概述
外伤引起颅骨的完整性和连续性中断
常见表现有头皮肿胀、头痛、鼻腔、外耳道流出清亮或血性液体
多由外伤等暴力引起
根据病情决定保守治疗或手术治疗
定义
颅骨骨折是一种常见的颅脑外伤。当颅骨受到外界暴力时，超过颅骨的承受程度，导致颅骨结构发生改变，完整性、连续性受到破坏。
颅骨骨折可能会引起头皮损伤、颅内感染、脑组织及脑神经损伤，出现头痛、头晕、呕吐、耳鼻出血、眼周青紫、肢体无力等症状。
限于篇幅，本篇主要介绍颅骨骨折原发表现，其他相关内容可查看头皮血肿、颅脑损伤、颅内感染。
分型或分类
按骨折部位分类
按颅骨骨折的部位，可分为颅盖骨折及颅底骨折。
颅盖骨折
颅骨的穹隆部发生骨折，顶骨及额骨发生率较高，枕骨与颞骨次之。
按照骨折线形态可分为线性骨折、凹陷骨折和粉碎骨折三种。
线性骨折：最为常见，包括外伤性骨缝分离，骨折线多为单条，也可为多条。
凹陷骨折：多为颅骨全层向颅内凹入，偶可仅为内板凹入颅内。
粉碎骨折：颅骨单纯粉碎骨折较为少见，多因头颅遭受钝性打击致伤，常伴有明显头皮挫伤和血肿。
颅底骨折
颅骨底面发生骨折，绝大多数由颅盖部骨折线延伸至颅底而致，少数可因头颅挤压伤所造成。
以线形为主，可以仅限于某一范围，亦可横行穿过多处。
依其发生部位不同，又分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。
按骨折是否与外界相通分类
闭合性骨折，骨折处的头皮无损伤，骨折部位与外界环境有皮肤相隔。
开放性骨折，颅骨骨折的同时，头皮及颅骨表现肉也受到损伤，导致骨折处与外界环境空气相通、接触。包括颅底骨折伴有硬脑膜破裂而引起外伤性气颅或脑脊液漏。
发病情况
颅骨骨折在创伤性脑损伤中较常见，约33%的患者存在颅骨骨折，其中无脑组织损伤的单纯颅骨骨折约占10.9%。
病因
致病原因
颅骨骨折多因为颅骨受到暴力作用而导致结构发生改变。
主要病因就是来自钝性外力或穿透性的损伤，如交通事故、工伤事故、高处坠落、高空坠物砸伤、摔伤、斗殴事件等，少数由锐器伤、火器伤引起。
高危因素或易患因素
颅骨骨折基本为外伤引起，但是合并骨质疏松等问题的患者，更容易发生骨折。
小孩行走不稳或过度调皮，多因坠落摔倒引起。
青壮年多由高空坠物、高处坠落、车祸造成。
老人由于骨质疏松和反应慢，多由摔跌与车祸引起。
发病机制
骨折发生机制
颅骨的内板和外板、颅盖与颅底处骨质增厚的部分，能在一定程度上发生形变、对抗外力，起到防护颅脑损伤的作用。
头骨犹如具有弹性的半球体，颅盖部呈弧面，颅底部如底面。在头骨表面任何部位加压，均可传导至弧面（颅盖）和底面（颅底）。
当外力超过上述结构的抵抗上限时，就会发生骨折。
颅骨骨折发生形态、部位有一定规律性。
当暴力作用面积较小时，若速度较缓，则常引起通过着力点的线状骨折；若速度快，常致洞形骨折，骨片陷入颅腔，可引起局部脑损伤。
当暴力作用点面积大时，若速度较缓，可致粉碎骨折或多发线形骨折；若速度快，多引起局部粉碎凹陷骨折，可引起广泛脑损伤。
垂直于颅盖的打击易引起局部凹陷或粉碎骨折；斜行打击多致线形骨折，往往折向颅底；无论暴力作用在颅骨任何部位，只要引起了整体较大幅度变形，就可能发生颅底骨折；颅骨遭受挤压时也往往造成颅底骨折。
症状
主要症状
局部头皮症状
颅骨骨折处一般均有头皮异常，主要有以下表现：
疼痛：骨折处头皮基本会出现疼痛、肿胀、按压时疼痛症状。
头皮或皮下血肿：若骨折部位的头皮表面完整，未破损，可表现为头皮或皮下组织血肿；部分表现为皮肤淤血、肿胀。
头皮裂伤：若损伤较重，会出现头皮裂伤，部分伤口内会出现头发、碎骨片、泥土等各种异物。
耳、鼻出血及脑脊液漏
多见于颅前窝骨折，引起颅骨下硬脑膜撕裂，出现从口、鼻和耳内流出清亮透明或淡红色血性液体的表现（脑脊液漏）。
累及蝶骨时表现为鼻出血，伴有脑脊液鼻漏。
累及颞骨时，表现为外耳道有血流出，当合并脑脊液漏时，脑脊液多从耳朵流出，也可以流向鼻咽部。
其他外伤表现
当外界暴力至头部及全身多处受伤时，可出现其他部位的不同程度的损伤.常见软组织损伤、脊柱脊髓损伤、四肢骨折、内脏损伤等。
并发症
颅神经损伤
主要见于颅底骨折，损伤单个或多个颅神经，可引起对应症状。
常见视力减退、视物不全、嗅觉减退、眼球活动异常、眩晕、呕吐、面瘫、发音含混、吞咽费力等症状。
颅脑损伤、颅内血肿
颅骨骨折可合并或引起颅内出血、脑组织损伤，可引起局部神经功能障碍，表现为癫痫发作、肢体出现麻木感或感觉减退、肢体运动不灵活或不能运动，严重者甚至昏迷，危及生命。
颅内感染
开放性颅脑损伤，可引起颅内感染，出现发热、寒战、头痛、呕吐、癫痫、肢体瘫痪、昏迷等症状。
就医
就医科室
神经外科
当头部受伤，出现头皮肿胀、头痛、鼻腔、外耳道流出清亮或血性液体时，应及时前往医院神经外科就诊。
急诊科
对于头部受伤严重的患者，若出现肢体活动不利、视物模糊、癫痫发作、昏迷等症状，应立即前往急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量详细回溯受伤的时间、具体经过、出现的不适、病情变化、其他病史等信息，以便给医生更多参考。
若患者伤情较重或行动不便，建议家属陪同就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无头皮损伤，是否伴有血肿及伤口？
有无头晕、恶心、呕吐、癫痫、意识不清等不适？
有无口、鼻腔外耳道出血或液体流出？
眼周与耳后是否有瘀斑？
是否存在身体及四肢感觉、活动异常，有无疼痛及异常活动?
是否存在视力减退、眼球活动异常、嗅觉减退或消失等症状?
上述不适的出现、加重、缓解与受伤时间的关系?
病史清单
是否受到头部外伤，受伤的时间、具体经过如何？
受伤后有无医院就诊及处理措施？
是否高血压、糖尿病、其他疾病和手术史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅X线平片、颅脑CT和磁共振（MRI）、脊柱和全身其他部位的X线、CT和MRI。
其他检查：血液、脑脊液检查结果。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗血小板聚集、抗凝药物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、华法林、利伐沙班等。
诊断
诊断依据
病史
有头部外伤史，包括碰撞、车祸、击打、摔跌、砸伤等。
症状
受伤部位出现肿胀、疼痛、头皮血肿、裂伤、局部颅骨下陷、头痛头晕、恶心呕吐。
眼周与耳后瘀斑，口、鼻腔外耳道出血或有血性液体流出。
视力减退、眼球活动异常、嗅觉减退或消失、肢体感觉及活动障碍。
查体
生命体征：检查血压、心率、脉搏、瞳孔、呼吸是否正常、稳定。
头皮检查：通过视诊、触诊，明确有无疼痛、压痛、头皮血肿、裂伤、肿胀，颅骨下陷。
肌肉力量：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。
颅神经功能检查：配合医生完成眼球运动、睁闭眼、鼓腮、吞咽等一系列动作和测试，判断颅神经功能是否受损。
视功能检查：通过视力表、视野表观察是否出现视力下降，视野范围缺损。
病理反射检查：医生利用钝头竹签轻划患者足底、足背等相应部位，查看脚趾屈伸反应是否异常。
实验室检查
检查目的：评估身体整体情况，如是否有感染、炎症、贫血、凝血功能障碍等，为手术做准备。
常见项目：血常规、血型、血糖、肝肾功能、电解质、凝血检查、术前五项、脑脊液检查。
注意事项：部分检查需要在空腹时进行。
头颅CT检查
清晰、快捷，为急诊首选检查项目。
可清晰地显示骨折部位、骨折缝隙的大小、走行方向、血肿，受累肿胀的肌肉。
检查时应去除头颈部佩戴首饰，并保持静止。有一定辐射性，孕妇、儿童慎用。
头颅磁共振检查（MRI）
对脑组织、颅神经等组织的分辨率较好，但是对于颅骨骨折显影较差，不用于颅脑外伤的急诊检查，一般用于合并颅脑损伤或者脑脊液漏的患者的辅助检查，可有助于明确颅内损伤，以及判断脑脊液漏的位置。
注意事项：检查时间较长，适合于病情稳定的患者。检查前需提前去除身上的金属或磁性物品；体内如有心脏起搏器、金属或磁性物者不能进行检查。
X线检查
检查目的：可明确有无颅骨骨折和其他类型，根据骨折线的走行判断颅内结构的损伤情况，以及合并颅内血肿的可能性。若合并全身多处损伤，亦可明确有无骨折。
常见检查结果：骨折部位可见骨折线、骨的连续性中断、错位、骨折碎片。
注意事项：X线平片不易显示颅底骨折，目前基本被头颅CT所替代。
鉴别诊断
不伴有骨折的单纯头皮血肿
相似点：都可出现头皮肿胀，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，易与凹陷性颅骨骨折混淆。
不同点
单纯皮下血肿一般体积小，无眼周与耳后瘀斑，口、鼻腔外耳道出血或有血性液体流出等表现。
行头颅X线、CT检查时，无骨折表现。
眼眶损伤
相似点：眼眶损伤与前颅底骨折症状相似，都可以引起眶周瘀斑，表现为“熊猫眼”。
不同点
眼眶损伤早期主要表现一侧、局部肿胀，局部消肿出现双侧眶周瘀青。
CT检查可见损伤主要在眶周，如上颌骨、颧骨等骨折，无前颅底骨折。
中耳炎及鼻炎
相似点：中耳炎、鼻炎可有耳、鼻流液的表现，需与颅底骨折引起的脑脊液耳漏和鼻漏鉴别。
不同点
中耳炎、鼻炎无外伤史，患者可与听力下降、耳痛、鼻塞等表现，流出液体多为脓性。
行头颅X线、CT检查时，无骨折表现。
治疗
治疗目的：缓解症状、避免骨折引起或加重颅脑损伤。
治疗原则：轻症患者通常无需特殊治疗，合并脑损伤时以药物及手术治疗为主。
一般治疗
骨折较轻的闭合性骨折一般无需特殊处理，卧床休息、消肿镇痛等对症处理即可。
对开放性伤口需彻底清创。
合并脑脊液漏者不可填塞鼻孔、外耳道，应保持五官清洁，取患侧卧位或平卧位休息。如神志清楚，可头高位卧床2周，多能自行愈合，如超过4周不愈合则考虑手术治疗。
合并颅脑损伤患者，需监测生命体征及神志、瞳孔变化。
药物治疗
抗出血药
有活动性出血的患者予以止血处理，防止血肿进一步增加。
常用药物：氨甲环酸、氨甲苯酸、维生素K1等。
注意事项：有血栓形成风险，有心肌梗死、脑梗死风险者慎用。
抗感染药物
开放性颅骨骨折，尤其出现脑脊液漏者，可使用抗生素预防、治疗感染。
常用药物：头孢曲松、万古霉素等。
注意事项：过敏者慎用，可能引起肝肾功能损伤。
其他药物
镇痛药物，如双氯芬酸、塞莱希布、氨酚羟考酮等，可缓解疼痛。
神经营养药物，如维生素B1、维生素B12、甲钴胺等，可用于出现颅神经损伤者。
手术治疗
针对骨折的手术
手术指征
颅盖骨折：骨折位于脑重要功能区，骨折凹陷深度＞1cm，骨折片刺入脑内，引起瘫痪、失语、癫痫等神经功能障碍表现者。
颅底骨折，持续脑脊液漏4周以上仍未愈合者。
常见术式
包括颅骨整复术、颅骨清创术、去骨瓣减压术、颅底重建手术。
注意事项
术后注意避免洗头与抓挠伤口，按照医生要求定期更换敷料与拆线。
去骨瓣减压术后需注意保护头部，避免再次受伤。
有脑脊液漏的患者术后避免抠鼻、用力、憋气，应取患侧卧位或平卧位，如神志清楚，可头高位卧床。
针对特殊损伤的手术
视神经受压者应尽早进行视神经管减压术。
若并发海绵窦动静脉瘘或假性动脉瘤时，可行介入手术栓塞瘘口或动脉瘤。
颅后窝骨折时，若有呼吸功能紊乱或颈脊髓受压时应早行气管切开术、颅骨牵引，必要时人工辅助呼吸。
治疗进展
近年来，内镜手术技术飞速发展。目前已可利用颅底神经、血管出入口等自然腔隙或在影像引导下精准钻孔行颅底神经内镜手术。
如经鼻神经内镜治疗创伤性脑脊液鼻漏以及视神经管减压，具有创伤小、定位准确、视野显露佳、成功率高等优点。
预后
治愈情况
颅骨骨折的治愈情况与骨折部位，病情严重程度，是否合并脑损伤或其他部位损伤，治疗情况等密切相关。
单纯颅骨骨折不合并颅脑损伤的患者基本愈合良好，部分轻型的骨折可自愈。
危害性
颅骨骨折如果出现了凹陷性的骨折，骨折的部位压迫脑组织，有可能出现长期头痛、头晕甚至出现偏瘫等后遗症。
颅底骨折合并脑脊液漏，可能引起颅内感染，危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
饮食方面以少盐、少油、清淡、易消化饮食为主，多吃新鲜果蔬、高蛋白食物。
避免生冷、辛辣、刺激性、需用力咀嚼的食物，忌烟酒。
生活管理
注意休息，避免精神压力过大。
手术治疗后，注意保护伤口，常规术后1周拆线。
拆线前禁止洗头，拆线后3天可清水冲洗头部，1周后方可轻柔揉搓触碰伤口，恢复期间避免空调直吹头部。
去骨瓣减压术后患者可佩戴帽子或头盔保护脑组织，其他类型术后患者无此要求。
尽量避免用力排便、打喷嚏、咳嗽等，防止颅内压升高致使脑脊液逆流。
病情监测及随诊
主要观察患者受伤部位及神经功能表现，包括头皮肿胀、头痛、呕吐、肢体活动、感觉、意识情况等，如发生异常或症状恶化需随时前往医院复诊。
通常需要在骨折后1周、2周、4周时间点动态观察病情，防止迟发性颅内出血。
若行手术治疗，术后应隔1个月、3个月定期进行脑CT复查，若行骨瓣减压治疗，可术后3个月复诊，酌情颅骨修补。
预防
注意生产、生活安全，避免外伤是预防颅骨骨折的关键。
出行注意安全，遵守交通规则。
从事矿业、建筑业等行业的人员，工作期间遵守行业规范，佩戴安全头盔，避免高空坠落物。
遇事沉着冷静，避免发生肢体打斗事件，若遭遇暴力时，应注意保护头部，特别是颞部（太阳穴）。
参考文献
[1]
Simon LV, Newton EJ. Basilar Skull Fractures. [Updated 2022 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470175/
[2]
Josef Mohamad. Basilar skull fractures[J]. Radiologe, 2021 Aug;61(8):704-709.
[3]
陈孝平，汪建平主编.外科学第八版[M].北京,人民卫生出版社，2014.
[4]
王鹏，等.2368例创伤性脑损伤患者临床特点分析[J].中华创伤杂志，2018,34(10)，906-910.
[5]
卫中庆，汪宝林主编.外科临床处方手册[M].江苏凤凰科学技术出版社出版，2015.
[6]
宋玥，乔梁，张安，等.创伤性脑脊液鼻漏的内镜手术治疗疗效分析[J].创伤外科杂志，2020:22(2),1126-128.
[7]
Shlomi Y, Avi C, Vladimir M, et al. Clinical significance of skull base fracture in patients after traumaticbrain injury[J]. Journal of Clinical Neuroscience,25(2016):111–115.
[8]
Bonfield CM, Naran S, Adetayo OA, et al. Pediatric skull fractures: The need for surgical intervention, characteristics, complications, and outcomes[J]. J Neurosurg Pediatr, 2014;14:20511.
[9]
Djientcheu，Njamnshi，Ongolo-Zogo, et al. Growing skull fractures[J]. Childs Nerv Syst (2006) 22: 721–725.
[10]
Christoph A, Maria S, Günter F, et al.Diagnostic and Clinical Management of Skull Fractures in Children[J]. Journal of Clinical Imaging Science, 2006, 6(4).
[11]
Head Injury.Available from: https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/head-injury
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