概述
头部受到外力后出现的脑组织挫伤、裂伤
表现为不同程度的意识障碍、头痛、恶心、呕吐、损伤脑组织对应的神经功能障碍和癫痫等
头部遭受暴力等各种外力因素所致
药物、手术以及康复治疗等方法的综合治疗
定义
脑挫裂伤是外伤造成的脑组织挫伤、裂伤，属于原发性颅脑损伤。
损伤既可发生于着力点的脑组织，也可在对冲部位，还可因脑、软脑膜、血管碎裂导致不同严重程度和类型的出血、水肿。
常表现为不同程度的意识障碍、头痛、恶心、呕吐、肢体瘫痪和癫痫等。
分型或分类
根据损伤部位
脑挫伤：单纯的脑实质损伤而软脑膜未受到伤害。
脑裂伤：除了脑实质损伤外，软脑膜同时发生撕裂。
根据损伤范围
局灶性脑挫裂伤：指发生于局灶脑组织的脑实质和软脑膜撕裂伤。
广泛性脑挫裂伤：脑挫裂伤范围涉及颅内多个脑叶或范围较广。
发病情况
目前暂无脑挫裂伤的权威发病数据。
颅脑损伤的发生率占全身损伤的10％～15％。
在各个年龄阶段都会发生，但不同年龄、性别的发病率有较大的差异，老年人发病有增加趋势。
病因
致病原因
患者的头部受到外力撞击，出现颅骨骨折、内陷或迅速回弹，进而引发脑部损伤。
常见于交通事故、高空坠落伤、锐器伤、爆炸伤、外力打击等。
家庭中发生的跌落伤，如老年人、婴幼儿等。
高危因素
以下因素均与脑挫裂伤的发病风险增加密切相关，属于本病的高危因素。
交通事故，意外撞击头部，跌倒可能会导致脑挫裂伤。
儿童因活泼好动，发生意外的风险高。
老年人，年龄越大，发生意外和出现脑损伤的风险越高。
从事危险职业、运动人群，如建筑工人、警察、赛车手、跳伞运动员等。
发病机制
暴力打击：受伤颅骨处下方、颅骨邻近甚至对冲部位的脑组织被外力直接伤害。
脑组织变形及应变：
头颅受到外力撞击后，脑组织受惯性影响继续移动，但受到颅底凹凸不平的骨质、硬脑膜和颅骨所限制，使受力对侧的脑组织发生挤压、损伤。
如枕部外伤后可产生额部脑叶大面积损伤。
脑水肿：
脑挫伤后可能会引起局部脑组织水肿，水肿是继发性脑损伤的主要发病机制，它可导致颅内压升高，脑组织移位和系列神经功能障碍。
表现为头晕、头痛、剧烈呕吐、嗜睡、昏迷、不能言语、肢体活动障碍，甚至引起脑疝和死亡等。
症状
脑挫裂伤的临床表现差异很大，轻者仅有轻微症状，重者深度昏迷，甚至立即死亡。
主要症状
头痛
头痛可局限于某一部位，也可为全范围头痛。
疼痛呈持续性或者间歇性。
意识障碍
受伤后可即刻发生，持续时间与损伤严重程度相关，严重者迅速致脑疝而死亡。
短则半小时、数小时，长则数周、数月，甚至长期持续，进入植物状态。
脑疝
严重的脑挫裂伤可导致颅内结构改变、脑组织严重受压，从而形成脑疝。
早期症状为恶心、呕吐、嗜睡或反应迟钝，急性枕骨大孔疝者可出现呼吸不规则或骤停、昏迷，甚至迅速瞳孔散大死亡等。
局部神经损伤表现
损伤所在脑功能区部位和范围不同，常表现为以下不同的表现：
肢体瘫痪：可表现为单独一个肢体、同侧上下肢体甚至四肢瘫痪。
语言障碍：
不能说话或说话不流利。
能流利地说话，但不能理解他人的语言而答非所问。
下丘脑损害症状：
大量排尿、烦躁、极度口渴、嗜睡。
高烧不退、血糖升高、呕血、排黑便等。
脑干损伤症状：
昏迷、呼吸和血压不稳定。
瞳孔改变、两眼球固定
吞咽动作消失。
四肢瘫软或僵硬。
颅神经损伤症状：
眼睑下垂，眼球向下外斜视，不能灵活转动，视物成双。
口角下垂、鼓鳃漏气、鼻唇沟变浅。
听力下降、耳鸣、眩晕。
视物模糊、视力缺损。
听觉减退或消失、耳鸣、眩晕。
脑膜刺激征：
剧烈头痛、呕吐、怕见光。
颈部僵直、颈背酸痛。
并发症
应激性消化道出血
为严重脑挫裂伤常见的应激性反应，造成的消化道黏膜损伤、溃疡、出血。受伤前有胃肠道疾病者，更容易发生。
表现为解柏油样黑便和呕吐咖啡色液体。
肺部感染
严重脑挫裂伤患者可因外伤应激反应、气管插管、气管切开、使用呼吸机等抢救措施引起肺部感染，是脑挫裂伤后最常见的感染并发症。
表现为发热、咳嗽、咳痰等症状。
颅内感染
伴有开放性伤口或者脑挫裂伤术后的患者有发生颅内感染的风险。如果细菌为难治性耐药菌，甚至可能导致患者严重残疾或死亡。
表现为发热、寒战、头痛、呕吐、抽搐等，
癫痫
脑挫裂伤脑组织受损后，脑部神经元会出现突发性的异常放电，可能会导致癫痫。可发生于脑挫裂伤后数年以后。
可表现为局灶肢体或面部抽搐，也可表现为全身抽搐、呼吸暂停、面唇发绀、口吐白沫等。
脑积水
部分脑挫裂伤患者可发生脑积水，严重时可影响患者意识恢复或者导致已经清醒患者再度昏迷，常需要行脑室腹腔分流手术或其他方式分流术。
表现为头痛、呕吐、精神萎靡等。
压疮
患者可因昏迷、长期卧床而引起皮肤压力性损伤，即压疮。
表现为受压部位发红、发紫、水泡、破溃等。
就医
就医科室
神经外科
头部外伤后出现头痛、恶心、呕吐、肢体无力等症状时，建议及时就医。
急诊科
头部外伤后突发嗜睡、昏迷等症状，建议尽快或拨打120急救电话或到急诊科就诊，尤其是具备神经外科诊疗能力的急诊科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
受伤后应立即拨打急救电话求救，不要擅自搬动患者。
能独立行动的患者也建议不要擅自活动，不要自己开车前往就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状？
是否有出现过昏睡、昏迷等意识障碍？
是否有失语、能否交流、有没有忘记受伤前发生的事情？
有没有呕吐？呕吐物是喷出来的吗？是否为红色，像鲜血？
有没有肢体无力，不能活动？
是否出现局灶或全身抽搐？
是否出现先昏迷后清醒再昏迷情况？
症状最先出现的时间，每次大概持续多长时间？
病史清单
以往是否有头部外伤病史？
具体哪些部位受伤？
导致受伤的受力方向？受力部位？
什么时间受伤？受伤原因是什么？
如是交通事故，是什么车辆？是否行进中受伤？
如是跌落伤，跌落高度？哪个部位先着地？
是否跌倒、重物砸伤、受到猛力撞击等？
是否从事危险职业，如建筑工人、警察等。
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT、头颅核磁共振检查（MRI）
实验室检查：血常规、生化全项、凝血功能检查、血气分析等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
利尿性脱水药物：甘露醇、高渗盐水等。
抗癫痫药物：丙戊酸钠、苯妥英钠、拉莫三嗪、卡马西平等。
诊断
诊断依据
病史
有头部外伤史，且受伤后立刻出现症状。
临床表现
症状
常表现为头部外伤后出现意识障碍、头痛、呕吐、肢体活动障碍、不能言语等神经功能障碍症状。
体征
医生通过体检了解生命体征、运动、感觉、吞咽等功能以及神经反射是否出现异常。
生命体征：检查血压、心率、脉搏、瞳孔、呼吸是否正常、稳定。
头部有无开放性伤口、伤口范围、深度及有无异物残留，颅骨有无凹陷。
眼、耳、鼻及口腔有无出血和脑脊液样液体溢出。
腱反射检查：观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
生理和病理反射检查：利用叩诊锤敲击骨膜、肌腱，利用钝头竹签轻划前臂、足底、足背等相应部位，查看肌肉及肌腱反射是否异常，是否有病理反射。
脑膜刺激征检查：观察仰卧位屈曲颈部时是否僵硬，清醒患者能否诱发头痛或屈髋时伸直膝关节的角度是否到位，是否诱发出头痛。
对处于昏迷、休克的病人特别注意有无身体其他部位损伤。
影像学检查
X线检查
在CT已经普及的今天，X线检查已经不再是诊断脑挫裂伤的首选影像学检查，但是在特定条件下如诊断肢体骨折时，仍有诊断意义。
可发现颅骨损伤，如颅骨骨折、颅缝分离、有无颅内金属异物及颅骨碎片等。
头颅以外胸廓、肢体等部位骨折的检查。
CT、核磁共振检查（MRI）
检查目的是判断脑实质、脑组织以及脑沟的变化。
CT检查是目前诊断脑挫裂伤首选影像学方法，头颅MRI主要用于病情稳定的患者，用于检查小的出血灶、脑水肿、颅后窝结构和排除是否有脑梗死。
检查结果：脑内出现斑片状、不规则低密度区，其内混有点状高密度出血灶。
注意事项：
除进行脑部检查外，CT还可以用于诊断合并的胸腹伤，但存在一定辐射量，儿童、孕妇不宜使用。
有假牙、体内有金属植入者，如心脏支架等，需告知放射科医生，根据具体磁共振机器决定是否能行MRI检查。
脑脊液检查
急性期以及血肿高峰期颅内压增高较为严重时，腰穿取脑脊液为相对禁忌证，需谨慎使用，防止诱发脑疝。
但必要时，需在脱水药使用前提下，谨慎行腰穿取脑脊液检查，常用来测定颅内压、发现颅内感染和影像学不明确的出血。
分级
格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)根据患者是否睁眼正常，是否有正常语言功能以及肢体动作是否可以听从医生指令或者对疼痛刺痛有反应，将患者评为最重3分（濒死）和最轻15分（清醒）。
本评分已经成为国际脑外伤界公认的脑外伤分级标准。
鉴别诊断
部分脑挫裂伤病史及临床表现不典型，常易与下列疾病混淆，应予以鉴别。
脑震荡
相似点：均可出现意识障碍。
不同点：
脑震荡患者意识障碍出现时间短暂，持续数秒至数十分钟，一般不超过30分钟且常伴逆行性遗忘（想不起受伤时发生的事情）；而脑挫裂伤患者常常持续意识障碍，医生检查时多数难以配合。
神经系统查体、头颅CT或MRI均无异常。
颅内血肿
相似点：出现昏迷、肢体无力等症状。
不同点：
急性硬膜下血肿患者伤后可出现“清醒间隔”或“中间清醒期”，即头部外伤后快速发生昏迷，随后短暂的清醒，再次昏迷，症状加重等表现。
头颅CT、MRI可明确显示颅内血肿的部位、大小和扩散程度等。
治疗
治疗目的：缓解症状，控制病情发展，挽救患者生命，减少后遗症。
治疗原则：治疗需综合药物、手术、高压氧以及康复等方法。
一般治疗
卧床休息，头部抬高，密切监测意识、瞳孔、脉搏、呼吸和血压变化。
及时吸氧、清除呼吸道分泌物，必要时可进行气管插管、呼吸机辅助通气以保证气道通畅和呼吸平稳。
关注血压，维持血压在正常范围，保持合理的颅内灌注压。
呕吐者暂停进食、饮水，无明确胃肠损伤者，可在24～48h内通过鼻饲、静脉输液途径进行营养支持。
保持皮肤清洁，定时翻身，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。
使用间断充气压迫装置预防下肢深静脉血栓。
昏迷或有排尿障碍的患者需留置导尿管。
药物治疗
降低颅内压
目的：缓解脑水肿、降低颅内压。
常用药物：甘露醇、高渗盐水等。
注意事项：
在用药期间需要监测尿量、电解质、血糖，避免出现低钠血症、肾功能损伤、血糖异常等。
抗癫痫治疗
目的：患者病情稳定后应及时做脑电图诊断以确诊，药物应用控制癫痫发作，避免进一步加重颅脑损伤。
常用药物：丙戊酸钠、地西泮、卡马西平、奥卡西平等。
注意事项：
可出现头晕、记忆力下降、全身皮疹、恶心呕吐、心律失常、骨髓抑制等不良反应。
严格遵照医生要求，按时、按量、规律服药，禁止擅自停药、减药或改药。
神经营养治疗
治疗目的：促醒、恢复脑功能，改善脑缺血缺氧，但疗效尚不明确。
常用药物：胞磷胆碱，奥拉西坦，脑蛋白水解液，神经节苷酯等。
注意事项：可能会有皮疹、恶心、呕吐、心动过缓等不良反应。
其他药物
如果存在情绪不稳、烦躁不安，可使用吗啡、地西泮、劳拉西泮等吗啡类及苯二氮卓类药物进行镇痛、镇静治疗。
为预防应激性溃疡、消化道出血可使用泮托拉唑、奥美拉唑、法莫替丁等。
如果呕吐频繁，确定原因后，可使用甲氧氯普胺对症治疗。
对继发性感染者，通过细菌培养选择敏感抗生素治疗。
手术治疗
适应证
入院时病情严重，意识进行性下降，影像学显示中线移位超过1cm,且颅内占位效应明显、可能发生脑疝者。
保守治疗后脑水肿严重，颅内压升高无明显缓解，疑似出现或即将发生脑疝者。
脑挫裂伤合并功能区附近颅骨骨折，伤及重要血管或窦，可能导致严重并发症者。
其他符合开颅手术的情况。
手术方式
包括脑挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压和去骨瓣减压等。
术后注意事项
术后可以取半坐卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流。
避免用力擤鼻涕、打喷嚏或用力排便、剧烈咳嗽等。
康复治疗
病情稳定后应尽早开始康复治疗，改善神经功能。
运动功能康复
卧床期间需注意肢体良肢位摆放姿势和适当进行关节活动度训练，避免关节僵硬、受限。
进行人工或机器辅助下的肢体渐进式抗阻训练、肌力强化训练可以提高瘫痪肢体的运动功能。
同时和配合功能电刺激治疗、肌电生物反馈疗法。
感觉障碍康复
感觉障碍患者可采用疼痛、触觉刺激、冰-温水交替温度刺激等进行特定感觉训练。
认知障碍康复
可待急性期过后进行详细地认知功能评测，并进行针对性训练。
通过记数字、算数学题、做推理题等方式进行记忆力、计算力、思维能力等方面的训练。
语言障碍康复
早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练。
口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅 读、书写或交流板进行交流。
构音障碍康复
采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全。
使用诸如降低语速、用力发音、手势语等方法。
吞咽障碍
通过改变进食姿势、调整食物性状等，可缓解吞咽障碍。
通过无食物和少量食物的吞咽训练改善吞咽肌肉的力量。
通过冰棉棒、触觉等刺激方法改善吞咽肌肉的感觉功能。
其他治疗
亚低温治疗：通过低温（不低于35℃）降低脑组织耗氧、脑水肿，使用异丙嗪、氯丙嗪，需配合冰毯、冰帽。
高压氧治疗：在高压环境下呼吸高纯度氧气减轻脑水肿，降低颅内压，促进苏醒，减轻后遗症的作用。
无创脑刺激技术：通过磁场、电场增加局部脑血流量，促进神经功能恢复，如经颅磁刺激和经颅直流电刺激。
中医治疗
中医药是否能够促进脑挫裂伤恢复效果尚无定论。但脑挫裂伤出血期，不建议使用活血化瘀中药治疗。
有研究显示中医药、针灸等治疗有助于改善脑挫裂伤后出现的症状、并发症。
中药治疗：苏合香丸、安官牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、独参汤、琥珀安神汤等。
针灸：常针刺人中、十宣、涌泉、天突、内关、中脘、足三里等穴位。
按摩：可以减轻肌张力，改善肢体痉挛。
预后
治愈情况
局灶性脑挫裂伤经过规范治疗通常预后较好，广泛性脑挫裂伤预后则较差，常遗留后遗症。
如出现脑疝，存在致残、致死风险。
预后因素
脑挫裂伤的预后受多种因素影响，以下因素对预后有重要影响。
脑损伤部位、程度和范围。
有无脑干或下丘脑损伤。
发病年龄。
是否合并其他脏器损伤。
诊治是否及时恰当。
是否有严重影响脑挫裂伤的基础病。
是否长期口服抗凝药、抗血小板药物等。
危害性
出现长时间昏迷的患者，死亡率高，即使幸存也可能成为植物人。
肢体瘫痪、认知、语言障碍，大小便失禁和认知功能障碍等，严重影响患者的生活质量。
在突然的创伤及长期病痛影响下，患者容易出现情绪异常，长期烦躁、抑郁以及焦虑等。
日常
日常管理
病情稳定后，患者在家庭生活中需要在饮食、生活、心理方面多加注意。
饮食管理
均衡营养，以高蛋白、高热量、高纤维素饮食为主（如鸡蛋、鱼禽肉、新鲜蔬果等）。
清淡饮食，避免油腻、辛辣刺激等食物。
昏迷、吞咽障碍的患者可以经鼻饲管进食。
生活管理
避免咳嗽、擤鼻涕、用力、憋气，保持大便通畅。
避免头部剧烈活动，减少对头部刺激。
去骨瓣减压者，外出时需戴安全帽，以防意外事故挤压减压窗。
病情稳定后可在医师指导下先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
癫痫病人不宜单独外出或做有危险的活动（游泳等），以防发生意外。
心理支持
病后可能出现脑外伤综合征、肢体瘫痪、认知障碍、精神情绪异常。
当患者出现情绪不稳定、心理压抑等情况时，及时向亲友倾诉，也可以向医务人员寻求帮助。
必要时进行心理咨询。
病情监测及复诊
密切观察患者意识障碍、头痛、恶心、呕吐、肢体无力等症状变化。
遵医嘱定期复查，病情稳定后每1～3个月需要复查一次，3～6个月至少随访一次或遵医嘱随访。
常见的复查项目头颅CT、磁共振等。
预防
注意生产、生活安全，避免外伤是预防的关键。
工作时按要求佩戴头盔，坐汽车时系好安全带。
避免暴力行为及冲突。
参加拳击、打篮球、踢足球等对抗性运动时，做好防护，避免头部受伤。
日常生活中应注意安全，避免头颈部突然、大力的活动，避免引起意识丧失、眩晕。
避免疲劳驾驶、酒驾等，以防发生交通事故。
有老年人的家庭小区中应安装防滑设备设施。
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