗师指导下进行翻身、起床、保持坐位、站立、步行训练等。
训练时注意安全、劳逸适度，防止出现姿势异常，避免摔伤、过度疲劳、病情加重。
吞咽、构音功能训练
通过改变进食姿势、调整食物性状等，可缓解吞咽障碍。
通过无食物和少量食物的吞咽训练改善吞咽肌肉的力量。
通过冰棉棒、触觉等刺激方法改善吞咽肌肉的感觉功能。
训练面部、咽喉部位肌肉的运动能力，提高发音清晰度、流畅度。

预后
治愈情况
脑干损伤多病情危重，致死率、致残率较高。
存在以下情况时，预后通常较差。未及时有效救治。
损伤部位在延髓、损伤范围大、初始病情较重。
早期出现昏迷、去大脑强直、呼吸障碍、心脏骤停等表现。合并其他部位损伤、感染、深静脉血栓等并发症。

危害性
病情严重者可在短期内死亡或长期昏迷，成为植物人。
肢体无力、吞咽障碍、视力障碍、瘫痪、长期卧床，导致生活质量严重下降。

日常
日常管理
饮食管理
均衡营养，以高蛋白、高热量、高纤维素饮食为主，如鸡蛋、鱼禽肉、新鲜蔬果等。
清淡饮食，避免辛辣刺激、易胀气及过于油腻的食物。
补充足够的水分，保持大便通畅。
不饮酒、不吸烟、避免过量饮用浓茶、浓咖啡。
有吞咽障碍、昏迷者可经鼻饲管进行营养支持。
生活管理
避免头部剧烈活动、用力擤鼻涕、憋气，保持大便通畅。
要经常帮助长期卧床的患者更换体位，避免皮肤长时间受压。
患者存在肢体无力、步态异常、视力下降、皮肤感觉异常时需加强保护措施，防止跌倒、烧伤、烫伤等意外。
心理支持
当患者出现情绪不稳定、心情压抑等情况时，应及时向亲友倾诉。
家属要配合医生引导患者正确认识疾病，接纳疾病，树立对疾病治疗的信心。
必要时进行心理咨询。

随诊复查
按照医生要求定期复查，出院1年内通常每1～3个月复诊一次。
可能会复查脑部CT、核磁等，以观察病情进展、治疗效果。

预防
注意生产、生活安全，避免外伤是预防的关键。
骑车时不抢道，不超速行驶，戴好头盔等。
开车时系好安全带、不争道抢行、禁止酒驾。
避免暴力行为及冲突。
从事高危工作或活动时（如建筑人员、滑雪运动员等），做好防护措施，特别是头部保护装置。

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