概述
指结核分枝杆菌侵入脊柱引起的结核病变
早期无明显症状，活动期出现低热盗汗，脊柱局部疼痛，脊柱畸形、活动受限
由牛型结核杆菌侵入人体，经血液传播到达脊柱
常规采用规律抗结核治疗，严重者需进行手术治疗
定义
脊柱结核是继发性疾病，是由牛型结核杆菌入侵机体，经血液传播侵及脊柱，致使椎体及附件区发生的感染病变。
分型
按病变部位分型
中心型：感染灶在椎体中心位置，儿童多见，表现以骨质破坏为主，椎体被压成楔形。
边缘型：成年人一般是此型，表现为骨质的溶解破坏，该型常常侵犯椎间盘，造成椎间隙狭窄。
骨膜下型：椎旁脓液沿着前纵韧带流动，使得相邻椎体前方被脓肿侵蚀。
附件型：感染灶局限于附件区骨质上，严重者会有不同程度的脊髓受压等症状。
按椎体破坏程度及脊柱序列的改变程度来分型
I型：病变局限于椎体。合并1个椎间盘退变，无椎体塌陷，无神经损害，无后凸畸形。在此基础上，根据有无脓肿形成，可细分为A、B两种亚型。
Ⅱ型：患病椎体骨质塌陷，并且有1～2个椎间盘破坏、脓肿形成、后凸畸形。脊柱稳定，脊柱矢状面后凸〈20°[1]。
Ⅲ型：椎体破坏后变扁，伴有1～2个椎间盘破坏。形成椎旁脓肿。造成严重后凸畸形，脊柱稳定性减低、矢状面后凸≥20°[1]。
病理学分型
病理学检查是脊柱结核诊断重要方法， 根据脊柱结核病理学表现的不同进行以下分型：
干酪状坏死型
该型临床较为常见，病灶表现为干酪状坏死，会有死骨出现，病变常累及骨周围组织。
同时在坏死液化之后，在椎旁出现结核性脓肿，脓肿破溃后可形成结核性窦道。
增生型
该型临床发生率低，主要特点为结核性肉芽组织出现，无显著性干酪样坏死或死骨。
影像学分型
依据CT分型
根据CT检查的不同表现分型如下：
碎裂型：表现为骨质破坏区椎体正常结构消失，有大小不等的碎骨片，碎骨片一般超出正常椎体范围，可侵入椎旁软组织内。此类最常见，约占总数47%[2]。
溶骨型：表现为骨质破坏区呈低密度，病变边缘模糊，伴有椎旁椎旁软组织肿块。
骨膜下型：表现为椎体前缘不规则骨质破坏，病变多沿骨膜下和前纵韧带下纵向邻近椎体蔓延。
局灶硬化型：表现为椎体内单发或多发的低密度骨质破坏区，出现周围环绕硬化带或病变椎体不规则硬化。
根据核磁共振（MRI）分型
核磁共振对软组织（如：肌肉、神经、血管等）显示得更加清晰明了，临床应用广泛，依具体情况分型如下：
信号改变型（Ⅰ型）：病变局限在椎体、椎间盘或者附件，有椎间盘退变，周围软组织肿胀或者较小脓肿的形成，但椎体没有明显骨质破坏塌陷，神经功能正常。
脓肿形成型（Ⅱ型）：该型又细分为A、B两型。
ⅡA型：病变不完全局限于椎体内并形成有明显的脓肿，但未出现椎体破坏、塌陷和椎体不稳，神经功能正常。
ⅡB型：椎体轻度破坏，未出现椎体塌陷和脊柱失稳、脊髓压迫、后凸畸形以及椎管占位，椎旁有巨大脓肿。
椎体破坏型（Ⅲ型）：椎体破坏严重，椎体指数小于30°，T1WI呈低信号，T2WI呈高低混杂信号[2]。
椎管占位型（Ⅳ型）：椎体压缩性骨折，碎骨块进入椎管，导致占位，或者脓肿坏死物压迫椎管，致压物超出上下正常椎体后缘连线5mm。
后凸畸形型（V型）：矢状面后凸角度＞30°，常伴有椎管占位。
发病情况
本病好发于儿童和青少年，30岁以下的患者占80%以上，男性稍多于女性[1]。
脊柱结核是临床上最为多见的骨与关节结核，约占一半。脊柱结核中99%为椎体结核，1%为附件结核。
脊柱结核中最常见的发病部位是腰椎，胸椎紧随其后，其余依次为胸腰段、腰骶段以及颈椎，骶尾骨最少见。
病因
致病原因
脊柱结核是结核分枝杆菌通过血液循环到达人体脊椎引起的感染。
会出现椎体或附件区化脓性、破坏性的结核病变。
严重者常常导致脊柱后凸畸形，甚至截瘫。
高危因素
具有以下高危因素者，为脊柱结核的高危人群：
自身免疫力下降。
有原发结核病。
皮肤黏膜屏障破损。
发病机制
病人自身免疫力下降：此病易在患者大病初愈或者上呼吸道感染之后出现，此时病人全身的抵抗力下降，结核杆菌乘虚而入，大肆繁殖，造成一系列结核病的临床表现。
有原发结核病者：由于结核病是一种慢性消耗性疾病，该类患者一般免疫力低下，导致结核容易入血传播。如果传播到脊柱则会形成脊柱结核。
外伤导致脊柱自然屏障破坏：病人往往有外伤病史，脊柱对抗感染的能力下降。如果结核杆菌侵入脊柱，则会成为其快速繁殖的温床，发生病变。
症状
主要症状
全身症状
在结核活动期出现，病人常常有乏力、食欲不振，白天尤其是下午出现低热、盗汗和体形消瘦等表现。
局部症状
疼痛
脊柱痛是该病最主要的表现，活动后疼痛加剧。胸椎最常见，腰椎其次，颈、尾椎罕见。
小孩子表现为“夜啼”。
成人由于骨质破坏疼痛剧烈。
活动受限
因骨质破坏疼痛剧烈，患者往往下意识采取减低疼痛的保护性体位。
颈椎结核患者常会保持头稍向前倾呈低头状，脖子龟缩，尽量避免活动。
腰椎结核病人常常不能弯腰和背伸，患者无法两腿下蹲或者弯腰捡地上的东西。
畸形
因椎体骨质破坏，脊柱负重线受损，造成后凸、侧凸畸形。此外长期疼痛使病人被动地处于保护体位，表现为驼背等畸形。
椎旁脓肿
由于椎旁脓肿比较特殊，没有脓肿常见的皮肤发红、发热症状，故也称为“寒性脓肿”或者“冷脓肿”。
在腹股沟和臀部可见流注性脓肿。
脓肿具有流动性，如果穿透皮肤，可在皮肤表面见到流脓的窦道（孔道）。
脊髓损害症状
运动功能异常：在神经症状中最先发生，早期出现肌力下降，病情进一步发展出现肢体不能活动，肌肉僵硬，晚期肌肉松弛无力。
感觉功能障碍：一般表现为感觉敏感、感觉迟钝、感觉麻木、感觉丧失。
其他神经功能损害症状：患者可有大小便失禁或者潴留，阴茎异常勃起或者无法勃起等。
并发症
混合感染
脓液一开始都汇聚在感染灶附近，病情发展后，脓液越来越多，压力增大就会沿解剖间隙或孔道流到其他部位，形成流注脓肿。
如果最后穿透体与外界相通，或者穿入肠腔这些有大量细菌的地方，细菌就会入侵，形成多种细菌的混合感染。
偏瘫、截瘫
结核病导致骨质破坏，碎骨块向后进入椎管，压迫脊髓神经，导致不同程度神经传导功能障碍，出现不同程度的瘫痪症状，如偏瘫、截瘫。
就医
就医科室
骨科
常规体检发现椎体骨质破坏、椎间隙变窄或者患者出现背部疼痛、食欲不振、午后低热、盗汗等症状时，及时就医。
感染科
若已确诊是脊柱结核合并有活动期的肺结核时，应及时就诊感染科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
如果就诊感染科，就诊前正确佩戴口罩，注意防护。
就医前尽量穿易于穿脱的衣物，除去所有金属物品避免影响后续检查。
以前脊柱受过伤的或者有骨质疏松的病人就医，尽量平躺就诊，避免意外骨折。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现胸腰部的疼痛，活动后疼痛会加重吗？
其他部位是否有疼痛？具体部位在哪里？
最近有没有感觉困乏、食欲下降、疲倦？有没有出现体重的减轻？
平时特别是下午有没有发烧？出汗比平时多？
是否出现皮肤破烂？具体在哪个部位？四肢感觉跟肌力有没有异常？
病史清单
以前脊柱有没有受过伤，有无骨折，有无治疗，治疗效果如何？
以前有没有结核病史（肺结核、消化道结核等）？是否做过检查及治疗，疗效怎么样？
是否接触过结核病患者？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：脊柱X线、CT、磁共振成像（MRI）检查。
实验室检查：血常规、生化、血培养等。
用药清单
近3个月的用药情况，如药或包装，可携带就医
止痛药物，如：布洛芬、阿司匹林、去痛片、塞来昔布等。
抗结核药物：如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。
诊断
诊断依据
病史
一般有肺结核病病史，或者接触过结核病患者。
临床表现
食欲不振，午后低热、盗汗、乏力。
颈胸腰部疼痛。
可能出现脊柱后凸畸形，背部皮肤溃破流脓等表现。
可出现四肢感觉异常，肌力减退。也可伴有偏瘫或截瘫等神经症状。
实验室检查
血生化检查
红细胞沉降率
血沉增高，静止期正常。
用以监测疾病是否处于炎症活动期，有无复发的重要指标。
C反应蛋白
结核感染早期，可出现C反应蛋白增高。
细菌培养
血培养找到结核杆菌说明存在结核感染。
其他：脓液、痰液培养对明确病因和后续治疗有临床指导意义。
结核菌素试验
目的：了解是否有结核分枝杆菌感染。
意义：对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义，提示患过或正患结核疾病。
影像学检查
X线检查
意义：是本病的首选检查，可作病情评估。
影像学特点：表现为脊柱畸形，椎体骨质破坏，有无死骨、空洞形成，椎间隙变窄或消失，椎旁软组织影。胸片对显示肺结核有帮助，也可显示椎旁脓肿。
注意事项：特殊人群，如婴幼儿、孕妇，应谨慎行X线检查。
CT检查
目的：对病变细微特征进行评价。
意义：CT能早期发现并确定病变范围，显示骨质破坏的严重程度，为临床手术治疗提供影像参考资料。
更易发现死骨及病理骨折碎片；更加准确的显示脓肿和骨碎片的位置、大小，和突入椎管造成的占位情况。
核磁共振（MRI）检查
核磁共振对脊柱结核的早期诊断具有较高价值，也是显示脊柱结核病灶和累及范围最敏感的方法。可清晰显示早期的椎体炎症程度及椎旁组织变化，
椎间盘受累及椎间隙变窄为脊柱结核的重要特点。
其他影像学检查
超声是寒性脓肿最简便的检查方法。可在超声引导下穿刺置管引流脓液。
核素骨扫描敏感性较高，但特异性较低，在怀疑脊柱肿瘤且鉴别困难时使用。
ECT及PET-CT可见异常摄取，同时PET-CT可评估病灶随治疗的变化，评估疗效。
病理检查
非典型病变通常依靠临床和影像学诊断难以确定，需要依靠病理活检。可采用X线或CT引导下穿刺，或手术探查活检。
细胞学检查显示特征性上皮样细胞肉芽肿、颗粒性坏死、淋巴细胞和朗格汉斯巨细胞，诊断成功率高。
鉴别诊断
如有脊柱疼痛，需要与以下疾病鉴别。
脊柱非特异性感染
该病通常起病急，症状重，高热、疼痛剧烈是常见主要症状。
X线表现为骨质硬化变白，相邻椎体骨桥形成。严重的两个椎体间隙会消失，但是很少发生骨质破坏和畸形。
脊柱肿瘤
病变多在一个椎体，椎间隙正常，椎弓根骨质破坏最常见。
老年患者的脊柱肿瘤多为转移瘤，可在其他部位找到原发肿瘤病变。
强直性脊柱炎
主要是脊柱僵直，不能活动，实验室检测会有血沉增快，疾病常常会侵犯好几个椎体，同时出现骶髂关节增生硬化，间隙变窄消失。
X线片表现为“竹节样”改变，椎体骨质一般完好，椎旁也无软组织影。
治疗
治疗目的：清除病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性、矫正脊柱畸形。
治疗原则：首选抗结核治疗；若出现并发症，需要联合手术治疗。
一般治疗
包括全身支持治疗如：规律睡眠、饮食、戒烟戒酒等。
必要时也可以局部限制活动，避免过度活动引起二次创伤加重症状，减少并发症。
药物治疗
主要抗结核药物，可快速灭杀结核杆菌，限制其传播性，减少对骨质的破坏，减轻疼痛。
抗结核治疗
原则：早期、联合、适量、全程、规律。
治疗方法：分为强化期和巩固期。
每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。②巩固期，异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR。
间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3。
常用抗结核药物
一线用药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素。
二线抗结核药物：对氨基酸水杨酸钠、卷曲霉素、卡那霉素、丙硫异烟胺、左氧氟沙星和利福喷丁等。
具体药物起效机制及其副作用如下：
异烟肼
异烟肼是单一抗结核药物中杀菌力最强的药物之一，其对巨噬细胞的内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。
可引发周围神经炎，出现四肢末梢的麻木、瘙痒等，需要在医生的指导下家用维生素B（吡哆醇）。
利福平
其对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用，起效快，药物持续时间长。
有较强的肝肾毒性，肝肾功能异常患者慎用。
吡嗪酰胺
吡嗪酰胺具有独特的杀菌作用，是联合用药不可或缺的。
常见的不良反应：高尿酸血症、关节痛、食欲不振、恶心等。
乙胺丁醇
乙胺丁醇为抑菌性抗结核药，对生长繁殖期的细菌具有较强活性。
注意事项：痛风、视神经炎、糖尿病眼底病变、肝肾功能减退者慎用。
链霉素
本药对结核分枝杆菌有强大抗菌作用。
常见不良反应：尿量减少、食欲减退、口渴等，少数出现眩晕、听力减退等表现。
手术治疗
适应证
有明确的结核病变部位和寒性脓肿。
病灶内有较大的死骨或空洞，造成脊柱不稳。
脓肿流动到其他部位，窦道形成并经久不愈者。
出现神经功能损害，存在脊髓、马尾神经受压征象。
病变节段发生严重的脊柱后凸畸形，如角度＞30°的后凸畸形[3]。
对抗结核药物产生耐药性，或者结核病复发。
禁忌证
患有严重凝血功能障碍及血液病。
存在其他不能耐受麻醉及手术的情况。
老年患者不能耐受手术者。
处于活动期结核病人需要抗结核治疗，2周后再行手术[4]。
手术方式
前路手术
前路术式可充分显露前中柱及硬膜囊，有助于彻底清理病灶，降低复发率及神经脊髓损伤发生率。
在此基础上可同时完成内固定与植骨，矫正畸形及稳定脊柱[4]，重构脊柱解剖结构。
前路术式适用于大多数脊柱结核，具有手术时间短、出血量少、功能恢复好等优点。
脊柱前方多为重要器官，血管神经也多，手术风险大，手术视野也不好，易发生手术固定不牢，导致脊柱不稳。病灶清理不彻底术后容易复发。
后路手术
后路术式可通过钉棒系统对脊柱进行三维矫形和长期稳定固定，可以有效稳固脊柱。
后路手术可以充分解除对神经脊髓的压迫症状，极大地降低了偏瘫、截瘫等并发症。
该手术创伤小，可避免前路手术损伤脏器及大血管的风险。
后路颈椎弓根治疗胸腰椎结核安全有效，可以良好矫正脊柱后凸畸形。
前后联合入路
可以充分清理病灶，良好矫正畸形。
前后联合入路手术较其他术式复杂、手术创伤大、术中时间长，手术前需要由医生认真评估患者手术耐受性。
微创手术
微创手术包括内镜下微创治疗、经皮穿刺局部冲洗化疗、小切口病灶清除术以及经皮椎弓根钉内固定术等。
微创手术治疗的主要优点是手术切口小、愈合快。此外微创手术可以有效预防血肿形成、阻止局部感染扩散。
微创手术治疗椎体破坏严重、脊柱稳定性差的患者效果欠佳。
术前注意事项
术前12小时禁食水。
术后注意事项
做好创面及切口引流管护理，避免感染。
术后早期应当保持平躺体位，避免再次损伤。
预后
治愈情况
对于没有发生严重并发症的患者，脊柱结核积极治疗预后良好，基本可治愈。
该病为继发性疾病，在治疗的同时，还需要积极治疗原发病灶，才能够彻底治愈，降低复发率，减少并发症。
危害性
影响日常运动
脊柱结核患者容易发生脊柱畸形，疼痛难忍，不能正常行走，在日常生活中带来诸多不便。
心理因素
长期的疼痛，表现为身体蜷缩，行走姿态异常、驼背等，容易引来周围异样目光，会造成心理压力，导致焦虑、自卑感、烦躁易怒等不良情绪。
瘫痪
该病严重时导致病理性骨折，可能导致脊髓神经损伤，造成不同程度的肢体瘫痪。
日常
日常管理
饮食管理
均衡营养，以高蛋白、高热量、高纤维素饮食为主（如鸡蛋、鱼禽肉、新鲜蔬果等），补充能量，增加身体免疫功能。
避免过度劳累，熬夜或者情绪激动，规律睡眠，三餐避免辛辣刺激、过冷过热、难消化及易胀气的食物。
卫生管理
注意手术区域的清洁，保持皮肤干燥、清洁，勤换辅料。
运动管理
手术治疗后何时开始活动可以询问医生，术后早期应避免剧烈运动、重体力劳动。
在恢复期，保持规律、适度、科学的体育锻炼，强度以循序渐进、梯次增加为原则。
心理支持
接受康复教育，了解脊柱结核相关知识，纠正对疾病的错误认知，重视疾病并发症，提高患者治愈的自信。
本病病程较长，可能伴有脊柱畸形或者压迫神经导致瘫痪，患者有情绪不稳定、心理压抑等情况，家属及朋友需要给予心理支持。
病情监测
观察伤口愈合情况，如果有流脓、红肿、发热，或活动时疼痛加重等不适，可及时就诊。
随诊复查
结核病治疗全程为6～8个月，耐药肺结核治疗全程为18～24个月，需遵医嘱定期复诊。
术后佩戴支持护具3个月到半年，常规每三个月来医院复查随诊，医生根据病人具体情况调整治疗[4]。
预防
平时注意个人卫生及环境通风，出门戴口罩，避免长期处于封闭环境工作生活，勤通风，积极锻炼增强感染抵抗力。
正确面对有结核病史人群
避免接触活动区肺结核患者，到人群密集的地方应佩戴口罩。
疫苗接种
儿童需及时接种疫苗，接种后仍需避免接触结核病人。
卡介苗可有效降低儿童患结核病的概率和严重程度[4]。
积极治疗原发结核病
结核患者接触者可到结核病定诊单位进行检查。
如出现其他部位的结核分支杆菌感染，务必全疗程规律治疗，以防播散至脊柱造成脊柱结核。
积极控制、治疗身体其他部位的结核感染，结核病患者一定要遵医嘱全程规则地服药治疗。
对于结核患者居住的房间，可经常用紫外线灯进行空气消毒，定时开窗通风、保持室内空气新鲜。
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