急性动脉栓塞_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年2月17日 12点热度 0人点赞 0条评论

概述

指动脉腔被进入血管内的栓子堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血症状
5P症状，即疼痛、感觉异常、麻痹、无脉和苍白
主要因心源性、血管源性、医源性及其他来源栓子堵塞动脉管腔引起
根据病情采取非手术治疗和手术治疗

定义
急性动脉栓塞是指来自心脏、近端动脉壁，或者其他来源的栓子，随动脉血流冲入并栓塞远端动脉，导致相应脏器或肢体血液循环障碍的一种急性病变。
栓子一般停留在动脉分叉或者分支开口。
急性动脉栓塞的特点是起病急，症状明显，进展迅速，后果严重，需积极处理。

发病情况
急性动脉栓塞可发生于任何年龄, 高发于50～70岁。
下肢动脉栓塞的发病率比上肢高，股总动脉最易受累，其次是骼总动脉、腹主动脉、腘动脉分叉等。
上肢以肱动脉最易受累，其次是腋动脉、锁骨下动脉。

病因
致病原因
急性动脉栓塞主要是由于心源性、血管源性、医源性及其他来源栓子堵塞动脉管腔引起。
心源性栓子
占急性动脉栓塞栓子的70%。
心房纤颤的附壁血栓脱落是导致急性动脉栓塞的最常见原因。
心肌梗死和室壁瘤可诱发心脏附壁血栓，脱落后可引起急性动脉栓塞。
亚急性心内膜炎、心房黏液瘤也可形成菌栓、瘤栓、附壁血栓，脱落后引起急性动脉栓塞。
血管源性栓子
动脉瘤、动脉硬化、动脉壁炎症或创伤，都可能造成附壁血栓及动脉硬化斑块脱落，导致急性动脉栓塞。
医源性栓子
手术，如心脏瓣膜置换术、主动脉瘤切除人工血管移植术等术中、术后易引起急性动脉栓塞。
血管腔内治疗和介入治疗术中导管、导丝、栓塞材料和支架等脱落易导致医源性急性动脉栓塞。
动脉穿刺引起动脉炎症、创伤，形成附壁血栓，脱落可引起动脉血栓。
其他
脂肪栓子：骨折、腹壁脂肪抽吸术可引起脂肪栓塞。
空气栓子：血管腔内操作可引发空气栓塞。
肿瘤栓子：恶性肿瘤尤其是肺癌容易导致癌栓栓塞。
羊水栓子：分娩可引起羊水栓塞。
异物、细菌或真菌菌栓等也可成为栓塞动脉的栓子，但较少见。

高危因素
具有下列任何危险因素者，为急性动脉栓塞的高危人群。
患有高血压、糖尿病、风湿免疫病等基础疾病。
患有房颤、心肌梗死等心脏疾病。
患有动脉瘤、血管炎等血管疾病。
有肿瘤尤其是肺癌病史。
接受过心脏瓣膜置换术、人工血管移植术等手术。
接受过血管腔内治疗及介入治疗。
骨折。
分娩期间。

发病机制
脱落栓子可随血流进入远侧动脉，一般停留在动脉分叉处或卡在口径相当的血管内。
早期引发动脉痉挛，血管内皮细胞变性，动脉腔内继发血栓形成。
严重缺血6～12小时后，组织可以发生坏死，肌肉和神经功能丧失。

症状
主要症状
出现“5P”症状。
疼痛
往往是最早出现的症状，起于栓塞平面，逐渐延伸到远侧。
表现为持续、剧烈疼痛，活动时疼痛加重。
病肢常处于轻度屈曲的状态。
皮肤苍白、厥冷
由于动脉供血障碍，皮下静脉丛血液排空，因而皮肤呈蜡样苍白。
如果皮下静脉丛的某些部位积聚少量血液，则有散在紫斑。
栓塞远侧肢体的皮肤温度降低并有冰冷感觉。
动脉搏动减弱或消失
由于栓塞及动脉痉挛，导致栓塞平面远侧的动脉搏动明显减弱，以至消失。
而栓塞的近侧，因血流受阻，动脉搏动反而更为强烈。
感觉和运动障碍
由于周围神经缺血，引起栓塞平面远侧肢体皮肤感觉异常、麻木甚至丧失，呈袜套型。
患肢肌力减退、麻痹，出现运动障碍、不同程度的足或腕下垂。

其他症状
各脏器供血动脉发生栓塞后可出现相应的症状。
肾动脉主干或大分支栓塞常诱发肾梗死，引起患侧剧烈腰痛、血尿，伴随恶心、呕吐等全身症状。
肺动脉栓塞会出现剧烈胸痛、呼吸困难、气促、烦躁不安、惊恐甚至濒死感。
脑动脉栓塞后可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等症状。

并发症
急性动脉栓塞可能会导致以下并发症：
心力衰竭
动脉栓塞后加重对心血管系统的影响，重者可并发心力衰竭。
最常见的是急性充血性心力衰竭。
突发严重呼吸困难，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。
肾功能衰竭
栓塞发生后，受累肢体可发生组织缺血坏死，引起严重的代谢障碍，导致急性肾功能衰竭。
表现为少尿、无尿等。

就医
就医科室
血管外科
当出现患肢疼痛、皮肤苍白、厥冷等表现时，建议就诊血管外科。
急诊科
当出现剧烈疼痛、动脉搏动消失、感觉丧失等紧急情况，建议⽴即去急诊科就诊或拨打120急救电话。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
皮肤出现的异常改变如皮肤呈苍白色、散在紫斑时，可拍照保存。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现疼痛，疼痛性质如何？
是否出现皮肤颜色苍白、紫斑以及皮温下降？
是否出现皮肤感觉异常、麻木甚至丧失？
是否有运动障碍？
上述症状持续多久了？
上述症状哪些情况下可加重或缓解？
病史清单
是否有房颤、心肌梗死等心脏疾病病史？
是否有动脉瘤、血管炎等血管疾病病史？
是否有肿瘤病史？
是否植入过心脏瓣膜，做过人工血管及血管介入治疗？
近期是否有骨折？
是否在分娩中？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：超声、动脉造影。
其他检查：心电图、皮肤测温试验等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗凝药物：肝素、华法林。
溶栓药物：尿激酶、链激酶。
抗血小板药物：低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫。

诊断
诊断依据
病史
有房颤等心血管疾病及动脉疾病病史。
有肿瘤病史。
既往植入过人工瓣膜。
既往做过人工血管及血管腔介入治疗。
近期有骨折病史。
产妇分娩期间。
临床表现
症状
发病急骤。
表现为疼痛、苍白、无脉、感觉异常和麻痹、足或腕下垂。
体征
皮肤呈苍白色，部分出现散在的青紫斑块。
皮肤厥冷：用手指自趾（指）端向近侧顺序检查，常可扪到骤然改变的变温带，其平面约比栓塞平面低一掌的宽度。
栓塞平面远侧的动脉搏动明显减弱、消失，栓塞近侧动脉搏动较强烈。
肾动脉栓塞会出现脊肋角叩痛、蛋白尿及血尿。
肺栓塞可出现肺部哮鸣音和（或）细湿啰音，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
影像学检查
彩色多普勒超声检查
超声可明确患肢有无缺血、急性缺血的原因是否为动脉栓塞、栓塞的部位等。
还用于手术前后的比较，评估治疗效果。远端动脉开放，提示血管重建效果好。
注意事项：检查前要穿宽松的衣物，利于暴露检查部位。
动脉造影、CTA
明确栓塞部位，了解动脉的病变情况、鉴别急性动脉血栓形成。
动脉造影显示动脉管腔相对正常，在栓塞处骤然中断，中断处不呈横截中断状，而在血栓周围稍有充盈，形似圆顶状。
濒危病人会增加危险性，不宜采用。
皮肤测温试验
精确测定皮温正常与降低交界处，推测栓塞发生部位。
如果皮肤温度锐降且向近端发展，提示有新的血栓形成并向近侧繁衍。
注意事项：检查前要保持安静，避免剧烈活动。
实验室检查
常用检查有：血常规、生化检查。
有助于判断急性动脉栓塞严重程度。
当CK、LDH明显升高，提示可能发生肌肉坏死。

鉴别诊断
急性动脉栓塞应与急性动脉血栓形成、急性深静脉血栓形成、主动脉夹层动脉瘤等疾病相鉴别：
急性动脉血栓形成
相似点：二者有相似的临床表现，如疼痛、皮肤苍白、脉搏消失等。
不同点
急性动脉血栓形成发病没有急性动脉栓塞急。患者既往大多有间歇性跛行，检查可见皮肤菲薄、肌肉萎缩、毛发稀疏。动脉造影提示动脉壁粗糙、钙化，动脉扭曲狭窄和节段性闭塞。
急性动脉栓塞大多合并有心房纤颤、心梗室壁瘤的病史。动脉造影提示动脉壁光滑完整。
急性深静脉血栓形成
相似点：二者均有患肢疼痛的症状。
不同点：急性深静脉血栓形成还会出现肿胀的症状，颜色暗红或淤紫，胫前有明显可凹水肿。急性动脉栓塞大多颜色苍白或紫绀、皮温冰冷、伴有运动障碍。
主动脉夹层动脉瘤
相似点：二者均有肢体缺血、脉搏消失等症状。
不同点
主动脉夹层动脉瘤：患者都有高血压，胸或肩胛后背痛向下放射，伴有虚脱的典型病史，累及瓣膜可听到主动脉瓣关闭不全的杂音，并发现左右颈动脉或上肢动脉搏动，无论在强度或性质上都有明显不同，胸部X线显示纵隔增宽。
急性动脉栓塞：患者不一定有高血压、虚脱病史，未听到主动脉瓣关闭不全的杂音。

治疗
治疗目的：解除肢体缺血，同时治疗心血管疾病，维持水、电解质平衡，防止多器官功能衰竭。
治疗原则
急性动脉栓塞的治疗关键是早期诊断和早期治疗。
具体方法需根据患者的病因、病情严重程度等综合评估，可选择非手术治疗、手术治疗等。
非手术治疗
适应证
动脉栓塞，如胫腓干远端或肱动脉远端的动脉栓塞。
全身情况不能耐受手术者。
肢体已出现明显的坏死征象，手术已不能挽救肢体。
栓塞时间较长，或有良好的侧支建立可以维持肢体的存活者。
一般治疗
绝对卧床休息，患肢体位应比心脏平面稍低，如患肢为下肢，可抬高床头15～20厘米，如患肢为上肢，则可采用半卧位。
室温应保持在27℃左右，患肢不可热敷或冷敷，以免组织代谢增高加重缺氧或血管收缩减少血供。
药物治疗
抗凝药物
常用的药物包括：肝素、华法林、利伐沙班等。
防止继发血栓蔓延，心房附壁血栓的再发生，抑制深静脉血栓形成。
用药注意事项：治疗期间必须严密观察病人的凝血功能，及时调整用药剂量或中止治疗，防止发生重要脏器出血性并发症。
溶栓药物
常见的药物包括：尿激酶、链激酶、重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）。
作用于纤溶酶原，能溶解新鲜血栓。
用药注意事项：溶栓剂仅能溶解新鲜血栓，病期不超过三天的患者效果最好，7日以上者效果较差。
抗血小板药物
常见的药物包括：低分子右旋糖酐、阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫。
低分子右旋糖酐能扩容、降低血液黏稠度、抑制血小板聚集和释放血小板第三因子，对纤维蛋白溶解系统有一定激活作用。
阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫也有防止血小板聚集作用。
用药期间需要定期行血小板计数、出凝血时间等检查。
解除血管痉挛药物
常用药物：妥拉唑林、罂粟碱等。
可直接注入栓塞近端的动脉腔内，也可肌内注射或静脉滴注。
用于扩张血管，缓解血管痉挛。

手术治疗
动脉切开取栓
凡诊断明确，尤其是大、中动脉栓塞，如果病人全身情况允许，应尽早施行切开动脉直接取栓。
Fogarty球囊导管取栓
优点：简化操作，缩短手术时间，创伤小，最为常用。
手术最好争取在发病后6～8小时内进行，症状超过24小时，截肢率要提高5倍。
介入治疗
包括：导管溶栓术、吸栓术、球囊扩张术和支架植入术。
优点：避免直接切开动脉。
缺点：对技术要求高，耗时较长，对患者的要求较高。
其他外科治疗
术后若病肢出现肿胀，肌组织僵硬、疼痛，并致已恢复血供的远端肢体再缺血时，应及时作肌筋膜间隔切开术。
肌组织已有广泛坏死者，需作截肢术。
术后注意事项
术后应严密观察肢体的血供情况。
如出现肌红蛋白尿（深褐色、红棕色）、少尿、无尿，可能发生肌病肾病代谢综合征，需要使用碳酸氢钠、利尿剂（呋塞米）、甘露醇等药物治疗。

预后
治愈情况
部分经积极治疗后可治愈，血流通畅，症状、体征消失。
部分经治疗后动脉血流好转或侧支循环建立，症状、体征减轻。
急性动脉栓塞的死亡率为5%～32%，截肢率4%～31%。

预后因素
急性动脉栓塞的死亡风险主要来自以下因素：
高龄。
伴发有动脉硬化性心、脑血管疾病和糖尿病等基础疾病：伴有动脉硬化心脏病者的死亡率可高达52%。
救治时间：肢体缺血时间在6～12小时，死亡率约19%，肢体存活率93%；缺血时间超过12小时，肢体存活率78%，死亡率高达31%。

危害性
急性动脉栓塞不及时治疗，可危及生命。
急性动脉栓塞有较高的致残率，不及时治疗可影响正常工作、生活。

日常
日常管理
饮食管理
饮食应清淡易消化，避免食用高胆固醇、高脂肪含量的食物。
可进食高蛋白质、高维生素的食物，均衡饮食。
多食水果蔬菜，保持大便通畅。
忌酒。
生活管理
戒烟。
穿宽松的衣裤和鞋袜。
避免久坐久站。
避免过度劳累、情绪激动等不良因素刺激。
根据患肢心功能情况决定活动或休息，逐渐增加行走的距离，避免剧烈活动。
按时服用抗凝血药物及治疗心脏疾病的药物，不可随意停药，更改剂量。
心理支持
患者可能会出现焦虑等情绪，需要做好心理疏导工作，增强患者战胜疾病的信心。
功能康复
治疗期间患肢应低于心脏水平约15°左右，下肢动脉栓塞患肢应抬高床头15°，而上肢动脉栓塞则应采取半卧位。
禁止冷敷及热敷患肢，以免加重缺血性变化。
术后避免屈髋、屈膝及膝下垫枕，平置患肢。
术后注意保暖。