概述
挤压伤是直接挤压造成的伤害
肌肉长时间受挤压
皮肤擦伤，局部肿胀，被压肢体疼痛、感觉异常等
补液、碱化尿液、消肿、切开减压、纠正高钾血症等
定义
挤压伤：广义的挤压伤是指机体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏和功能障碍。
但临床所提的挤压伤特指人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受压榨或挤压后所造成的损伤，通常受压肌肉组织大量变性、坏死，组织间隙渗出、水肿[1]。
当四肢或躯干肌肉丰富的部位被外部重物长时间挤压，或长期固定体位的自压，解除压迫后出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高钾血症为特点的急性肾衰竭，称为挤压综合征[2]。
发病情况
在日常挤压伤是一种相对少见的创伤，但在地震、战争或出现踩踏事件时，在很短事件内会造成大批量的挤压伤的伤员，有数据表明地震中2%~20%的伤员可以发展成为挤压综合征，而高层建筑坍塌造成的损伤中，挤压综合征的发病率会更高[2]。
病因
致病原因
常见的挤压伤来自于灾害受害者，例如地震、采矿或工业事故、战争或任何其他导致建筑物倒塌和碎片掉落的情况；也可发生在人员拥挤、踩踏等造成的伤害。
严重的外力创伤
多发生于地震等自然灾害、战争、交通事故等。如手足被砖石、门窗、机器或车辆等暴力挤压受伤；爆炸冲击对身体的伤害；塌方压埋身体造成受伤；拥挤、踩踏造成的伤害等。
长期卧床
长期卧床、昏迷，肢体固定，又会加重肌肉组织的缺血、损伤，发生坏死。
医源性损伤
如使用止血带时间过长、加压止血的压力过大、夹板或石膏固定过紧、抗休克裤使用不当等。
发病机制
缺血—渗出—水肿—血流阻断加重缺血
当肢体受到创伤后，由于细胞破坏等原因释放大量血管活性物质，引起毛细血管扩张、通透性增加，使大量血浆成分外渗，导致组织水肿。
组织水肿使筋膜间隙内压力升高，致使小静脉回流障碍、小动脉血流阻断。
血流阻断又加重组织缺血，引起更多的渗出[3]。
肢体缺血2～4小时，即可以发生肢体功能障碍。缺血4～8小时，可引起肌肉细胞变性、坏死，出现肌红蛋白尿。缺血12小时以上，将造成神经、肌肉的不可逆性损害。
再灌注损伤
组织缺血、缺氧再灌注后，重新获得氧供应的组织产生大量的超氧化物阴离子和羟自由基。
自由基使细胞发生脂质过氧化反应，使细胞膜通透性增加，细胞结构的破坏。
症状
主要症状
创伤后的一般表现
受压部位有压痕或皮肤擦伤；肢体肿胀，皮肤张力高、发亮，可以出现红斑、皮下瘀血和水疱。局部质硬，压痛明显。
特异性表现
病变肢体远端皮肤发白，皮温降低，血管搏动减弱或消失，被动牵拉时肢体剧烈疼痛，神经分布区域感觉减退或消失，关节活动受限。
当以上症状发生而未被及时处理超过12小时，可能出现典型的5P表现，即由疼痛转变成无痛（painlessness）、苍白（pallor）、感觉异常（parestheia）、麻痹（paralysis）和脉搏消失（pulselessness），这时往往已失去最佳治疗时机，导致肢体残废甚至截肢[3]。
挤压综合征
当出现少尿、酱油色尿、神志不清、四肢湿冷、面色苍白等表现时，则可能已经发展至挤压综合征。
并发症
急性肾损伤：急性少尿、代谢性酸中毒、电解质紊乱，表现为少尿 、无尿、下肢水肿、恶性、呕吐等[4-5]。
弥漫性血管内凝血：严重的凝血功能异常，凝血功能异常主要包括循环血栓形成和出血，表现为全身广泛的出血，表现为创面难以止血的广泛渗血。
肝脾破裂：以进展性休克为表现，常因影像学、超声检查而发现。一般是由于挤压伤受伤时，上腹部受到了外伤，导致这两个脏器受伤，会导致腹腔内大量出血，一般表现为剧烈的腹痛，血压下降，同时会出现腹部膨隆的表现。
就医
就医科室
急诊科
发生突发事件，建议及时就医。应该及时拨打120，请求专业的急救人员的帮助。
如果患者在受伤现场出现严重的活动性出血应该在急救人员的指导下进行初步的止血工作如压迫止血后就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
注意现场环境的安全。
患肢制动、脊柱头颈呈直线平放，避免随意搬动患者。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
受伤的经过和过程？主要的不适，疼痛的部位？
是否出现休克，如心悸、四肢厥冷、口渴、黑朦、意识淡漠等？
是否出现少尿？
是否出现酱油色尿？
是否出现呕血、咯血？
这些症状多久了？
病史清单
受伤史。
长期卧床史。
加压肢体固定等治疗史。
食用小龙虾史，剧烈运动史等。
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
肾功能、电解质、凝血、血常规、尿常规、超声等
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米、托拉塞米、布美他尼
抗酸剂：碳酸氢钠
他汀类降血脂药物：瑞舒伐他汀等
诊断
诊断标准
对于可能发生挤压伤的患者必须密切观察，尽早发现、及时处理，否则可能导致严重后果。
病史
长时间受重物挤压的受伤史。
长期卧床史。
加压肢体固定等治疗史。
临床表现
疼痛：创伤后疼痛持续加重，被动牵拉患肢可出现剧痛。
皮肤苍白或发绀：早期微红，继而苍白或发绀。
感觉异常：患肢有蚁行感，时间长可麻木，痛觉消失。
肌肉麻痹：患肢因肌肉肿胀和神经功能障碍而无力，重者肌肉瘫痪。
脉搏消失：开始脉搏减弱，逐渐消失。
筋膜间室内压测定
测定筋膜间室内压（intra-compartment pressure，ICP）是确诊的重要指标。当ICP持续大于4.0 kPa（30 mmHg）时可以确诊。
超声检查
超声检查对于判断血流具有参考意义，如果发现患肢组织间水肿、肌肉肿胀、甚至坏死以及血流消失，对于确诊有帮助；但是，即使患肢末端血流存在，也不能排除存在挤压伤。
实验室检查
出现挤压综合征时可挤压伤后出现肌红蛋白尿、高钾血症、急性肾功能衰竭等。
尿液检查：肌红蛋白尿是挤压综合征的特征性表现，也是导致肾功能衰竭的原因。尿常规检查除可见蛋白外，还可见到红细胞、白细胞以及肌红蛋白管型。
血清电解质检查：实验室检查提示血K+升高，在少尿期血K+可每日上升2 mmol/L；此外，还可检测血钙、磷等。
血清酶学检查：肌红蛋白、肌酸激酶（CK）是重要参考指标。谷草转氨酶（GOT）和肌酸磷酸酶（CKP）明显升高，其中CKP在伤后数小时即可升高，可作为判断肌肉坏死程度的指标。
血气分析：有代谢性酸中毒的表现。
鉴别诊断
挤压伤患者通常有明确的挤压伤受伤病史，当患者仅有肌红蛋白尿和酸中毒、肾功能衰竭时，需要与其他原因导致的横纹肌溶解进行鉴别，如大量食用小龙虾，或剧烈运动导致的横纹肌损伤。
治疗
预防及早期处理
一般处理
尽快解除对肢体的压迫，固定受伤的肢体。患肢制动，酌情采用冷敷以降低组织代谢。
密切观察病情，是否疼痛加重、受伤肢体皮肤的颜色、温度和肿胀情况。
注意绝不能抬高伤肢，更不能对伤患处进行按摩、热敷和活动，这样会加快毒物吸收，损伤肾功能。
预防感染
如果受伤后创面大，且受伤环境复杂，极易出现复杂的感染，应该及早经验性足量使用广谱抗生素。在有病原学依据和药敏结果后，可以根据相关的药敏结果选用敏感的窄谱抗生素。
应该尽量避免使用肾损伤较大的药物，同时尽早使用破伤风抗毒素以预防破伤风[6~8]。
补液、碱化尿液、营养支持
补液：挤压伤患者常伴有容量不足及横纹肌损伤，积极补液是纠正低血容量及预防急性肾功能不全的主要手段。经过积极补液后仍然没有尿量时，需减慢补液速度，避免容量负荷过重诱发心衰。
碱化尿液：横纹肌损伤、坏死会产生大量的酸性产物，容易聚集堵塞肾小管诱发急性肾衰。口服或静脉点滴碳酸氢钠可以碱化尿液，减轻酸性物质堆积。
营养支持：创伤后患者应该及时进行营养支持，保证热卡的摄入，有效的营养支持可以促进伤情的康复。
受伤早期可以使用全胃肠外营养，随后应该尽早过度到胃肠内营养，应该根据血钾水平，及时调整营养支持的营养液的含钾量，避免出现高钾血症。
同时应该给予足量的维生素B族。
预防应激性溃疡、治疗消化道出血
受伤后应该常规使用胃黏膜保护剂如奥美拉唑、泮托拉唑等，以及胃黏膜保护剂如枸橼酸铋等，预防应激性溃疡。
筋膜腔切开减压术
发生挤压伤后出现肢体进行性肿胀，皮肤张力高，神经肌肉功能障碍、出现肌红蛋白尿、肢体远端循环障碍时，需要进行筋膜腔切开减压术[9]。
截肢术
当肢体血运没有恢复的希望或感染难以控制时，应该尽早进行截肢手术。
挤压综合征的治疗
当发生挤压综合征时，应该及时对高钾血症、肌红蛋白尿和急性肾功能衰竭进行处置，包括降钾、碱化尿液和肾脏替代治疗等[10-11]。
心理健康管理
在受伤后患者通常会出现严重的疼痛，同时由于创伤巨大，患者会存在较大的心理创伤，心理援助应该及时介入，帮助患者及时走出挤压伤的创伤，促进心理康复[12]。
功能康复
在保护生命的前提下，康复治疗应该尽早介入，通过主被动训练、物理治疗和辅助功能训练，帮助组织器官修复和愈合，最大限度地保全组织和器官的完整，促进生理功能和运动功能的恢复[13]。
预后
治愈情况
一般挤压伤预后较好，肾功能得到及时恢复的挤压综合征预后尚可，严重者预后差。
预后因素
预后与受挤压的肢体数量、挤压时间、就医时间等有关。
危害性
可能遗留患肢功能障碍、慢性肾功能不全和心理创伤。
日常
日常管理
饮食管理
清淡饮食。
忌辛辣刺激性食物。
少食多餐，合理调整食谱。
肾功能不全者应该控制水分和含钾食物的摄入。
规律生活
病情稳定后可在医师指导下适当运动。
避免劳累，注意休息。
戒烟酒。
保持心理健康
了解疾病的相关知识，消除恐惧心理，维持良好的身心状态。
家属应疏导、抚慰患者。
病情监测
注意观察局部疼痛情况和血运情况，观察皮肤的色泽和肢体肿胀程度。
观察病情变化，注意监测尿量及尿色。
遵医嘱定期到医院进行复查，做电解质、肾功能等检查。
预防
学习小结自然/人为灾害的管理和救援知识。
注意生产和生活安全，避免危险驾驶。
长期卧床者，应定期翻身，避免局部长期受压。
到正规医院遵医嘱治疗，避免因长期加压固定治疗造成的积压伤。
参考文献
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