概述
静脉血栓形成是静脉管腔内血液由液态演变成固态的过程
主要表现为患肢疼痛肿胀、皮肤颜色改变、沿静脉走行的条索状物等
是静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态等因素共同作用的结果
深静脉血栓形成以抗凝、溶栓、介入、手术治疗为主，浅静脉血栓形成多采取保守治疗
定义
静脉血栓形成是遗传、环境、行为等多种因素共同作用导致的静脉管腔内血液由液态演变成固态的过程，主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。
分类
深静脉血栓形成（DVT）：血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
浅静脉血栓形成：多发生于四肢浅表静脉，可进展为深静脉血栓形成。
发病情况
据统计＜80岁的男性人群中10.7％患有静脉血栓形成。
80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍。
美国单纯深静脉血栓形成年发生率为145/10万。我国相关资料缺乏。
病因
致病原因
静脉壁损伤
血管内皮细胞具有抗凝作用，静脉壁损伤后，凝血、抗凝和纤溶平衡发生紊乱，导致明显的血栓形成倾向。
静脉血流缓慢
静脉血流缓慢时可使局部凝血酶积聚、血小板黏附内皮细胞、凝血物质的释放和激活，有助于静脉血栓形成。
常见于：手术或重病卧床、心力衰竭、腹内压增高、下肢静脉曲张或因其他原因导致长时间静坐后。
异常的血液高凝状态
血细胞和血浆蛋白的改变，如血小板质和量的变化、红细胞增多、血浆纤维蛋白原增加、凝血因子增多、抗纤维蛋白溶酶含量增高等，有助于静脉血栓形成。
常见于：创伤、烧伤、分娩、严重脱水、脾切除、大型手术、肿瘤、长期口服避孕药、妊娠、某些感染、家族性抗凝因子缺乏症等。
高危因素
深静脉血栓形成
原发性因素
抗凝血酶缺乏，先天性异常纤维蛋白原血症，高同型半胱氨酸血症，抗心磷脂抗体阳性，纤溶酶原激活物抑制剂过多，凝血酶原20210A基因变异，蛋白S缺乏，蛋白C缺乏，Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ 因子增高，V因子Leiden突变，纤溶酶原缺乏，异常纤溶酶原血症、Ⅻ因子缺乏等。
继发性因素
疾病因素：Crohn病、肾病综合征、糖尿病、心肺功能衰竭、恶性肿瘤及化疗、下肢静脉功能不全、重症感染等。
血液高凝因素：血液高凝状态（红细胞增多症、骨髓增生异常综合征）、血小板异常、长期使用雌激素、口服避孕药、妊娠、产后、VTE病史等。
其他因素：肥胖、吸烟、创伤、骨折、手术与制动、长时间乘坐交通工具、脑卒中、瘫痪或长期卧床、高龄、中心静脉留置导管、人工血管或血管腔内移植物等。
浅静脉血栓形成
疾病因素：静脉曲张、脉管炎、恶性肿瘤等疾病。
其他因素：持久、反复静脉输液，尤其是输入刺激性较大的药物时易发生。
症状
主要症状
深静脉血栓形成
症状轻重不一，与受累静脉的部位、阻塞的程度和范围有关。
肿胀、疼痛
受累肢体肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。
小腿肌肉静脉丛血栓形成除血栓部位压痛外，偶见腓肠肌局部疼痛和压痛，发热、肿胀等。
皮肤颜色改变
蓝色炎性疼痛症（股青肿）：血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色。
白色炎性疼痛症（股白肿）：髂、股深静脉血栓形成后腿部明显水肿，局部皮肤发白，并可伴全身症状。
浅静脉血栓形成
常见于大、小隐静脉，头静脉或贵要静脉。
急性期患肢局部疼痛、肿胀。
沿静脉走向有条索状物，有压痛，周围皮温升高、红肿。
其他症状
深静脉血栓形成
血栓机化后，可出现静脉功能不全、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等。
浅静脉血栓形成
慢性期遗留硬条索状物，皮肤色素沉着，常经久不退。
并发症
肺栓塞
部分没有局部症状，首发症状为肺栓塞。
来自下肢的深静脉血栓是引起肺栓塞的主要来源，下肢深静脉血栓脱落后随血液循环进入肺动脉及其分支，导致肺动脉栓塞。
肺动脉栓塞患者会出现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥等症状。
就医
就医科室
血管外科
如果突发肢体肿胀、触痛、压痛等症状，或者沿静脉走行触摸到压痛的条索物，需及时到血管外科就诊。
急诊科
如果突然出现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥等情况后，建议立即前往急诊科或拨打120。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就诊前可拍摄近期患肢红肿的照片。
患肢制动或保持抬高。如行动不便，建议家属陪同就诊。
避免自行用药。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
哪个部位肿胀、疼痛？
哪种情况下会加重或减轻？
周围皮肤是否有颜色改变？
是否感觉皮肤局部温度升高？
是否感到呼吸局促、心跳加快？
是否有胸闷或胸痛？
病史清单
近期是否受到过外伤？
近期是否接受过手术？
近期是否有骨折或肢体制动的情况？
是否长期卧床？
近期是否有坐长途汽车或飞机的旅行史？
是否有血液系统疾病、系统性红斑狼疮或感染的病史？
是否患有慢性疾病，如心血管疾病、糖尿病或肿瘤？
是否长期口服避孕药或接受雌激素治疗？
近期是否怀孕？
是否有静脉曲张、脉管炎或血栓性浅静脉炎？
近期是否接受过中心静脉置管操作或长期静脉输液？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、凝血功能检查、D-二聚体测定等。
影像学检查：如超声血管检查、静脉造影、CT血管造影、核磁静脉成像等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
溶栓药物，如链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。
抗凝药物：华法林、低分子肝素、达比加群酯、利伐沙班等。
诊断
诊断依据
病史
近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床或长期旅行史。
有长期口服避孕药或接受雌激素治疗史。
有怀孕、血液疾病、感染、慢性疾病或肿瘤病史。
有静脉曲张、脉管炎或血栓性浅静脉炎病史。
近期有中心静脉置管操作或长期静脉输液史。
临床表现
症状
患肢疼痛、肿胀，行走时加剧，抬高后减轻。
皮肤正常或轻度淤血，严重者呈青紫色或白色。
沿浅静脉走行有条索状物、压痛，周围皮温升高、红肿。
体征
小腿肌肉静脉丛血栓形成时，可出现：
Homans征阳性：患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛。
Neuhof征阳性：压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛。
实验室检查
血浆D-二聚体测定
可用于急性静脉血栓栓塞症的筛查，特殊情况下深静脉血栓形成的诊断，疗效评估和静脉血栓栓塞症复发危险程度评估等。
深静脉血栓形成时，血浆D-二聚体的浓度升高。
注意：手术后、孕妇、炎症、感染及肿瘤时，血浆D-二聚体也会升高。
影像学检查
彩色多普勒超声检查
敏感性及准确性较高，是诊断静脉血栓形成的首选方法。
对股、腘静脉血栓形成的诊断阳性率高。
对小腿静脉丛血栓和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。
检查结果显示静脉腔内低回声、静脉不能压缩，无血流或点状血流等。
静脉造影
诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”。
可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来评估其他方法的诊断价值。
缺点：有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等。
目前不作为诊断的首选方法。
CT静脉成像
主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断。
准确性高。
联合应用CT肺动脉造影检查，可以增加静脉血栓栓塞症的确诊率。
核磁静脉成像（MRV）
能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但是不能很好地显示小腿静脉血栓。
适用于孕妇，无需使用造影剂。
有固定金属植入物及心脏起搏器植入者，不可实施此检查。
鉴别诊断
淋巴水肿
相似点：均可表现为肢体肿胀。
不同点
病因不同：淋巴水肿的病因是淋巴回流受阻，静脉血栓形成则是由于静脉壁损伤、血流缓慢、血液呈高凝状态引起。
症状不同：中期、晚期的淋巴水肿由于皮下组织纤维化，皮肤粗糙增厚变硬，弹性减弱。静脉血栓形成表现为疼痛肿胀，周围皮温升高、红肿，慢性期色素沉着等。
急性小腿肌炎
相似点：均可表现为腓肠肌疼痛、发热。
不同点：急性小腿肌炎肌酸磷酸激酶显著增高；静脉血栓形成则主要为D-二聚体升高。
治疗
治疗目的：深静脉血栓形成的治疗目的是尽快恢复血流、保护瓣膜功能并预防肺栓塞；浅静脉血栓形成的治疗目的是缓解症状，防止深静脉血栓形成。
治疗原则
深静脉血栓形成：应当早诊断，早治疗，尤其是病程早期应采取积极的治疗措施，包括抗凝、溶栓，严重者采用介入治疗、手术治疗。
浅静脉血栓形成：多采取保守治疗。
一般治疗
深静脉血栓形成
平躺卧床1～2周，将患肢抬高，可减轻肢体肿胀。
局部压痛缓解后，可在医用弹力袜或弹力绷带支持下起床适量活动。
发病2周禁止局部按摩、推拿、热敷。
浅静脉血栓形成
局部热敷。
必要时可穿弹力袜或用弹性绷带包扎。
避免久立或久坐。
药物治疗
深静脉血栓形成
抗凝
常用药物：普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂（如华法林）、新型口服抗凝剂等（如利伐沙班、阿加曲班、达比加群酯等）。
作用：可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通。
肾功能不全者使用普通肝素、利伐沙班。孕妇禁用华法林。
可能并发出血，需要监测凝血功能，新型口服抗凝剂不需要定期监测。
溶栓
包括2类药物
溶栓药物：尿激酶、重组链激酶、瑞替普酶、替奈普酶等；
降纤药物：巴曲酶等。
适用于：早期严重的髂、股静脉血栓。
溶栓方法：可经导管直接溶栓治疗，不推荐全身系统性溶栓（静脉溶栓）。
并发症
出血是溶栓的严重并发症。
应监测纤维蛋白原、血小板计数、D-二聚体。
禁忌证
溶栓药过敏；
近期有活动性出血；
有近期手术史、外伤史；
难以控制的高血压；
严重肝肾功能不全；
细菌性心内膜炎；
脑血管及大血管病史；
年龄＞75岁；
妊娠者。
抑制血小板聚集药物
常用药物：阿司匹林、双嘧达莫、丹参等。
可降低血黏度、防治血小板聚集。
用于辅助治疗。
静脉活性药
常用药物：黄酮类（如地奥司明）、七叶皂苷类（如马栗种子提取物）。
黄酮类药物可抗炎、促进静脉血液回流、减轻患肢肿胀和疼痛，改善症状。
七叶皂苷类药物具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。
适用于深静脉血栓慢性期。
类肝素抗栓药物
常用药物：舒洛地特。
适用于深静脉血栓慢性期。
浅静脉血栓形成
常用药物：吲哚美辛、阿司匹林。
属于非甾体类抗炎药。
作用：消炎、镇痛。
不良反应：常见胃痛、恶心反酸、消化不良等不良反应。
重度心力衰竭和有活动性消化溃疡／出血的患者、血管神经性水肿或支气管哮喘者禁用。
手术治疗
手术取栓，可迅速解除静脉梗阻，是清除血栓的有效治疗方法。
适用于急性髂股深静脉血栓首次发作、股白肿、股青肿等。
介入治疗
经导管溶栓治疗
溶栓剂：尿激酶。
适用于：急性期及亚急性期深静脉血栓、深静脉血栓形成慢性期或后遗症期急性发作。
禁忌证
3个月内有脑出血和(或)手术史、1个月内有消化道及其他内脏出血者和(或)手术史；
患肢伴有较严重感染；
急性期髂股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者；
难治性高血压[血压>180/110 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)]；脑血管及大血管病史；
75岁以上患者慎重选择。
机械血栓清除术（机械取栓）
打碎或抽吸血栓，解除静脉阻塞。
常与导管溶栓联用。
适用于髂股静脉血栓形成。
植入下腔静脉滤器
通过植入下腔静脉滤器，避免和降低肺栓塞发生的概率。
适用于：深静脉血栓形成对抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者使用抗凝治疗后血栓仍有进展，深静脉血栓合并肺栓塞者。
首选可回收或临时滤器，待肺栓塞风险解除后取出滤器。
物理治疗
间歇气压治疗。
可促进静脉回流，减轻淤血水肿，预防深静脉血栓形成和复发。
适用于深静脉血栓形成血栓清除后和慢性期。
预后
治愈情况
静脉血栓形成的预后和治疗的时间、治疗方式有很大关系，如果治疗及时，大部分患者预后良好。
危害性
深静脉血栓形成若不及时治疗，血栓可脱落进入肺动脉，引起肺栓塞，危及生命。
深静脉血栓慢性期20%～55%可发展为血栓后综合征，出现患肢沉重、胀痛，脂性硬皮病，经久不愈的溃疡，影响生活质量。
浅静脉血栓有少数患者进展为深静脉血栓形成。
日常
日常管理
饮食管理
多喝水。
尽量规律均衡饮食，少食辛辣刺激的食物。
进食富含膳食纤维的蔬菜和水果（芹菜、白菜、苹果、橙子等），保持大便通畅。
２、生活管理
避免久站、久坐、久卧。
卧床休息时，应适当将患肢抬高。
避免剧烈的运动，防止血栓脱落。
日常穿弹力袜，在休息时将弹力袜脱下。
心理支持
因病程较长，患者容易产生焦虑情绪。当出现情绪不稳定、压抑心理等情况时，及时向亲友倾诉，必要时进⾏⼼理咨询，以免影响治疗效果。
病情监测
若有呼吸困难、胸痛、血压下降、咯血、低氧血症等症状，或出现晕厥，伴有苍白或发绀等，应及时就医。
注意监测体温，观察患肢皮肤颜色、温度、水肿情况，若发生皮肤发绀、水肿严重等表现，应及时就医。
随诊复查
遵医嘱定期复查。
长期进行华法林抗凝治疗的患者，应当定期到医院监测凝血功能、国际标准化比值（INR）等凝血相关指标。
预防
戒烟戒酒，保持良好的生活作息与饮食习惯。
长时间卧床人群可采用穿弹力袜、按摩下肢或抬高患肢等措施，促进血液回流。
高危人群（手术、制动、血液高凝状态人群等）应尽量活动四肢，避免长期卧床，必要时在医生的指导下，使用抗凝药物进行预防。
避免久站、久坐，适量活动。
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